政府规范医疗保障制度

PAGE政府规范医疗保障制度一、总则（一）目的为了加强医疗保障制度建设，规范医疗保障行为，提高医疗保障基金使用效率，保障公民基本医疗需求，促进医疗保障事业健康发展，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本实施方案。（二）依据本实施方案依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规以及国家和地方关于医疗保障的相关政策文件制定。（三）适用范围本实施方案适用于本地区行政区域内基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的实施与管理。（四）基本原则1.保障基本：坚持以保障公民基本医疗需求为根本出发点，确保医疗保障制度覆盖全体人民，提供公平可及的基本医疗保障服务。2.统筹共济：建立健全医疗保障统筹基金和个人账户相结合的制度，发挥统筹基金的共济作用，提高基金使用效率。3.权责清晰：明确政府、医疗保障部门、医疗机构、参保人员等各方在医疗保障中的权利和责任，确保制度运行规范有序。4.科学高效：运用现代信息技术手段，提高医疗保障管理服务的信息化、智能化水平，优化经办流程，提高工作效率，方便群众办事。二、医疗保障制度体系建设（一）基本医疗保险1.完善制度框架巩固和完善城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险制度，确保制度的公平性和可持续性。逐步提高基本医疗保险保障水平，合理确定住院和门诊保障待遇标准，扩大保障范围。2.推进医保省级统筹加强省级统筹协调，统一政策标准、基金管理、信息系统等，提高基金共济能力和管理效率。建立省级调剂金制度，增强对困难地区的支持力度，确保全省范围内医疗保障待遇的均衡。（二）补充医疗保险1.鼓励发展商业健康保险鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险产品，满足不同人群多样化的医疗保障需求。完善商业健康保险与基本医疗保险的衔接机制，实现信息共享和一站式结算，提高保障水平。2.发展企业补充医疗保险支持有条件的企业建立企业补充医疗保险制度，在国家规定的范围内，企业可自主确定补充保险的保障项目、待遇标准和缴费方式。加强对企业补充医疗保险的指导和监督，确保其规范运行，发挥补充保障作用。（三）医疗救助1.健全救助制度体系完善城乡医疗救助制度，加大对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难群体的救助力度。建立健全重特大疾病医疗救助机制，对患有重特大疾病的困难群众实施精准救助，提高救助的及时性和有效性。2.优化救助流程简化医疗救助申请、审核、审批程序，推行“一站式”即时结算服务，方便困难群众就医结算。加强与基本医疗保险、大病保险等制度的衔接，形成救助合力，提高救助效果。三、医疗保障基金管理（一）基金筹集1.明确缴费责任按照国家规定，明确参保单位和参保人员的缴费基数、缴费比例和缴费方式，确保基金足额筹集。加强对缴费基数的核定和监管，防止虚报、漏报缴费基数等行为。2.拓宽筹资渠道积极探索多元化的基金筹资渠道，鼓励社会力量参与医疗保障事业发展。研究利用彩票公益金等补充医疗保障基金的可行性，提高基金保障能力。（二）基金预算1.编制年度预算医疗保障部门会同财政部门按照国家和地方有关规定，编制医疗保障基金年度收支预算，明确基金收入、支出和结余情况。预算编制要科学合理、准确详实，充分考虑经济社会发展、医疗保障需求变化等因素。2.严格预算执行加强对基金预算执行情况的监控和分析，确保预算严格执行。建立预算执行考核机制，对预算执行情况进行定期考核，对执行不力的单位和个人进行问责。（三）基金监管1.完善监管制度建立健全医疗保障基金监管制度体系，明确监管职责、监管内容和监管方式。加强对基金收支、使用、管理等环节的全过程监管，确保基金安全。2.加强部门协作医疗保障部门会同财政、卫生健康、市场监管、审计等部门，建立协同监管机制，形成监管合力。加强信息共享和沟通协调，共同打击欺诈骗保等违法违规行为。3.