脑室腹腔分流术后堵管个案护理

脑室腹腔分流术后堵管个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，女性，52岁，住院号20250618，因“脑室腹腔分流术后1年，头痛伴呕吐3天，意识模糊1天”于2025年6月18日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg；1年前因“高血压脑出血”行开颅血肿清除术，术后1个月因“交通性脑积水”行脑室腹腔分流术（分流管型号：MedtronicStrataⅡ可调压分流管，初始压力设定为120mmH₂O），术后恢复良好，日常生活可自理。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额部、双侧颞部为主，疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，无咖啡样物质，自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3g）后症状无缓解。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答不切题，无法准确表述头痛程度，行走时步态不稳，需家属搀扶，遂送至我院急诊。急诊予头颅CT检查后以“脑室腹腔分流术后堵管”收入神经外科病房。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg（高于平日基础血压）。意识与神经系统：意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抵抗可疑阳性（颏胸距约3横指）；双侧肢体肌力：左上肢4级，左下肢4级，右上肢3级，右下肢3级，肌张力正常；双侧巴氏征阳性，克尼格征阴性。其他系统：双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（约4次/分），腹部分流管皮下走行区无压痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。（四）辅助检查影像学检查：急诊头颅CT（2025年6月18日）示：脑室系统较前（2024年10月复查CT）明显扩张，侧脑室额角宽度由12mm增至25mm，第三脑室宽度由8mm增至18mm，第四脑室轻度扩张（前后径10mm）；脑实质可见散在片状低密度影，边界模糊，考虑脑水肿；脑室腹腔分流管脑室端位于侧脑室前角，位置正常，腹腔端未见明显移位，管腔未见明确高密度影（提示管腔堵塞可能性大）。实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（正常参考值25-37s），国际标准化比值1.05（正常参考值0.8-1.2）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性颅内压增高与脑室腹腔分流管堵塞导致脑脊液循环障碍、脑水肿有关依据：患者出现持续性头痛（VAS6分）、非喷射性呕吐；头颅CT示脑室系统扩张（侧脑室额角25mm、第三脑室18mm）、脑实质水肿；血压升高（165/95mmHg），意识模糊（GCS12分），瞳孔对光反射迟钝；颅内压监测值初始为19mmHg（正常参考值10-15mmHg）。（二）意识障碍与颅内压增高导致脑灌注不足、脑组织缺氧有关依据：患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，无法准确表述不适；GCS评分12分（低于正常15分）；对周围环境反应迟钝，行走步态不稳，需家属搀扶。（三）有感染的风险与脑室穿刺操作、分流管异物存在、留置导尿管有关依据：患者需行临时脑室穿刺外引流术及分流管置换术，手术操作可能破坏皮肤屏障；分流管作为异物长期植入体内，易成为细菌定植载体；意识障碍期间需留置导尿管，增加尿路感染风险；既往有开颅手术史，机体抵抗力较正常人群偏低。