溺水合并心脏骤停个案护理

溺水合并心脏骤停个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，农民，因“溺水后意识丧失、心跳呼吸骤停30分钟”于202X年X月X日14:30急诊入院。既往有高血压病史5年，平日血压波动于150-160/90-100mmHg，未规律服用降压药物，无糖尿病、冠心病等其他基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）溺水事件经过患者当日14:00在村外野外池塘钓鱼时，因岸边湿滑不慎失足滑入水中。目击者发现时患者已沉入水中，约10分钟后被救上岸，现场查体示意识丧失、无自主呼吸、颈动脉搏动消失，目击者立即按照急救知识行胸外心脏按压（频率约100次/分，深度5-6cm）。120急救人员于14:15到达现场，给予经口气管插管、球囊面罩辅助通气（潮气量约500ml，频率12次/分），静脉推注肾上腺素1mg，持续胸外按压；途中心电监护示心室颤动，先后给予200J、360J电除颤各1次后恢复窦性心律，于14:30送至我院急诊科。（三）入院时评估生命体征：体温34.2℃（腋温），脉搏58次/分，呼吸12次/分（机械通气辅助下），血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（吸入氧浓度100%下）。意识与神经系统：意识状态为浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应1分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌张力减低，肱二头肌、膝腱反射减弱，巴氏征、查多克征均未引出；刺痛刺激无肢体回避动作。呼吸系统：气管插管固定在位（距门齿23cm），机械通气下呼吸节律尚规则；双肺听诊满布湿性啰音，可闻及少量哮鸣音；无鼻翼扇动、三凹征，胸廓对称，无胸壁畸形及皮下气肿。循环系统：心律为窦性，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢湿冷，指端发绀，毛细血管充盈时间4秒；无创血压监测示血压波动于80-90/50-60mmHg；留置导尿后尿量15ml/h，尿液呈深黄色。其他：口唇发绀，皮肤湿冷，无明显外伤、出血征象；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；生理反射（角膜反射、吞咽反射）减弱。（四）辅助检查结果血常规（入院14:40）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.5%（参考值20-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（入院14:45，机械通气下）：pH7.18（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）55mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-12mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），乳酸6.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），血氧饱和度（SaO₂）82%（参考值95-100%）。电解质（入院14:50）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。心肌酶谱（入院15:00）：肌酸激酶（CK）850U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。心电图（入院14:35）：窦性心律，心率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，T波倒置，未见病理性Q波。胸部X线片（入院15:10）：双肺野可见弥漫性斑片状渗出性病变，肺门影增浓，心影略增大（心胸比0.52），肋膈角清晰，无胸腔积液征象。头颅CT（入院15:30）：脑实质密度略减低，未见明显出血灶、占位性病变及颅骨骨折征象，提示轻度脑缺氧缺血改变。二、护理问题与诊断依据患者入院评估及检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与溺水后肺泡内渗出、肺不张导致通气/血流比例失调，及心脏骤停后肺循环障碍有关；表现为PaO₂58mmHg、PaCO₂55mmHg、SpO₂82%，双肺满布湿性啰音，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒。（二）心输出量减少与心脏骤停后心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降、心律失常，及低血容量有关；表现为血压85/55mmHg，心率58次/分，四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间4秒，尿量15ml/h，心肌酶谱显著升高。（三）意识障碍（浅昏迷）与溺水后脑缺氧缺血、脑水肿有关；表现为GCS评分3分，浅昏迷状态，对光反射迟钝，生理反射减弱。（四）体温过低与溺水后冷水浸泡（池塘水温约18℃）、机体产热减少有关；表现为体温34.2℃，皮肤湿冷。（五）有感染的风险与溺水后肺部吸入污染物（池塘水含细菌、杂质）、气管插管破坏气道屏障，及机体免疫力下降有关；表现为白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，双肺存在感染性渗出征象。（六）焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定，及对治疗护理措施不了解有关；表现为家属频繁询问患者病情，情绪紧张、烦躁，出现失眠、食欲下降。（七）知识缺乏（家属）与家属对溺水合并心脏骤停的疾病特点、护理要点及康复过程不了解有关；表现为家属不知如何配合护理操作，对患者意识恢复、功能锻炼等存在认知误区。三、护理计划与目标（一）护理优先级划分首要优先级：气体交换受损、心输出量减少（直接威胁患者生命，需立即干预）；次要优先级：意识障碍、体温过低（影响器官功能恢复，需24-48小时内改善）；一般优先级：有感染的风险、焦虑（家属）、知识缺乏（家属）（病情稳定后逐步干预）。（二）具体护理目标气体交换受损：入院24小时内SpO₂维持在90%以上，48小时内PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg，双肺湿性啰音减少≥50%，呼吸频率控制在12-20次/分。心输出量减少：入院12小时内血压维持在90/60mmHg以上，心率60-100次/分，四肢末梢转暖，毛细血管充盈时间≤2秒，尿量≥30ml/h；72小时内心肌酶谱逐步下降至接近正常范围。意识障碍：72小时内意识状态逐步改善，GCS评分每日提高1-2分，7天后可恢复清醒（GCS评分≥13分）。体温过低：入院6小时内体温恢复至36.0-37.0℃，避免复温过快导致心律失常。有感染的风险：住院期间无肺部感染征象（体温≤38.0℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，胸片渗出灶吸收，痰液呈白色黏液状、无异味）。焦虑（家属）：72小时内家属焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。知识缺乏（家属）：出院前家属能掌握患者康复锻炼方法、血压监测要点及复诊计划，知晓溺水预防知识。四、护理过程与干预措施根据患者病情变化，将护理过程分为急救期（入院0-24小时）、稳定期（24-72小时）、康复期（72小时后）三个阶段，实施针对性干预：（一）急救期护理（入院0-24小时）此阶段以抢救生命、纠正器官功能障碍为核心，重点干预气体交换、循环功能及体温问题。呼吸系统护理机械通气管理：入院后立即连接呼吸机辅助通气，初始模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量6ml/kg（患者体重65kg，设定为400ml），呼吸频率14次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）100%。每1-2小时复查血气分析，根据结果调整参数：15:00血气示pH7.22、PaO₂65mmHg、PaCO₂52mmHg，将PEEP升至10cmH₂O、FiO₂降至80%；16:00血气示pH7.28、PaO₂75mmHg、PaCO₂48mmHg，FiO₂降至60%；20:00血气示pH7.32、PaO₂82mmHg、PaCO₂45mmHg，FiO₂降至40%，PEEP维持8cmH₂O。气道管理：每2小时进行气道吸痰，吸痰前给予100%FiO₂2分钟，吸痰管插入深度超过气管插管顶端1-2cm，负压控制在-80至-120mmHg，单次吸痰时间≤15秒，避免气道黏膜损伤；吸痰后听诊肺部，记录痰液性状（入院初期为粉红色泡沫痰，量5-10ml/次，12小时后转为白色黏液痰）。采用加热湿化器进行气道湿化，温度设定37℃，相对湿度100%，每日更换湿化液，保持气道通畅，防止痰痂形成。体位护理：每2小时协助患者翻身（从仰卧位转为左侧卧位、右侧卧位），翻身时固定气管插管，避免导管移位；翻身前后叩背（从下往上、从外向内），促进痰液排出，减少肺泡萎陷。循环系统护理血管活性药物使用：入院14:40建立两条外周静脉通路，一条输注生理盐水500ml+多巴胺200mg，初始泵速5μg/（kg・min），监测血压变化；15:00血压升至90/60mmHg，调整泵速至3μg/（kg・min）；18:00血压稳定在100-110/65-75mmHg，逐渐减量至2μg/（kg・min）。