强化智能监控运用大数据、人工智能等技术手段，建立智能监控系统，对医疗服务行为和基金使用情况进行实时监测和预警。加强对定点医药机构的信息化管理，实现医疗服务数据的互联互通，提高监管效率。四、医疗保障服务管理（一）定点医药机构管理1.完善准入退出机制制定定点医药机构准入条件和评估标准，规范准入程序，确保符合条件的医药机构纳入定点范围。建立定点医药机构动态管理机制，对违反医疗保障规定的机构，及时进行警告、限期整改、暂停医保服务直至取消定点资格等处理。2.加强协议管理医疗保障部门与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务和服务规范。加强对协议执行情况的监督检查，定期对定点医药机构进行考核评价，督促其严格履行协议约定。（二）医疗服务管理1.规范诊疗行为加强对医疗机构医疗服务行为的监管，规范诊疗流程，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。建立医疗服务质量考核评价体系，将医疗服务质量与医保支付挂钩，引导医疗机构提高服务质量。2.推进医保支付方式改革积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合式医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效。加强对医保支付方式改革的监测和评估，及时总结经验，完善支付政策。（三）经办服务管理1.优化经办流程简化医保参保登记、缴费、报销等经办流程，推行网上办事、掌上办事，方便群众办理医保业务。加强经办窗口建设，提高服务人员业务素质和服务水平，为群众提供优质高效的服务。2.加强信息化建设推进医疗保障信息化平台建设，实现医保业务全流程信息化办理，提高经办效率和管理水平。加强与其他部门信息系统的互联互通，实现数据共享，方便群众就医结算和部门协同管理。五、医疗保障信息化建设（一）建设目标建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息化平台，实现医疗保障业务全流程信息化办理，提高医疗保障管理服务的信息化、智能化水平。（二）主要任务1.完善信息系统功能建设涵盖医保基金管理、定点医药机构管理、医疗服务监管、医保经办服务等功能的一体化信息系统，实现业务流程的规范化、标准化和信息化。加强信息系统的安全防护，保障医保信息数据的安全可靠。2.推进数据共享应用建立医疗保障数据中心，整合医保信息资源，实现与财政、卫生健康、市场监管、公安等部门的数据共享。利用大数据分析技术，开展医保数据分析和挖掘，为医疗保障决策、管理和服务提供支持。（三）保障措施1.加强组织领导成立医疗保障信息化建设工作领导小组，明确各部门职责分工，加强统筹协调，确保信息化建设工作顺利推进。2.加大资金投入合理安排信息化建设资金，保障信息系统建设、设备购置、运维管理等方面的经费需求。3.培养专业人才加强医疗保障信息化人才队伍建设，培养既懂业务又懂技术的复合型人才，为信息化建设提供人才保障。六、医疗保障监督管理（一）监督管理机构成立医疗保障监督管理机构，负责本地区医疗保障制度执行情况的监督检查工作。明确监督管理机构的职责、人员编制和工作经费，确保监督管理工作的有效开展。（二）监督检查内容1.基金使用情况检查医保基金收支、管理、使用等环节是否合规，是否存在欺诈骗保、套取基金等违法违规行为。2.定点医药机构服务行为检查定点医药机构诊疗服务、药品和医用耗材采购使用、医疗收费等是否符合医保政策规定，是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。3.医保经办机构工作情况检查医保经办机构业务经办流程是否规范，服务质量是否达标，是否存在违规操作、拖延办理等问题。（三）监督检查方式1.日常检查监督管理机构定期对定点医药机构和医保经办机构进行日常巡查，及时发现和纠正问题。2.专项检查针对群众反映强烈、问题突出的领域，开展专项检查，集中整治违法违规行为。3.智能监控利用信息化手段，对医疗服务行为和基金使用情况进行实时监测和预警，提高监督检查的精准性和时效性。（四）违法违规处理1.建立举报奖励制度鼓励社会公众对医疗保障领域违法