年龄相关性黄斑变性个案护理报告

年龄相关性黄斑变性个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，72岁，退休教师，户籍地为某市某区，现居住于市区养老社区。患者于2025年3月10日因“双眼视力进行性下降3个月，加重伴视物变形1周”入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，能清晰表述自身症状，但情绪略显焦虑，反复询问“眼睛会不会瞎”。患者日常独居，生活可基本自理，喜好阅读、编织，近3个月因视力下降已无法进行上述活动；有吸烟史30年，每日约5支，已戒烟5年；饮酒史20年，每周饮用黄酒约200ml，入院后遵医嘱停止饮酒；饮食规律，偏好高盐饮食，每日食盐摄入量约8g；睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6小时。（二）主诉双眼视力进行性下降3个月，左眼加重伴视物变形1周，看直线呈“弯曲状”，阅读时字体重叠。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现双眼视力下降，初始表现为阅读时需放大字体，右眼症状较轻，左眼明显，未予重视，仅自行更换老花镜（度数由+2.00D增至+3.00D），但视力改善不明显。1个月前患者在社区医院体检时，眼科医生提示“眼底黄斑区异常”，建议至上级医院进一步检查，患者因家务繁忙拖延。1周前患者左眼视力突然加重，看窗外晾衣绳呈“波浪形”，无法准确辨别台阶高度，曾在家中险些跌倒，家属察觉后立即陪同至我院就诊。门诊行视力检查示：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2。光学相干断层扫描（OCT）提示“双眼黄斑区病变，左眼黄斑中心凹水肿伴新生血管”，门诊以“年龄相关性黄斑变性（左眼渗出型，右眼萎缩型）”收入院。患者自发病以来，无眼痛、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐，无视野缺损；精神状态尚可，食欲正常，二便规律，体重无明显变化。（四）既往史高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），入院时血压145/85mmHg，血压控制达标。2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高9.8mmol/L，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），入院时空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，血糖控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（五）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。全身检查：意识清楚，精神尚可，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（六）专科检查视力检查（标准对数视力表，5米距离）：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5（+2.50D）；左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（+3.00D）；对比敏感度：右眼在3cpd（cyclesperdegree）时为1.2，6cpd时为0.8；左眼3cpd时为0.6，6cpd时为0.3（正常参考值：3cpd≥1.5，6cpd≥1.0）。眼压检查（非接触式眼压计）：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg），眼压正常。眼前节检查（裂隙灯显微镜）：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度2.8mm），房水清澈，无混浊；虹膜纹理清晰，无粘连；瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊（右眼C1N1P1，左眼C1N2P1，按LOCSⅢ分级标准），玻璃体轻度混浊，无明显牵拉。