心衰患者围手术期管理规范与实践

202XLOGO心衰患者围手术期管理规范与实践演讲人2026-01-07心衰患者围手术期管理规范与实践01术中管理策略：维持“血流动力学稳态”02术前评估与优化：构建安全的“第一道防线”03术后监测与并发症防治：筑牢“康复最后防线”04目录01心衰患者围手术期管理规范与实践心衰患者围手术期管理规范与实践作为一名深耕心血管麻醉与围手术期医学十余年的临床工作者，我始终认为心衰患者的围手术期管理是“在刀尖上跳舞”——既要保证手术的根治性或姑息性需求，又要守护那颗不堪重负的心脏。心衰患者因心输出量降低、神经内分泌激活及全身器官灌注不足，手术应激、麻醉药物、容量波动等均可能诱发急性失代偿，甚至危及生命。因此，建立一套规范化、个体化的围手术期管理体系，不仅是对医疗技术的考验，更是对“以患者为中心”理念的践行。本文将结合最新指南与临床实践经验，从术前评估与优化、术中精准管理、术后监测与康复三个维度，系统阐述心衰患者围手术期管理的核心要点与实践策略。02术前评估与优化：构建安全的“第一道防线”术前评估与优化：构建安全的“第一道防线”术前评估是围手术期管理的“总开关”，其核心在于明确“心衰是否耐受手术”“手术风险有多大”“如何将风险降至最低”。这一阶段需通过多学科协作（MDT），整合心内科、麻醉科、外科、营养科等多学科资源，实现“精准评估-个体化优化-风险沟通”的闭环管理。1心衰基础评估：明确“病理生理背景”心衰的病因、分型及严重程度直接影响围手术期风险，需进行全面梳理。1心衰基础评估：明确“病理生理背景”1.1病因与分型：精准识别“心衰本质”心衰的病因多样，需重点排查：缺血性心肌病（冠心病心肌缺血/梗死）、瓣膜性心脏病（狭窄/反流导致的前/后负荷增加）、心肌病（扩张型、肥厚型、限制型）、高血压性心脏病、心肌炎、心脏瓣膜术后等。其中，缺血性心肌病合并心衰者围手术期心肌梗死风险较普通人群增加3-5倍；肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者需警惕麻醉药物导致的流出道梗阻加重。分型方面，需明确射血分数（EF）分类：-射血分数降低的心衰（HFrEF）：EF≤40%，以心肌收缩功能障碍为核心；-射血分数保留的心衰（HFpEF）：EF≥50%，以心肌舒张功能障碍、左室肥厚、顺应性降低为特征；1心衰基础评估：明确“病理生理背景”1.1病因与分型：精准识别“心衰本质”-射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：EF41-49%，兼具收缩与舒张功能障碍特点。不同分型的病理生理机制不同，管理策略也需个体化——例如HFpEF患者对容量负荷更敏感，术中需更严格限制液体；而HFrEF患者可能依赖正性肌力药物支持。1心衰基础评估：明确“病理生理背景”1.2心功能分级：量化“手术耐受能力”NYHA心功能分级是评估心衰严重程度的核心工具：Ⅰ级（日常活动无症状）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（日常活动明显受限）、Ⅳ级（休息时也有症状）。研究表明，NYHAⅢ-Ⅳ级患者围手术期心力衰竭发生率较Ⅰ-Ⅱ级者增加2倍，死亡风险增加3倍。此外，6分钟步行试验（6MWT）可客观评估运动耐量：距离<300m提示预后不良，需谨慎评估手术必要性。1心衰基础评估：明确“病理生理背景”1.3合并症筛查：揪出“隐形风险因素”心衰常合并多种疾病，显著增加手术风险：-冠心病：需评估近期心肌缺血事件（6个月内发生心肌梗死或不稳定型心绞痛），若择期手术，建议先行冠脉血运重建；-心律失常：持续性室速、高度房室传导阻滞需术前纠正；心房颤动患者需控制心室率（目标静息心率<110次/分）并评估抗凝治疗策略；-肾功能不全：心肾交互作用常见，eGFR<60ml/min/1.73m²者术后AKI风险增加40%，需监测电解质（尤其是钾、镁）及容量状态；-慢性阻塞性肺疾病（COPD）：可能加重低氧血症，需术前肺功能锻炼与雾化治疗；-糖尿病：高血糖可抑制心肌收缩力，需将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<8%水平（避免低血糖风险）。