【509】特发性炎性肌病

特发性炎性肌病神经病学idiopathicinflammatorymyopathy，IIM(一)概述特发性炎性肌病（IIM）又称肌炎，是一组异质性自身免疫性疾病，以对称性肌肉无力为典型表现，可累及皮肤、肺、心脏、胃肠道等多个器官，主要亚型包括皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）、散发性包涵体肌炎（sIBM）、重叠性肌炎（OM）等(二)病因与发病机制IIM的核心发病机制为自身免疫异常，同时受遗传因素调控，不同亚型的免疫损伤机制存在差异。1.免疫机制差异亚型核心免疫损伤机制病理免疫特点多发性肌炎（PM）以细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应为主大量CD8⁺T细胞伴随巨噬细胞，包围并侵入非坏死肌纤维皮肌炎（DM）以补体介导的体液免疫反应为主，靶向肌内微血管小静脉、小动脉壁上可见IgG、IgM、补体及膜攻击复合物沉积(二)病因与发病机制遗传因素与人类白细胞抗原（HLA）基因密切相关：约半数PM患者与HLA-DR3相关；75%的PM和sIBM患者携带HLA-DR3单倍体（DRB10301、DQB10201）；青少年DM患者中DQA1*0501基因频率显著升高。自身抗体：存在多种特异性自身抗体，参与疾病的发生发展及亚型区分。（三）各亚型核心病理特点IIM不同亚型的肌肉活检病理表现具有特征性，是鉴别诊断的关键依据。皮肌炎（DM）炎性细胞浸润部位：束周、肌束膜及血管周围；特征性改变：束周萎缩（肌束周围的肌纤维发生萎缩）。多发性肌炎（PM）炎性细胞分布：在肌肉组织内散在分布，以肌细胞膜、肌内膜处最为突出；特征性改变：CD8⁺T细胞侵入表达MHC-Ⅰ的非坏死肌纤维，这是PM区别于其他亚型的核心病理标志。（三）各亚型核心病理特点散发性包涵体肌炎（sIBM）病理表现呈复合性改变，兼具炎症、线粒体功能障碍、异常蛋白聚集三大特点：炎症表现：CD8⁺T细胞包围并浸润非坏死肌纤维，与PM类似；线粒体功能障碍：细胞色素c氧化酶（COX）染色可见酶活性缺失，且受累肌纤维数量增多；异常蛋白聚集：改良Gomori三色（MGT）染色可见镶边空泡肌纤维；刚果红染色可证实胞质内淀粉样蛋白沉积。（四）临床表现1.多发性肌炎（PM）与皮肌炎（DM）两者为IIM中最常见的亚型，临床特征存在较多重叠，也有明确差异。特征多发性肌炎（PM）皮肌炎（DM）发病年龄与性别仅累及18岁以上成人，女性多见可累及成人或儿童，女性多见起病形式多为亚急性起病多为亚急性起病核心肌肉表现对称性四肢近端无力，从盆带肌开始，逐渐累及肩带肌；表现为上楼、蹲起、梳头困难；颈肌无力出现垂头征；咽喉肌无力致构音障碍、吞咽困难；晚期或快速进展者可累及呼吸肌；远端肌肉精细动作受累晚；不累及眼外肌；感觉正常，腱反射多正常，严重肌无力时可减弱与PM的肌肉无力表现一致（四）临床表现1.多发性肌炎（PM）与皮肌炎（DM）两者为IIM中最常见的亚型，临床特征存在较多重叠，也有明确差异。特征多发性肌炎（PM）皮肌炎（DM）特征性皮肤表现无皮疹肌无力之前出现特征性皮疹：①

眶周紫红色斑疹伴水肿；②

关节伸面紫红色丘疹或斑疹（Gottron丘疹/征）其他系统受累①

全身症状：发热、体重下降、关节痛、雷诺现象；②

心脏受累：房室传导阻滞、心动过速、扩张型心肌病、充血性心力衰竭；③

肺部受累：约10%患者伴间质性肺炎，抗tRNA合成酶抗体阳性率高与PM的系统受累表现一致（四）临床表现重叠性肌炎（OM）定义：炎性肌病伴发其他结缔组织病。特殊类型：抗合成酶抗体综合征（ASS）——肌炎合并肺间质病变、对称性多关节炎、发热、技工手、雷诺现象，最常见抗体为抗Jo-1抗体；特异性抗体：DM合并系统性硬化症时，可检测到抗PM/Scl抗核抗体。（四）临床表现3.合并恶性肿瘤所有炎性肌病亚型均可能合并，老年患者风险更高。常见肿瘤类型：肺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌。发病时序：约半数病例中，肌炎早于恶性肿瘤出现。（四）临床表现散发性包涵体肌炎（sIBM）发病特点：进展缓慢，病程可达数年；主要累及50岁以上人群，男性多见。核心肌肉表现：早期即出现不对称性无力，特征为屈腕、屈指、伸膝无力；可伴吞咽困难，易发生误吸。抗体检测：30%～60%患者存在抗NT5C1A抗体。治疗与检查特点：免疫抑制剂治疗效果不佳；大腿肌肉MRI提示大腿前部肌群严重受累。（五）辅助检查检查类型具体表现与临床意义血尿一般检查①