眼底检查（直接检眼镜+间接检眼镜）：右眼眼底：视盘边界清晰，色泽正常，C/D=0.3；视网膜血管走行正常，无迂曲、扩张；黄斑区可见散在大小不一的硬性玻璃膜疣（直径约50-100μm），中心凹反光减弱；周边视网膜未见出血、渗出。左眼眼底：视盘边界清晰，色泽正常，C/D=0.3；视网膜血管走行正常，黄斑区可见暗红色出血点（约2处，直径分别为150μm、200μm），周围伴片状硬性渗出，中心凹反光消失，鼻侧可见约1个PD（视盘直径）大小的灰黄色新生血管膜。（七）辅助检查光学相干断层扫描（OCT，德国海德堡SpectralisOCT）：右眼黄斑区视网膜各层结构基本清晰，中心凹厚度320μm（正常参考值200-280μm），轻度增厚，外丛状层可见散在高反射信号（提示玻璃膜疣）；左眼黄斑区中心凹厚度452μm，明显增厚，中心凹处视网膜神经上皮层脱离，可见“囊样水肿”改变，视网膜色素上皮层（RPE）连续性中断，下方可见高反射新生血管信号，伴局部出血所致的低反射区。眼底荧光血管造影（FFA，日本TopconTRC-50DX）：右眼：动脉期可见黄斑区散在“窗样缺损”（对应玻璃膜疣），静脉期无明显渗漏；左眼：动脉早期黄斑区即出现不规则高荧光区（新生血管），静脉期荧光渗漏逐渐增强，边界模糊，出血区呈“荧光遮蔽”，晚期可见黄斑区弥漫性强荧光。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，无异常；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%（正常＜6.5%），总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），提示血脂轻度升高；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。其他：胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：感知觉改变（视力下降）：与双眼黄斑区病变（右眼萎缩型伴玻璃膜疣，左眼渗出型伴新生血管、水肿、出血）导致感光细胞受损、视觉信号传导异常有关；证据为患者右眼裸眼视力0.3、矫正0.5，左眼裸眼0.1、矫正0.2，OCT示左眼黄斑中心凹厚度452μm，FFA提示左眼新生血管渗漏。焦虑：与视力骤降影响日常生活（如阅读、行走）、担心疾病预后（害怕失明）、对治疗方案不了解有关；证据为患者入院时反复询问“眼睛会不会瞎”，情绪低落，SAS（焦虑自评量表）评分65分（中度焦虑）。知识缺乏：与患者及家属对年龄相关性黄斑变性的病因、症状进展、治疗方法（如抗VEGF治疗）、自我护理要点及复查重要性认知不足有关；证据为患者发病3个月未及时就诊，自行更换老花镜延误干预，家属询问“能不能靠吃药根治”。有受伤的风险：与左眼视力严重下降（矫正0.2）、视物变形导致空间感知障碍有关；证据为患者曾在家中因看不清台阶险些跌倒，日常行走需家属搀扶。潜在并发症：眼压升高、眼内感染、黄斑区出血加重：与左眼拟行抗血管内皮生长因子（抗VEGF）玻璃体腔内注射治疗有关；抗VEGF注射后可能因药物刺激、操作创伤引发眼压短暂升高，若无菌操作不严格或术后护理不当，可能诱发眼内感染（如眼内炎），新生血管破裂可能导致出血加重。自我照顾能力缺陷（部分）：与双眼视力下降导致日常活动（如洗漱、进食、整理衣物）效率降低有关；证据为患者入院前无法独立完成编织、阅读，洗漱时需家属协助递拿物品。营养失调（潜在）：与患者长期高盐饮食（每日8g）、缺乏富含叶黄素、玉米黄质的食物，且合并高血压、糖尿病、血脂异常，可能加重黄斑区病变有关；证据为患者饮食结构中蔬菜、水果摄入少，总胆固醇、甘油三酯轻度升高。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至出院，约7天）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗方案，表达“愿意配合治疗”。患者及家属能说出年龄相关性黄斑变性的常见病因（如年龄、高血压、糖尿病）、治疗方法（抗VEGF注射）、术后注意事项（如避免揉眼），掌握3项以上自我护理要点（如控制血压血糖、避免强光）。住院期间患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件，日常活动（如如厕、行走）在护理人员或家属协助下安全完成。