另一条通路输注5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g，初始速度40滴/分，18:00复查血钾3.5mmol/L，调整速度至30滴/分，避免高钾血症。循环监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂，每小时记录1次；16:30患者出现偶发室性早搏（约3次/分），遵医嘱静脉推注利多卡因50mg，10分钟后早搏消失，后续未再出现心律失常。15:30置入右侧颈内中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP），初始CVP6cmH₂O，根据CVP调整补液速度（CVP8-12cmH₂O为目标），避免补液过多导致肺水肿；每小时记录尿量，17:00尿量增至30ml/h，提示循环功能改善。补液管理：入院初期给予生理盐水500ml快速静滴（30分钟内滴完），纠正低血容量；后续根据CVP、尿量及肺部体征调整补液速度，24小时总补液量控制在2000ml（含药物液体），避免加重心脏负荷。神经系统护理亚低温治疗：入院15:20启动亚低温治疗，采用体表降温（降温毯覆盖躯干及四肢），设定目标体温33℃；每30分钟监测一次肛温，17:00肛温降至33.2℃，维持该体温；治疗期间观察患者皮肤有无冻伤，定时按摩受压部位，防止压疮。颅内压监测：每6小时给予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），降低颅内压；每小时观察瞳孔大小、对光反射，18:00双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射较前灵敏；每4小时评估GCS评分，20:00GCS评分4分（E1V1M2），24小时时GCS评分5分（E2V1M2）。体温管理复温护理：在亚低温治疗目标体温维持稳定后，避免快速复温；采用逐步复温法，每小时升高体温0.5℃，防止复温过快导致血管扩张、血压下降；复温过程中使用温暖的输液、吸痰液，避免寒冷刺激。保暖措施：除降温毯覆盖区域外，其余部位用保暖毯包裹，避免不必要的暴露；监测环境温度，保持病室温度24-26℃，湿度50-60%。家属沟通：入院15:00、20:00两次与家属沟通，告知患者当前病情、治疗措施（如机械通气、亚低温治疗）及可能的风险，倾听家属疑问，给予情感支持，缓解焦虑情绪。（二）稳定期护理（24-72小时）此阶段患者生命体征逐步稳定，重点在于维持器官功能、预防并发症，促进意识恢复。呼吸功能维持与脱机准备呼吸机参数调整：24小时（次日14:30）复查血气分析示pH7.35、PaO₂85mmHg、PaCO₂42mmHg、SpO₂96%（FiO₂40%、PEEP5cmH₂O），将呼吸机模式改为PSV，PS12cmH₂O、PEEP5cmH₂O、FiO₂40%。26小时尝试脱机，给予T管吸氧（氧流量5L/min），观察1小时，患者呼吸频率22次/分、SpO₂93%，无呼吸困难、发绀，成功脱机；脱机后继续监测呼吸功能，每4小时复查血气分析，未出现氧合下降。气道护理：脱机后改为鼻塞吸氧（氧流量3-4L/min），每日进行口腔护理2次（生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈），防止口腔感染；指导患者进行有效咳嗽训练，每3小时协助翻身拍背，促进痰液排出，48小时后痰液量减少至5ml/日以内。循环功能稳定药物调整：24小时停用多巴胺，血压维持在110-120/70-80mmHg，心率70-80次/分，窦性心律；复查心肌酶谱（48小时）：CK420U/L、CK-MB30U/L、cTnI0.5ng/ml，较入院时显著下降；继续监测心电图，未再出现ST-T改变。血压管理：因患者有高血压病史，每日监测血压4次（早晚各2次），血压控制在130/80mmHg以下；遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，指导患者按时服药，避免血压波动。意识恢复促进亚低温复温：24小时开始逐步复温，每小时升高体温0.5℃，30小时肛温恢复至36.5℃，停用降温毯；复温后患者意识状态改善，36小时GCS评分6分（E2V1M3），可自主睁眼，对疼痛刺激有定位反应。促醒护理：每日播放患者熟悉的音乐（30分钟/次，每日2次），家属在旁呼唤患者姓名、讲述家庭事务，给予听觉刺激；用手电筒照射瞳孔周围皮肤，给予视觉刺激；按摩患者肢体，给予触觉刺激，促进意识恢复。感染预防抗生素使用：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，疗程7天；用药前严格核对过敏史，用药后观察有无皮疹、腹泻等不良反应。