（四）营养失调：低于机体需要量与呕吐导致进食减少、意识障碍无法自主进食有关依据：患者近3天每日呕吐2-3次，进食量明显减少（约为平日的1/3）；入院时血清白蛋白32g/L（低于正常参考值35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；体重较1个月前下降2kg（入院体重52kg，既往54kg）。（五）焦虑（家属）与患者病情反复、担心手术风险及预后有关依据：家属主诉“患者去年刚做完手术，现在又出问题，害怕手术有危险”；家属频繁询问护士“手术成功率多少”“会不会留下后遗症”，表现为坐立不安、情绪紧张；夜间陪护时难以入睡，需反复确认患者病情。（六）知识缺乏（患者及家属）与对分流管堵管诱因、早期症状及术后护理知识认知不足有关依据：家属不知晓分流管堵管的常见原因（如脑脊液蛋白过高、管腔堵塞）；患者及家属无法准确描述堵管早期症状（如头痛性质、伴随症状）；术后家属询问“回家后能做哪些活动”“多久复查一次”，提示对术后护理及复查知识缺乏。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复需求，制定短期（入院24小时内、术前至术后3天）与长期（术后4天至出院）护理目标及对应计划：（一）短期护理目标与计划颅内压控制目标：入院24小时内颅内压降至10-15mmHg；头痛症状缓解（VAS≤3分），呕吐次数减少至0-1次；血压控制在140/90mmHg以下。计划：予床头抬高30°斜坡卧位，持续颅内压监测；遵医嘱予20%甘露醇快速静滴、呋塞米静脉推注；密切观察意识、瞳孔及生命体征，每15-30分钟记录1次；做好临时脑室穿刺外引流术准备。意识改善目标：术前意识障碍缓解，GCS评分提升至14分以上；能准确回答姓名、年龄等简单问题，对疼痛刺激反应灵敏。计划：每30分钟评估GCS评分，记录意识变化细节（如语言表达、肢体活动）；保持环境安静，减少外界刺激；通过呼唤、触摸等方式与患者沟通，促进意识恢复。感染预防目标：术前至术后3天，体温维持在36.5-37.5℃；血常规、CRP、PCT指标正常；伤口无红肿、渗液，导尿管护理规范，无尿路感染迹象。计划：严格执行无菌操作（如脑室穿刺、导尿、伤口换药）；每日监测体温4次，术前、术后第1天、第3天查血常规+CRP+PCT；每日2次消毒尿道口，定期更换导尿管及尿袋；观察伤口敷料情况，及时更换渗湿敷料。营养支持目标：术后1天内恢复肠内营养，每日摄入能量≥1500kcal；呕吐停止，无腹胀、腹泻等不适；血清白蛋白维持在32g/L以上。计划：术前暂禁食，行胃肠减压；术后1天评估胃肠功能，如无呕吐、腹胀，予鼻饲肠内营养液（初始速度20ml/h）；记录24小时出入量，观察营养液耐受情况；遵医嘱补充蛋白粉，监测血清白蛋白变化。（二）长期护理目标与计划康复目标：出院前意识恢复清醒（GCS15分）；双侧肢体肌力恢复至术前水平（左上下肢4+级，右上下肢4级）；能独立行走，步态平稳，无头晕、头痛。计划：术后第2天开始协助床上活动（如四肢屈伸、翻身）；术后第3天床边站立，逐渐过渡至室内行走；制定个性化康复计划，每日评估肌力恢复情况，调整活动量。知识掌握目标：出院前患者及家属能复述分流管堵管早期症状（头痛、呕吐、意识改变）、术后禁忌动作（弯腰、举重物）及复查时间；能正确演示伤口护理方法。计划：采用“手册+演示+提问”方式开展健康教育，内容包括疾病知识、分流管保护、康复锻炼、用药指导；术后第3天、出院前分别评估知识掌握情况，查漏补缺。家属心理目标：出院前家属焦虑情绪缓解，能平静面对患者病情；掌握家庭护理要点，主动配合后续康复护理。计划：每日与家属沟通1-2次，告知病情进展及治疗效果；解答家属疑问，讲解手术成功率及预后情况；邀请康复良好的患者家属分享经验，增强家属信心。四、护理过程与干预措施（一）急性颅内压增高的护理干预体位与环境管理：患者入院后立即协助取床头抬高30°的斜坡卧位，头偏向右侧（防止呕吐物误吸），保持头部中立位，避免颈部过屈或过伸（防止颅内静脉回流受阻）。