患者左眼抗VEGF注射治疗顺利完成，术后24小时内无眼压升高（眼压≤21mmHg）、眼痛、分泌物增多等异常，未出现眼内感染、出血加重等并发症。患者能在协助下完成洗漱、进食等日常活动，自我照顾能力有所改善，如能独立使用带放大功能的餐具进食。（二）长期目标（出院后1-3个月）患者双眼视力稳定，左眼矫正视力维持在0.2及以上，黄斑区水肿减轻（OCT复查左眼黄斑中心凹厚度降至350μm以下），无视物变形加重。患者焦虑情绪持续缓解，SAS评分维持在50分以下，能恢复部分日常活动（如在强光防护下短距离行走），心理状态良好。患者及家属能严格遵医嘱服药（控制血压、血糖药物），定期复查（出院后1周、1个月、3个月），无漏检、漏药情况。患者掌握全面的自我护理方法，能独立规避受伤风险（如在家中安装扶手、使用台灯），自我照顾能力显著提升，可独立完成洗漱、整理床铺等活动。患者饮食结构改善，每日食盐摄入量控制在5g以下，每周摄入富含叶黄素的食物（如菠菜、南瓜）≥3次，血压、血糖、血脂控制在目标范围（血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L，总胆固醇＜5.2mmol/L）。四、护理过程与干预措施（一）病情动态观察视力与视觉症状监测：每日8:00、16:00采用标准对数视力表检测患者双眼裸眼及矫正视力，记录变化；每日与患者沟通视觉感受，询问是否有视物变形加重、眼前黑影增多、视野缺损等情况，若左眼视物变形由“直线变弯”转为“大面积模糊”，立即报告医生。入院第1天至第3天，患者左眼视力维持0.1（裸眼）、0.2（矫正），视物变形无加重；第4天（抗VEGF注射后1天）复查视力，左眼矫正视力升至0.25，患者诉“看直线弯曲程度减轻”。眼压监测：每日10:00使用非接触式眼压计测量双眼眼压，抗VEGF注射后30分钟、2小时、24小时额外加测眼压。若眼压＞21mmHg，协助患者取半坐卧位，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液滴眼（1滴/次，每日3次），并观察用药后眼压变化。注射后30分钟，患者左眼眼压升至25mmHg，给予布林佐胺滴眼液后1小时复查，眼压降至19mmHg，后续监测未再出现眼压升高。眼底与眼部症状观察：每日使用裂隙灯观察患者眼前节情况（如结膜充血、角膜透明度、房水混浊度），抗VEGF注射后重点观察左眼结膜切口有无渗血、眼部分泌物是否增多（正常为少量清亮分泌物，若出现黄色脓性分泌物提示感染）、眼睑有无肿胀。注射后24小时内，患者左眼结膜轻度充血，无渗血、分泌物增多，未诉眼痛、畏光。基础疾病监测：每日7:00测量血压，空腹血糖（每日6:30）、餐后2小时血糖（每日12:30），每周监测1次血脂。根据结果调整护理方案，如血压＞145/85mmHg时，提醒患者按时服用降压药，避免情绪激动；血糖＞7.0mmol/L时，与营养科沟通调整饮食。住院期间患者血压维持在135-145/80-85mmHg，空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.2mmol/L，基础疾病控制稳定。（二）心理护理干预建立信任关系：入院当天主动与患者及家属沟通，介绍主管医生、责任护士、病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法），用温和语气解答患者疑问，如“您的左眼是渗出型AMD，现在有抗VEGF药物能控制新生血管，很多患者治疗后视力都能稳定”，缓解患者陌生感与恐惧感。情绪疏导：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，倾听其担忧（如“担心看不见孙子”），给予共情回应（“我理解您现在很着急，看不到家人确实会难受，但我们一起努力控制病情”）；介绍2例成功治疗案例（如“去年有位75岁的阿姨，和您情况类似，治疗3次后视力从0.1升到0.3，现在能自己看报纸了”），增强患者治疗信心。入院第3天，患者SAS评分降至58分，第7天出院时降至48分，主动说“现在不担心失明了，会按时复查”。家属心理支持：向家属说明患者情绪对病情的影响，指导家属多给予鼓励（如“您可以陪阿姨看看老照片，聊聊以前的开心事，让她心情好一些”），避免在患者面前讨论“失明”等负面话题；同时解答家属的治疗疑问（如“抗VEGF注射是微创，安全性很高，术后只要不揉眼就不容易感染”），减轻家属焦虑，让家属更好地配合护理。