病例书写规范用书制度

PAGE病例书写规范用书制度一、总则（一）目的为加强公司病例书写管理，提高病例质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及病例书写的部门、岗位及人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病例书写合法合规。2.客观真实原则：病例内容应客观、真实、准确地反映患者病情及诊疗过程。3.及时完整原则：及时书写病例，保证病例内容完整无缺项。4.规范有序原则：按照统一规范的格式和要求书写病例，做到字迹清晰、表述准确。二、病例书写规范用书的选用（一）选用依据1.国家卫生健康委发布的相关诊疗规范、临床指南及病历书写基本规范。2.行业权威组织推荐的病例书写标准用书。3.结合公司实际业务特点和需求。（二）选用流程1.由医疗管理部门牵头，组织相关专家对市场上各类病例书写规范用书进行调研评估。2.综合考虑用书的权威性、适用性、更新及时性等因素，提出推荐用书名单。3.报公司管理层审批确定最终选用的病例书写规范用书。三、病例书写要求（一）基本信息填写1.患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等信息应准确无误。2.记录患者的就诊时间、科室、床位号等。（二）病史采集1.全面、详细地询问患者现病史、既往史、个人史、家族史等。2.对患者提供的信息进行客观记录，不得主观臆断。（三）体格检查1.按照规范的体格检查顺序进行检查，记录检查结果。2.对重要体征应详细描述其部位、性质、程度等。（四）辅助检查1.准确记录各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。2.注明检查日期及检查机构。（五）诊断1.依据病史、体格检查及辅助检查结果，做出准确的诊断。2.诊断应明确、规范，必要时进行鉴别诊断。（六）治疗经过1.记录患者的治疗方案、用药情况、手术操作等。2.对治疗过程中的病情变化及处理措施进行详细记录。（七）病程记录1.及时、准确地书写病程记录，包括病情变化、上级医师查房意见、会诊记录等。2.病程记录应体现诊疗思路及病情转归情况。四、病例书写人员职责（一）医师职责1.负责患者病例的书写工作，确保病例内容真实、准确、完整。2.严格按照病例书写规范用书的要求进行书写，规范使用医学术语。3.及时完成病程记录，对病情变化做出准确判断并记录处理措施。4.对实习医师、进修医师的病例书写进行指导和审核。（二）护士职责1.协助医师做好病例书写工作，提供患者护理相关信息。2.准确记录患者的生命体征、护理措施及病情观察情况。3.对病例中的护理记录进行审核，确保记录准确无误。（三）医技人员职责1.及时、准确地出具各项辅助检查报告，并对报告结果负责。2.配合医师做好病例书写中相关检查结果的记录及说明工作。五、病例书写培训与考核（一）培训计划1.医疗管理部门制定年度病例书写培训计划，明确培训内容、方式、时间及人员。2.培训内容包括病例书写规范用书解读、法律法规知识、医学专业知识等。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展线上培训课程，方便员工随时学习。3.进行案例分析讨论，提高员工实际应用能力。（三）考核机制1.建立病例书写考核制度，定期对员工病例书写质量进行考核。2.考核内容包括病例书写的完整性、准确性、规范性等。3.考核结果与员工绩效、晋升等挂钩。六、病例书写质量控制（一）自查自纠1.医师、护士等病例书写人员在完成病例书写后，应进行自我检查，发现问题及时纠正。2.科室内部定期开展病例书写质量自查活动，对发现的问题进行汇总分析并整改。（二）科室审核1.科室主任或上级医师负责对本科室病例进行审核，确保病例质量符合要求。2.对审核中发现的问题及时反馈给书写人员，督促其进行修改完善。（三）医院级抽查1.医疗管理部门定期对全院病例进行抽查，检查病例书写质量。2.对抽查中发现的问题进行通报批评，并要求相关科室限期整改。（四）问题整改1.针对病例书写中存在的问题，建立问题台账，明确整改责任人及整改期限。2.整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。七、病例书写的保管与借阅（一）保管制度1.病例由科室指定专人负责保管，建立病例保管登记本。2.按照规定的期限妥善保管病例，防止病例丢失、损坏。3.病例保管期满后，按照相关规定进行销毁处理。（二）借阅制度1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病例的，应填写借阅申请单，经科室主任批准后办理借阅手续。2.借阅人员应妥善保管病例，不得转借他人，按时归还。3.借阅期间不得擅自涂改、伪造病例。八、病例书写的保密与安全（一）保密措施1.严格遵守国家保密法律法规，对病例中涉及患者隐私的信息予以保密。2.限制病例的查阅权限，确保只有授权人员能够接触病例内容。3.加强对员工的保密教育，提高保密意识。（二）安全保障1.采取必要的安全防护措施，防止病例信息泄露、篡改或丢失。2.定期对病例存储系统进行维护和检查，确保系统安全稳定运行。