2手术风险评估：量化“危险系数”明确手术类型（急诊/择期）、大小（大手术/小手术）及风险分层，是制定管理方案的基础。2手术风险评估：量化“危险系数”2.1手术类型与风险等级-低风险手术（如体表浅表手术、白内手术）：围手术期心衰恶化风险<1%，一般无需特殊干预；-中风险手术（如腹腔镜胆囊切除、经尿道前列腺电切）：风险1-5%，需评估心功能稳定性；-高风险手术（如主动脉瘤手术、肺叶切除、心脏瓣膜手术）：风险>5%，需MDT会诊，优化心功能后再考虑手术。2手术风险评估：量化“危险系数”2.2心脏特异性风险评估工具-Lee心脏风险指数（RCI）：纳入6项危险因素（缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管疾病、胰岛素依赖糖尿病、肾功能不全、高危手术），每项1分，≥3分者死亡风险>10%；01-欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCOREⅡ）：适用于心脏手术，涵盖患者demographics、合并症、手术细节等变量，可预测术后30天死亡风险；02-非心脏手术心肌梗死并发症危险指数（RCRI）：重点关注心肌缺血并发症，适用于非心脏手术患者。032手术风险评估：量化“危险系数”2.3风险沟通与决策评估后需与患者及家属充分沟通，明确“手术获益与风险”“是否需延迟手术”“替代治疗方案”。例如，一例NYHAⅢ级、LVEF35%的老年患者需行腹腔镜结肠癌根治术，需先经药物优化（β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2抑制剂）至NYHAⅡ级，术中采用目标导向液体管理，术后转ICU监护——这一决策过程需外科、麻醉科、心内科、家属共同参与。3术前优化治疗：打造“稳定心功能状态”术前优化的目标是“改善心肌氧供/氧耗平衡、降低心脏前/后负荷、纠正神经内分泌过度激活”，使患者处于“最佳手术窗口期”。3术前优化治疗：打造“稳定心功能状态”3.1药物优化：遵循“指南导向药物治疗（GDMT）”-利尿剂：对于容量负荷过重（水肿、颈静脉怒张、肺部啰音）患者，需使用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），目标为“干体重”（即无容量潴留且无低灌注症状）。需监测电解质（尤其是低钾、低镁，可诱发心律失常），术前24小时停用利尿剂，避免术中容量不足；-血管扩张剂：ACEI/ARB可降低心衰患者死亡率，但术前24小时需停用（防止术中低血压）；ARNI（沙库巴曲缬沙坦）建议术前36小时停用；β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）需持续使用，避免突然停药导致反跳性心动过速，增加心肌耗氧；-正性肌力药物：对于终末期心衰（LVEF<25%），术前可短期使用左西孟旦（改善心肌收缩力而不增加耗氧），但需警惕低血压；-新型药物：SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）具有心肾双重保护作用，建议术前不停用（除非存在低血压或肾功能恶化）。3术前优化治疗：打造“稳定心功能状态”3.2容量管理：平衡“前负荷与灌注”心衰患者对容量波动极为敏感，术前需通过“临床评估+超声心动图”进行个体化容量管理：-临床评估：体重变化（每日体重增加>1kg提示容量潴留）、颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿；-超声心动图：评估左室舒张末期容积（LVEDV）、下腔静脉直径（IVC<2cm且塌陷提示容量不足，>2.5cm且不塌陷提示容量过负荷）；-目标：维持“适当前负荷”——对于HFrEF患者，PCWP（肺毛细血管楔压）维持在12-15mmHg；对于HFpEF患者，LVEDP维持在15-18mmHg，避免左室舒张末期压力过高导致肺水肿。