（三）疾病知识健康宣教分阶段宣教：入院第1-2天，讲解AMD的病因（年龄、高血压、糖尿病、吸烟史均为危险因素）、分型（萎缩型、渗出型）及症状进展（如视力下降、视物变形是典型表现，出现这些症状需及时就诊）；第3-4天（治疗前），重点讲解抗VEGF治疗的原理（抑制新生血管生长，减轻水肿）、操作流程（局部麻醉后眼球表面注射，耗时约5分钟）、术前准备（眼部清洁、避免化妆）；第5-6天（治疗后），宣教术后护理要点（避免揉眼、1周内不洗头洗脸时避免污水入眼、遵医嘱用药）；出院前1天，总结复查时间（术后1周、1个月、3个月）及日常注意事项（控制基础病、饮食调整）。多样化宣教形式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，考虑到患者年龄大、记忆力差，制作字体放大（四号字）、图文并茂的健康手册，将抗VEGF治疗流程、用药时间表（如“左氧氟沙星滴眼液，每日4次，每次1滴，连续使用1周”）以彩色图表呈现；播放5分钟的术后护理短视频（如“如何正确滴眼药”），让患者及家属直观理解；宣教后通过提问巩固（如“阿姨，术后多久不能揉眼睛呀？”），确保掌握。出院前评估，患者及家属能准确回答80%以上的问题，如“复查时间是术后1周、1个月、3个月”“不能吃太咸，要多吃菠菜”。（四）安全防护护理病房环境改造：协助家属调整病房布局，将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在床头柜左侧（患者右眼视力相对较好，方便取用），物品摆放固定，避免随意移动；病房地面保持干燥，卫生间安装扶手，门口放置防滑垫，夜间开启地灯（光线柔和，避免强光刺激眼睛）；床栏拉起（夜间休息时），防止患者坠床。活动指导：告知患者行走时需家属或护理人员陪同，避免独自如厕、下床；指导患者使用“触摸定位”方法（如“卫生间门把手在右手边，距离床头2米”），增强空间感知；避免患者进行弯腰、低头等可能增加眼部压力的动作（如捡东西时需缓慢蹲下，避免突然低头）。住院期间，患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。外出防护：若患者需外出检查（如OCT、FFA），协助佩戴防蓝光眼镜（减少强光对黄斑区的刺激），由护理人员搀扶，选择无障碍通道，避免经过拥挤区域；告知患者及家属，出院后外出时需有人陪同，避免在光线昏暗（如傍晚）或强光直射（如正午）时长时间行走。（五）治疗配合护理（抗VEGF注射护理）术前护理：①眼部清洁：注射前1天开始，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼（1滴/次，每2小时1次，共4次），预防感染；注射当天术前30分钟，用生理盐水冲洗左眼结膜囊，清洁眼部皮肤，协助患者去除眼部化妆品（若有）。②心理准备：向患者说明注射过程中可能出现的感受（如“注射时会有轻微胀痛，很快就结束”），指导患者配合固定头部（“注射时您看着天花板，不要动头，这样能保证安全”），缓解紧张情绪。③术前检查：协助患者完成眼压、眼前节检查，确认无急性炎症（如结膜炎、角膜炎），若有炎症需延迟注射。术中配合：协助患者取平卧位，头部固定，用无菌纱布遮盖右眼；配合医生进行眼部局部麻醉（滴用盐酸丙美卡因滴眼液，1滴/次，共2次，间隔5分钟）；术中密切观察患者反应，若患者出现头部晃动，轻声安抚（“阿姨，再坚持一下，马上就好”），避免影响操作；注射完毕后，协助医生用无菌纱布轻压注射部位5分钟，防止出血。术后护理：①眼部观察：术后30分钟内观察患者左眼有无渗血、疼痛，测量眼压；术后24小时内每6小时观察1次眼部分泌物、结膜充血情况，若出现脓性分泌物、剧烈眼痛、视力骤降，立即报告医生（警惕眼内炎）。②用药指导：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液（预防感染）、妥布霉素地塞米松滴眼液（减轻炎症）、布林佐胺滴眼液（控制眼压），指导患者正确滴眼方法：洗净双手，头后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5分钟，按压内眼角（泪囊区）2分钟，防止药物经泪道吸收。③活动限制：术后1周内避免剧烈运动（如跑步、弯腰提重物）、避免揉眼、避免游泳、洗头洗脸时用干毛巾擦拭面部，防止污水入眼；告知患者若出现打喷嚏、咳嗽时，用手轻按左眼，减少眼部压力。