2024+EACTS+指南：成人心脏手术围手术期用药

2024EACTS指南：成人心脏手术围手术期用药心脏手术用药的精准护航目录第一章第二章第三章指南概述术前用药管理术中用药管理目录第四章第五章第六章术后用药管理并发症预防用药特殊人群与总结指南概述1.背景与发展历程基于2020-2023年最新临床研究数据，纳入了23项RCT研究和12项荟萃分析结果，重点修订了抗凝药物和β受体阻滞剂的适用标准。循证医学证据更新由欧洲心胸外科协会（EACTS）联合心血管麻醉医师学会（EACTA）等6个学术组织，经过3轮德尔菲法投票形成最终推荐意见。多学科专家共识针对微创心脏手术、机器人辅助手术等新型术式，补充了围术期抗血小板药物的使用规范。手术技术适配性调整手术类型覆盖适用于冠状动脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉手术等成人择期/急诊心脏手术，不包含心脏移植及机械循环辅助装置植入。特殊人群界定明确高龄（>75岁）、射血分数保留型心衰（HFpEF）及慢性肾病（CKD3-4期）患者的剂量调整方案。禁忌证更新新增SGLT-2抑制剂在术前48小时停用的绝对禁忌证，修订胺碘酮负荷剂量在QT间期延长患者的相对禁忌标准。区域适应性提供不同医疗资源水平地区的替代方案（如无凝血功能监测条件时的肝素桥接策略）。01020304适用范围与目标人群第二季度第一季度第四季度第三季度术前优化策略术中保护措施术后管理革新并发症防治强制要求术前6周启动他汀+秋水仙碱的双通路抗炎方案，DAPT患者需根据出血/缺血风险评分决定停药时机。推荐所有体外循环手术使用右美托咪定作为基础镇静方案，明确甲基强的松龙在复杂主动脉手术中的神经保护剂量（10mg/kg）。建立基于床旁超声的容量反应性评估流程，将新型抗凝剂（如比伐卢定）在ECMO辅助患者中的证据等级提升至Ⅱa类。制定术后48小时内强化血糖控制目标（6-8mmol/L），新增非甾体抗炎药预防心包切开综合征的阶梯用药方案。核心原则与更新要点术前用药管理2.抗凝药物调整策略降低围手术期出血风险：根据患者个体化出血与血栓风险平衡，制定抗凝药物暂停或桥接方案，尤其关注华法林、新型口服抗凝药（NOACs）的术前停药时间窗。预防血栓栓塞事件：对机械瓣膜置换、房颤等高危患者，需采用低分子肝素桥接治疗，确保抗凝治疗的连续性，避免术中及术后早期血栓形成。标准化实验室监测：通过INR（国际标准化比值）、抗Xa因子活性等指标动态评估抗凝效果，指导术前48小时内的药物调整决策。无感染证据时，预防性抗生素使用不超过48小时，减少耐药菌产生。术后疗程控制在皮肤切开前60-120分钟静脉输注足量抗生素（如头孢唑林2g），确保术中组织有效药物浓度，必要时根据体重或肾功能调整剂量。时机与剂量优化对MRSA定植或过敏患者，替代方案（如万古霉素）需提前给药并监测血药浓度，避免肾毒性或疗效不足。特殊人群管理抗生素预防方案β受体阻滞剂：术前持续使用可降低术后房颤发生率（推荐美托洛尔、比索洛尔），但需警惕心动过缓或低血压，严重心衰患者需个体化评估。RAS抑制剂：ACEI/ARB类药物术前24小时暂停，以减少体外循环期间血管麻痹综合征风险，术后血流稳定后尽早重启。β受体阻滞剂与RAS抑制剂他汀类药物：术前持续使用（如阿托伐他汀40mg/天）可稳定斑块、减轻炎症反应，尤其对冠状动脉旁路移植术（CABG）患者具有多效性保护作用。抗血小板药物：阿司匹林在CABG术前无需停用，而P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）需根据出血风险权衡停药时间（通常5-7天），急诊手术可考虑血小板输注或拮抗剂逆转。他汀类药物与抗血小板治疗心血管药物优化术中用药管理3.丙泊酚与依托咪酯：推荐用于血流动力学稳定的患者，丙泊酚起效快、恢复迅速，依托咪酯适用于心血管功能较差的患者。阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼）：用于镇痛和抑制应激反应，需根据手术刺激强度和患者反应调整剂量。肌松药（如罗库溴铵、顺式阿曲库铵）：确保手术野暴露和机械通气效果，需监测神经肌肉阻滞程度以避免术后残余肌松作用。麻醉诱导与维持用药氨甲环酸（TXA）标准化使用：推荐术前静脉注射负荷剂量（10-30mg/kg），术中持续输注（1-2mg/kg/h）以减少围手术期出血风险。ε-氨基己酸（EACA）替代方案：适用于TXA禁忌患者，初始剂量100mg/kg，维持剂量10-15mg/kg/h，需监测肾功能。