调整病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，减少声光刺激，每日开窗通风2次，每次30分钟，为患者创造安静、舒适的休息环境，避免情绪激动导致颅内压升高。病情监测与急救准备：持续多功能监护仪监测生命体征，每15分钟记录1次血压、脉搏、呼吸、体温，血压若＞160/90mmHg，及时报告医生，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid，必要时临时静脉泵入硝酸甘油（初始剂量5μg/min），避免血压骤升骤降。每30分钟评估GCS评分及瞳孔情况，若出现GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大（直径差＞1mm）、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生，备好甘露醇、呋塞米、呼吸机等急救物品，做好抢救准备。入院后1小时内行有创颅内压监测（经右侧侧脑室前角置入监测管），每小时记录颅内压值，绘制变化曲线，分析颅内压与体位、用药的关系（如甘露醇滴注后30分钟颅内压开始下降，1小时达最低值）。用药护理：20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6小时1次。使用前检查药液有无结晶（若有结晶，50℃温水溶解并冷却至室温），选择肘正中静脉穿刺，使用24G静脉留置针，避免药液外渗（外渗时立即停止输注，局部冷敷+多磺酸粘多糖乳膏外涂）。滴注过程中观察患者有无心悸、胸闷，滴注后30分钟记录尿量，确保每小时尿量≥30ml，防止脱水过度。呋塞米20mg静脉推注，每12小时1次，与甘露醇交替使用（如甘露醇8:00、14:00、20:00、2:00，呋塞米11:00、23:00），增强降颅压效果。推注速度＞5分钟，避免心律失常；每日监测血钾（正常3.5-5.5mmol/L），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1gtid，防止低钾血症。临时脑室引流护理：入院后4小时行临时脑室穿刺外引流术，术后妥善固定引流管（高于侧脑室水平10-15cm，根据颅内压调整：颅内压＞18mmHg时降低5cm，＜12mmHg时升高5cm），避免打折、受压。严格无菌操作，每日更换引流袋（使用一次性无菌引流袋），更换时夹闭引流管，防止空气进入颅内。观察引流液：正常为无色透明，若出现血性（提示颅内出血）、浑浊（提示感染），立即报告医生；记录每日引流量（控制在200-300ml，避免过多引流导致颅内压骤降），入院当天引流量280ml，颜色无色透明，符合预期。（二）意识障碍的护理干预安全防护：患者意识模糊，存在坠床风险，立即加床栏（两侧床栏拉起，包裹软布防碰伤），床旁放置呼叫器，家属24小时陪护。患者试图自行起身时，护士及时制止，告知“现在起身可能会头晕，需要帮忙请叫我”；必要时使用腕部约束带（松紧以伸入1指为宜），每2小时放松1次，观察约束部位皮肤颜色、温度，防止压疮。基础护理：口腔护理：每日早晚用生理盐水棉球擦拭口腔（顺序：颊部→牙龈→舌面→上颚），动作轻柔，避免损伤黏膜；患者口腔黏膜干燥时，予人工唾液喷雾（每次1-2喷，每日4次），保持口腔湿润，预防口腔感染。皮肤护理：每2小时翻身1次（翻身时动作轻柔，避免头部剧烈转动），按摩骨隆突部位（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部），涂抹润肤露促进血液循环；使用气垫床（压力设定为40mmHg），保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑；术后第2天更换床单时，采用“卷式翻身法”，避免引流管牵拉。排尿护理：意识模糊期间遵医嘱留置导尿管（14F双腔气囊导尿管），气囊注水量10ml，妥善固定于大腿内侧，避免打折。