感染监测：每日监测体温4次，48小时复查血常规示白细胞11.2×10⁹/L、中性粒细胞75.3%，较入院时下降；72小时复查胸片示双肺渗出灶明显吸收；观察痰液性状，未出现脓性痰、发热等感染征象。营养支持肠内营养启动：48小时患者胃肠功能恢复（肠鸣音4次/分，无腹胀、呕吐），开始肠内营养支持，给予肠内营养制剂（能全力）50ml/h泵入；观察患者有无腹泻、腹胀，72小时后增至100ml/h，满足每日能量需求（约25kcal/kg）。营养监测：每周复查血常规、血清白蛋白，72小时血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），无营养不良表现。家属教育：每日10:00、16:00与家属沟通，告知患者意识、呼吸、循环恢复情况；指导家属在探视时协助进行促醒护理（如呼唤患者、按摩肢体），讲解护理要点，缓解家属焦虑，提高配合度。（三）康复期护理（72小时后）此阶段患者意识逐步清醒，重点在于功能锻炼、心理护理及出院指导，促进全面康复。功能锻炼呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用嘴缩唇呼气，呼气时间是吸气时间的2倍）、有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日3次，每次15分钟；7天后患者可自主完成呼吸功能锻炼，无呼吸困难。肢体功能锻炼：每日进行肢体被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节，每个关节活动10-15次），每次20分钟，每日2次；10天后患者可自主活动四肢，能在床上坐起；14天后可在协助下下床站立、行走，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。意识与心理护理意识恢复监测：72小时后患者意识逐步清醒，10天时GCS评分14分（E4V4M6），能简单回答问题（如姓名、年龄）；14天时GCS评分15分，意识完全清醒。心理干预：患者清醒后因溺水事件出现恐惧、焦虑情绪，护士每日与患者沟通，讲解病情恢复情况，鼓励患者表达感受，给予心理支持；通过播放轻松音乐、与家属互动等方式，缓解患者负面情绪，帮助建立康复信心。并发症预防压疮预防：每2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；住院期间无压疮发生。深静脉血栓预防：除肢体功能锻炼外，每日评估下肢肿胀情况，测量腿围（大腿中部、小腿中部），无下肢肿胀；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓，用药期间观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。出院指导康复锻炼：指导患者出院后继续进行呼吸功能锻炼（每日2次，每次20分钟）和肢体功能锻炼（每日2次，每次30分钟），逐步增加活动量，避免过度劳累。血压管理：告知患者规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mg，每日2次），每日监测血压并记录，血压控制目标130/80mmHg以下，避免血压过高或过低。复诊计划：指导患者出院后1周、1个月、3个月复查心电图、心肌酶谱、胸部X线片及血压，出现胸闷、气促、意识异常等情况及时就诊。安全宣教：告知家属避免患者单独前往池塘、河流等水域，钓鱼时做好安全防护（如穿防滑鞋、佩戴救生设备），预防再次溺水。五、护理反思与改进（一）护理成效急救效果显著：通过及时的机械通气、循环支持及亚低温治疗，患者入院24小时内纠正低氧血症和酸中毒，48小时内停用血管活性药物，72小时内意识逐步恢复，未出现严重并发症（如严重感染、脑疝、多器官功能衰竭）。功能恢复良好：患者住院14天后意识完全清醒，呼吸功能、肢体功能恢复正常，血压控制稳定，顺利出院；出院1个月随访，患者可正常生活、轻度体力劳动，无后遗症。家属满意度高：通过持续的家属沟通与教育，家属焦虑情绪缓解，掌握康复护理要点，对护理工作满意度达98%。（二）存在不足早期补液管理不精准：入院初期（14:40-15:30）未及时监测CVP，补液速度较快（50滴/分），导致15:30时患者双肺湿啰音加重、CVP升至10cmH₂O，虽及时调整速度后缓解，但反映出对溺水后肺水肿患者的补液原则掌握不够精准，缺乏标准化监测流程。家属沟通频率不足：入院前24小时仅与家属沟通2次，家属因信息获取不及时出现焦虑情绪，甚至质疑治疗方案，主要原因是未制定明确的家属沟通计划，对家属心理需求关注不够。康复护理介入较晚：康复期从72小时后开始，患者肢体活动能力恢复较慢（7天时才开始自主活动），主要原因是对康复护理的早期介入重要性认识不足，未及时与康复科协作制定个性化计划。（三）改进措施建立标