药物选择与出血风险评估：根据患者血栓/出血风险分层（如体外循环时间、肝功能状态）调整剂量，避免过度抗纤溶导致血栓事件。抗纤溶药物应用血流动力学支持药物正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农）：用于改善心肌收缩力，适用于低心排血量综合征或术后心功能不全患者，需监测心率及心律失常风险。血管收缩剂（如去甲肾上腺素、血管加压素）：用于纠正术中顽固性低血压，维持器官灌注压力，需根据血流动力学参数滴定剂量。血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）：用于降低心脏后负荷或控制高血压危象，尤其适用于合并肺动脉高压或冠状动脉痉挛患者。术后用药管理4.010203多模式镇痛方案：联合使用阿片类药物（如芬太尼）、非甾体抗炎药（NSAIDs）及区域神经阻滞技术，以减少单一药物副作用并优化疼痛控制。个体化镇静深度评估：通过RASS或SAS评分系统动态调整镇静药物（如右美托咪定、丙泊酚），避免过度镇静导致的呼吸抑制或谵妄风险。早期过渡至非阿片类药物：术后24-48小时内逐步减少阿片类用量，替换为对乙酰氨基酚或加巴喷丁类药物，降低成瘾性及胃肠道不良反应。镇痛与镇静策略桥接治疗与监测：对于需暂停抗凝药的高危患者（如机械瓣），术前采用肝素桥接，术后通过INR或抗Xa活性监测调整剂量，确保抗凝效果与安全性平衡。个体化抗凝策略：根据患者血栓风险、出血倾向及手术类型（如机械瓣置换、房颤消融等），选择华法林、直接口服抗凝药（DOACs）或低分子肝素。双联抗血小板治疗（DAPT）：冠状动脉搭桥术后需评估缺血与出血风险，通常推荐阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）使用12个月，高出血风险患者可缩短疗程。抗凝与抗血小板治疗感染控制用药根据手术类型和患者风险因素，选择广谱抗生素如头孢呋辛或万古霉素，术前30-60分钟给药，术后持续不超过48小时。预防性抗生素使用对高危患者（如长期ICU停留或既往MRSA感染）进行主动筛查，必要时使用替考拉宁或利奈唑胺等特殊抗生素。耐药菌监测与应对对于二次开胸、体外循环时间＞6小时或糖尿病患者，考虑氟康唑预防性抗真菌治疗，疗程7-10天。真菌感染预防并发症预防用药5.镁剂补充策略术中及术后监测血镁水平，维持>2.0mg/dL，尤其适用于体外循环后低镁血症相关心律失常的预防。β受体阻滞剂的应用术前评估患者适应症，术后早期恢复使用以降低房颤发生率，维持目标心率60-80次/分。个体化抗凝管理根据CHA₂DS₂-VASc评分调整抗凝方案，结合术后出血风险，平衡血栓与出血事件的发生概率。心律失常预防措施抗凝药物选择与时机根据患者血栓风险分层，合理选用肝素、低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs），术前需评估停药窗口期（如DOACs术前24-48小时停用）。机械预防措施对高出血风险患者推荐间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，术后尽早联合物理预防与药物抗凝。术后监测与调整通过APTT、抗Xa因子活性或血栓弹力图（TEG）动态监测抗凝效果，平衡出血与血栓风险，尤其关注人工瓣膜或房颤患者。血栓栓塞风险管理肾脏保护推荐静脉输注N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠，以降低对比剂肾病风险，维持肾小球滤过率。神经系统保护术中应用右美托咪定或利多卡因等药物，减少体外循环引起的脑部炎症反应和认知功能障碍。心肌保护使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）减少心肌氧耗，预防围手术期心肌缺血。器官功能保护用药特殊人群与总结6.01老年患者肝肾功能减退，需根据GFR和肝功能指标调整药物剂量，避免药物蓄积导致毒性反应。剂量调整原则02优先选用出血风险较低的抗凝方案（如直接口服抗凝药），并密切监测INR或抗Xa因子活性。抗凝药物管理03减少苯二氮䓬类药物用量，改用短效阿片类药物（如瑞芬太尼），以降低术后谵妄风险。镇静与镇痛策略老年患者用药调整慢性肾脏病患者优先选择肾毒性低的药物，调整经肾脏代谢的药物剂量，并密切监测肾功能指标。糖尿病患者围手术期严格控制血糖，避免低血糖和高血糖事件，选择对糖代谢影响小的麻醉和镇痛药物。心力衰竭患者优化容量状态和心功能，避免使用负性肌力药物，谨慎使用β受体阻滞剂和利尿剂。010203合并症