血清肌酸激酶（CK）：明显升高，可达正常上限10倍以上，提示肌纤维损伤；②

横纹肌溶解时，可出现肌红蛋白尿抗体检测①

肌炎特异性抗体：Jo-1、PL-7等升高，助力分型与病情评估；②

类风湿因子、抗核抗体：约1/3患者阳性；③

免疫球蛋白、抗肌球蛋白抗体增高肌电图①

肌源性损害表现：大量纤颤电位、正锐波；运动单位电位时限缩窄、波幅降低、多相波增多；②

神经传导速度正常，可排除神经源性疾病心电图52%～75%患者异常，表现为Q-T间期延长、ST段下降，提示心脏受累CT检查①

胸部CT：发现肺间质病变的影像学改变；②

胸、腹、盆腔CT：用于成人DM患者的恶性肿瘤筛查肌肉活检诊断与鉴别诊断的重要金标准，可明确IIM亚型（病理特点见前文）（六）诊断确诊依据：肌肉活检显示各亚型特征性病理改变（如DM的束周萎缩、PM的CD8⁺T细胞浸润非坏死肌纤维、sIBM的镶边空泡肌纤维等）。关键辅助检查阳性：血清肌酸激酶（CK）明显升高，肌电图提示肌源性损害（纤颤电位、正锐波、运动单位电位时限缩窄等）；核心临床线索：亚急性起病的对称性四肢近端无力，可伴皮肤损害（DM）、吞咽困难、呼吸肌无力等表现；（七）鉴别诊断鉴别疾病核心鉴别特征脂质沉积性肌病1.临床表现与PM相似：急性起病、四肢近端肌无力、进展较快，激素治疗有效；2.肌肉活检：肌纤维内脂滴增多，无明显炎性细胞浸润；3.病因：原发性脂肪代谢酶或辅基缺陷肢带型肌营养不良症1.临床表现：四肢近端、骨盆肩胛带肌无力萎缩，CK升高；2.核心区别：多有家族遗传史，起病年龄更年轻，病情进展缓慢；3.肌肉活检：无炎性肌病特征性改变，可见肌营养不良相关病理表现药物性肌病1.明确用药史：服用D-青霉胺、降脂药、糖皮质激素、胺碘酮、乙醇等药物后出现肌痛、肌无力；2.肌肉活检可明确肌损伤类型，停药后症状多可缓解（八）治疗治疗方案治疗原则为免疫抑制治疗为主、对症支持治疗为辅，散发性包涵体肌炎（sIBM）对免疫治疗反应差，需单独管理。（八）治疗治疗手段具体方案注意事项糖皮质激素（首选药物）1.常规方案：泼尼松1mg/（kg・d）口服，4～6周后逐渐减量至最小维持剂量，避免过早停药；2.重症急性病例：甲基泼尼松龙1g/d静脉滴注，连用3～5天，随后过渡到口服泼尼松1.长期用药需监测血压、血糖，补充钾、钙、维生素D，给予胃黏膜保护剂；2.急性重症可联合IVIg或血浆置换（PE）免疫抑制剂激素疗效不佳或激素依赖时加用，可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等，单用一种即可用药期间定期监测血常规、肝肾功能，出现白细胞/血小板减少、肝损等需及时停药静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIg）/血浆置换（PE）用于重症病例或激素联合免疫抑制剂效果差者IVIg禁用于IgA缺乏者；PE慎用于感染、心功能不全患者1.免疫治疗（适用于PM、DM、OM，sIBM除外）（八）治疗2.对症支持治疗饮食调理：给予高蛋白、高维生素饮食，维持肌肉营养需求；康复干预：适当体育锻炼、理疗，预防关节挛缩和失用性肌萎缩；重症护理：呼吸肌受累者需保持呼吸道通畅，必要时机械通气；吞咽困难者予鼻饲或流质饮食，避免误吸。（八）治疗3.sIBM的治疗说明sIBM对糖皮质激素、免疫抑制剂等常规免疫治疗反应不佳，临床以对症支持治疗为主，重点在于康复训练延缓肌肉功能衰退，改善