（六）日常生活护理饮食护理：与营养科共同制定饮食方案，遵循“低盐、低脂、低糖、高叶黄素”原则：每日食盐摄入量控制在5g以下，避免腌制食品（如咸菜、腊肉）；减少动物内脏、油炸食品摄入，增加鱼类（尤其是深海鱼，富含Omega-3脂肪酸）、豆制品摄入；每日摄入富含叶黄素、玉米黄质的食物（如菠菜50g/天、南瓜100g/天、蓝莓50g/天），促进黄斑区修复；糖尿病饮食方面，控制主食量（每餐米饭100g），餐后适当活动（如散步15分钟）。每日三餐前协助患者准备食物，使用带放大功能的餐具（如放大勺、带刻度的水杯），方便患者进食；鼓励患者独立进食，必要时协助递拿餐具。生活协助：协助患者完成洗漱、穿衣等日常活动，如将牙刷、牙膏放在患者右手边（右眼视力好），指导患者用“触摸+视觉”结合的方式整理衣物（如“这件衣服的扣子在左边，您先摸到领口，再找扣子”）；每日协助患者修剪指甲（避免指甲过长揉眼时划伤眼部），梳理头发；定期协助患者翻身、按摩背部（每2小时1次），预防压疮。出院前，患者能独立完成洗漱、进食，整理衣物需家属少量协助。睡眠护理：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好睡眠环境；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可喝温牛奶（200ml），听轻柔音乐（如古典音乐），促进睡眠；若患者入睡困难，报告医生后遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，睡前口服），监测睡眠质量。住院期间，患者每日睡眠时间维持在6-7小时，睡眠质量良好。（七）出院指导用药指导：为患者制作“用药时间表”，明确药物名称（如左氧氟沙星滴眼液）、用法（每日4次）、用量（1滴/次）、用药时间（7:00、11:00、15:00、19:00）及注意事项（如两种眼药水间隔10分钟）；告知患者需连续使用眼药水1周，不可自行停药或增减剂量，若出现眼部不适（如刺痛、发红），及时联系医生。复查指导：明确复查时间（出院后1周、1个月、3个月），复查项目（视力、眼压、OCT、FFA），告知患者“复查能及时发现黄斑区水肿、新生血管变化，调整治疗方案”；为患者预留科室联系电话，若出现视力突然下降、视物变形加重、眼痛、分泌物增多等情况，需立即就诊，不可拖延。居家安全指导：指导家属改造居家环境，如在客厅、卫生间安装扶手，厨房、卧室地面铺防滑垫，家具边角用软包包裹（避免碰撞）；常用物品（如水杯、药盒）放在固定位置，做好标记（如用红色贴纸标注药盒）；告知患者居家时避免独自使用刀具、热水壶等危险物品，行走时穿防滑鞋，避免穿拖鞋（易打滑）。基础病管理：强调控制高血压、糖尿病、血脂异常对AMD的重要性，指导患者每日监测血压（早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），记录数值；按时服用降压药（硝苯地平缓释片）、降糖药（二甲双胍缓释片），不可擅自停药；定期（每3个月）到社区医院复查血脂，若血脂持续升高，遵医嘱调整用药。心理与社交指导：鼓励患者出院后参与低强度社交活动（如社区老年读书会，选择大字版书籍），避免因视力下降而自我封闭；指导家属多陪伴患者，与患者共同进行适合的活动（如听广播、散步），保持积极心态；告知患者可加入AMD患者互助群，与其他患者交流经验，获得心理支持。五、护理反思与改进（一）护理成效患者病情改善：患者左眼抗VEGF注射治疗成功，出院时左眼矫正视力由0.2升至0.25，OCT复查左眼黄斑中心凹厚度由452μm降至380μm，视物变形明显减轻；双眼眼压维持正常，无眼内感染、出血加重等并发症；血压、血糖、血脂控制在目标范围，饮食结构改善，每日食盐摄入量降至5g以下。患者心理与认知改善：患者焦虑情绪显著缓解，SAS评分由入院时65分降至出院时48分，能主动表达治疗信心；患者及家属掌握AMD相关知识，能准确说出治疗方法、复查时间及自我护理要点，知识掌握率达85%。患者自我照顾能力提升：出院时患者能独立完成洗漱、进食，整理衣物需少量协助，自我照顾能力较入院时明显改善；居家安全意识增强，能主动规避受伤风险（如行走时扶扶手）。（二）存在不足健康宣教形式仍需优化：虽采用了图文手册、视频演示，但患者因年龄大、记忆力差，对部分细节（如两种眼药水间隔时间）仍记忆不牢，出院前提问时需提醒才能回答，宣教效果未达预期。家属参与护理的深度不足：家属虽能协助患者日常活动，但对AMD的长期护理要