每日2次用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm内），每周更换导尿管1次，每日更换尿袋；观察尿液颜色（正常淡黄色）、量（每日1500-2000ml），若出现浑浊、血尿，及时查尿常规，排除尿路感染。（三）感染预防的护理干预无菌操作管理：所有侵入性操作（脑室穿刺、导尿、伤口换药）前，护士严格洗手（七步洗手法，时间≥15秒），戴口罩、帽子、无菌手套；操作区域铺无菌洞巾，使用无菌生理盐水清洁皮肤，避免污染。如脑室穿刺术后换药，先以碘伏消毒伤口周围皮肤（直径≥10cm），再覆盖无菌纱布，用胶布固定，标注换药时间，每3天更换1次，若敷料渗湿，立即更换。感染监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00监测体温，若体温＞38.5℃，予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），必要时遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g。术前（入院当天）、术后第1天、第3天分别抽血查血常规+CRP+PCT，结果均正常（如术后第3天WBC7.8×10⁹/L，CRP5mg/L，PCT0.08ng/mL），无感染迹象。伤口与分流管护理：术后观察头部（分流管脑室端）、腹部（分流管腹腔端）伤口情况，每日检查伤口有无红肿、渗液、压痛（如按压伤口周围皮肤，患者无皱眉、躲闪等疼痛反应）。头部伤口术后第3天拆线，愈合良好（甲级愈合）；腹部伤口术后第5天拆线，无渗液、红肿，分流管皮下走行区无压痛，提示伤口恢复良好。（四）营养支持的护理干预术前营养管理：入院当天（术前）患者仍有呕吐，遵医嘱暂禁食，行胃肠减压（12F硅胶胃管），妥善固定胃管，保持通畅，每4小时用生理盐水20ml冲洗胃管1次，防止堵塞。观察胃肠减压引流液（淡黄色，每日量约100ml），记录引流液性质、量，评估胃肠道功能。术后肠内营养支持：术后第1天，患者呕吐停止，意识改善（GCS14分），遵医嘱拔除胃肠减压管，予鼻饲肠内营养液（能全力，每100ml含能量418kJ）。初始输注速度20ml/h，使用输液泵控制速度，避免过快导致腹胀；术后第2天无腹胀，将速度增至30ml/h，总量增至800ml；术后第3天速度50ml/h，总量1500ml。鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸；每次鼻饲前回抽胃液，若胃液量＞150ml（提示胃潴留），暂停鼻饲30分钟后再评估；鼻饲液温度控制在38-40℃（用温度计量取），避免过冷过热刺激胃肠道。营养评估与调整：每周监测体重1次（术后第1天52kg，术后第7天53kg），术后第1天、第3天、第7天查血清白蛋白（术后第7天升至36g/L）。患者术后第2天鼻饲时出现轻微腹胀，遵医嘱减慢输注速度至25ml/h，口服多潘立酮片10mgtid，2天后腹胀缓解，恢复速度至50ml/h。术后第3天邀请营养科会诊，根据患者体重、活动量，将营养液调整为“能全力+蛋白粉10gbid”，满足蛋白质需求，促进伤口愈合。（五）家属焦虑与健康教育的护理干预心理疏导：患者入院当天，家属表现焦虑，护士主动与其沟通：“您别太担心，患者目前颅内压已通过药物和引流控制，接下来会安排手术更换分流管，这类手术我们科室每年做很多例，成功率较高”；向家属展示患者术前、术后头颅CT对比图，说明“脑室扩张已缓解，只要后续护理到位，恢复会很顺利”。每日告知家属病情进展（如“今天患者意识更清楚了，能自己喝水了”“肌力恢复到4级，比昨天好”），缓解其担忧；邀请同病房康复良好的患者家属与该家属交流，分享护理经验，增强其信心。分阶段健康教育：术前教育（入院当天）：讲解手术目的（更换堵塞的分流管，恢复脑脊液循环）、流程（全麻下头部、腹部各做2cm小切口，取出旧管，置入新管，手术时间约1.5小时）、术前准备（术前8小时禁食禁水，备皮范围：头部前发际至耳后、腹部脐周10cm）；告知术前用药（苯巴比妥钠0.1gim，术前30分钟）的目的（镇静、预防术中抽搐）。术后教育（术后第1天）：重点讲解分流管保护：避免按压头部、腹部分流管部位，穿宽松衣物，避免摩擦伤口；禁止弯腰捡物、举重物（＞5kg）、剧烈咳嗽、用力排便（防止分流管移位或断裂）；示范伤口护理方法（用无菌棉签蘸生理盐水清洁伤口周围皮肤，避免沾水）。康复与复查教育（术后第3天至出院）：制定康复计划：术后第2天床上活动（四肢屈伸、翻身），术后第3天床边站立（每次5分钟），术后第4天室内行走（每次10分钟，每日3次），术后1周室外散步（避免劳累）；告知用药指导：继续服用硝苯地平缓释片30mgbid（血压控制在130-150/80-90mmHg），不可自行停药；复查时间：术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT，每年全面复查1次，若出现头痛加重、呕吐、意识模糊，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制良好：通过及时的病情监测、降颅压治疗及临时引流护理，患者颅内压在入院24小时内降至13mmHg，头痛缓解（VAS2分），呕吐停止；术后1周意识恢复清醒（GCS15分），双侧肢体肌力恢复至术前水平（左上下肢4+级，右上下肢4级），能独立行走，无头晕、头痛。并发症预防有效：严格执行无菌操作，加强感染监测，患者住院期间（14天）未发生颅内感染、尿路感染、伤口感染等并发症；营养支持及时调整，血清白蛋白从32g/L升至36g/L，体重增加1kg，营养状况改善；通过安全防护措施，无坠床、压疮等护理不良事件发生。家属配合度高：通过多次心理疏导和分阶段健康教育，家属焦虑情绪缓解，能准确复述堵管早期症状、术后禁忌动作及复查时间，出院时主动表示“知道回家后怎么照顾患者，会按时带她复查”，为患者后续康复奠定基础。（二）护理不足反思健康教育细节缺失：在分流管保护教育中，未明确告知患者“避免弯腰角度＞90°”“举重物具体重量限制（如不超过5kg）”，导致患者术后第3天因弯腰捡水杯（弯腰角度约120°）出现短暂头痛（VAS3分），经休息后缓解；康复锻炼指导中，未制定量化活动计划（如每日行走次数、时间），患者初期活动量不足（术后第3天仅行走1次，5分钟），影响肌力恢复速度。营养支持调整滞后：患者术后第2天鼻饲时出现轻微腹胀，护士未及时减慢输注速度（仍维持30ml/h），直至患者主诉“肚子胀”后才调整为25ml/h，延误1小时，影响患者舒适度；未提前与营养科沟通，营养液配方调整（添加蛋白粉）滞后至术后第3天，导致血清白蛋白初期改善缓慢（术后第1天仍为32g/L）。护理记录不够细致：护理记录中对意识变化的描述过于笼统（如“意识较前改善”），未记录具体表现（如“能准确回答姓名、年龄，可自行翻身”）；颅内压监测值仅记录数值，未分析变化趋势（如“甘露醇滴注后30分钟颅内压从16mmHg降至13mmHg，效果显著”），不利于后续护理方案优化。多学科协作不足：在营养支持和康复锻炼过程中，未充分联动营养科、康复科医生，营养方案（如营养液种类、蛋白粉剂量）、康复计划（如肌力训练强度）主要依赖护士经验制定，缺乏专业指导，如患者术后第5天出现轻微乏力，未及时请康复科评估，仅通过减少活动量缓解，未从康复训练角度优化方案。（三）护理改进措施优化健康教育内容与形式：制定《脑室腹腔分流术后健康教育手册》，细化内容：分流管保护部分明确“弯腰角度≤90°”“举重物≤5kg”“避免剧烈咳嗽（如咳嗽时按压腹部）”；康复锻炼部分制定“术后1-7天量化计划”（表1，此处以文字描述替代表格：术后1天：床上活动3次，每次10分钟；术后2天：床边站立3次，每次5分钟；术后3天：室内行走3次，每次10分钟；术后4-7天：室内行走3次，每次15分钟，逐渐过渡至室外散步），图文并茂，便于患者及家属理解。采用“讲解+演示+反馈”模式：护士演示正确弯腰姿势（如屈膝下蹲捡物，避免弯腰）、康复动作（如四肢屈伸、平