3术前优化治疗：打造“稳定心功能状态”3.3纠正可逆因素：消除“诱发心衰加重的诱因”-贫血：血红蛋白<90g/L者需输注红细胞（目标Hb100-120g/L），避免贫血导致氧供进一步降低；-电解质紊乱：低钾（<3.5mmol/L）、低镁（<1.8mg/dl）需补充（口服或静脉），预防室性心律失常；-感染：肺部感染、尿路感染是心衰急性加重的常见诱因，需术前控制感染（体温<38℃，白细胞<10×10⁹/L）；-心律失常：快心室率房颤（心室率>110次/分）需使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）控制，避免心率过快增加心肌耗氧。3术前优化治疗：打造“稳定心功能状态”3.4患者教育与术前准备：提升“自我管理能力”-告知患者术后可能出现的不适（如疼痛、咳嗽、活动受限），指导其进行深呼吸训练、有效咳嗽；01-术前8小时禁食、2小时禁水（避免术中误吸，但糖尿病患者需监测血糖，必要时静脉输注葡萄糖）。04-对于吸烟者，术前至少戒烟4周（降低术后肺部并发症风险）；02-术前晚保证充足睡眠，必要时给予小剂量苯二氮䓬（如地西泮）；0303术中管理策略：维持“血流动力学稳态”术中管理策略：维持“血流动力学稳态”术中是心衰患者“最脆弱的时期”，麻醉药物、手术刺激、容量波动、体温变化等均可导致心衰恶化。核心管理目标是：维持适当的前负荷、保证冠脉灌注、降低心肌耗氧、避免心肌抑制，实现“精准麻醉-循环支持-器官保护”的平衡。1麻醉选择：以“心肌抑制最小化”为原则麻醉方式的选择需结合手术类型、心功能状态及患者合并症，优先选择“对循环影响小、可控性强”的麻醉方案。1麻醉选择：以“心肌抑制最小化”为原则1.1全身麻醉（GA）-麻醉诱导：避免使用心肌抑制药物（如硫喷妥钠、依托咪酯），推荐丙泊酚（小剂量、缓慢输注，降低血压波动）；镇痛药选择芬太尼（对心肌抑制轻，可降低应激反应）；肌松药选择罗库溴铵（无组胺释放作用，避免低血压）。-麻醉维持：以“吸入麻醉药+阿片类药物”为主，七氟烷（1-2MAC）可轻度扩张冠脉，改善心肌氧供；瑞芬太尼（超短效、可控性强）可避免术后呼吸抑制导致的缺氧。需避免高浓度吸入麻醉（>2MAC）对心肌的抑制。-气管插管：操作轻柔，避免呛咳、血压波动（需充分表面麻醉，使用短效肌松药，如罗库溴铵1mg/kg）。1麻醉选择：以“心肌抑制最小化”为原则1.2椎管内麻醉（SA/Epidural）-适用于下肢、下腹部手术（如前列腺切除、子宫切除），可减少应激反应、降低心肌耗氧；01-但需严格控制平面（T6以下平面，避免高平面阻滞导致的低血压）；02-对于容量不足、严重低排血量综合征患者禁用，避免阻滞交感神经导致回心血量骤降。031麻醉选择：以“心肌抑制最小化”为原则1.3麻醉深度监测使用脑电双频指数（BIS，40-60）或Narcotrend监测麻醉深度，避免麻醉过浅（导致术中知晓、应激反应）或过深（导致心肌抑制、血管扩张）。2循环监测：构建“实时反馈体系”心衰患者术中需进行“有创、连续、多参数”监测，及时发现并处理血流动力学波动。2循环监测：构建“实时反馈体系”2.1基本监测-心电图（ECG）：持续监测Ⅱ、V5导联，及时发现心肌缺血（ST段抬高/压低>0.1mV）、心律失常（房颤、室速）；01-无创/有创动脉压（NIBP/ABP）：ABP可实时监测血压波动，避免无创测量的延迟性（尤其对于血压不稳定者）；02-脉搏血氧饱和度（SpO₂）：维持SpO₂≥95%，避免低氧导致心肌氧供降低；03-体温监测：维持体温36-37℃，低温（<35℃）可导致心率减慢、心肌收缩力下降、外周血管收缩，增加心脏后负荷。042循环监测：构建“实时反馈体系”2.2中心静脉压（CVP）监测-适用于高风险手术（如心脏手术、大血管手术）、需大量输液者；-CVP可反映右心前负荷，但需结合临床表现（如尿量、血压）综合判断——例如CVP升高但血压降低、尿量减少，提示容量过负荷或心功能不全，而非单纯容量不足。2循环监测：构建“实时反馈体系”2.3肺动脉导管（PAC）监测-对于终末期心衰（LVEF<20%）、顽固性心衰患者，PAC可提供“金标准”血流动力学参数：心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺血管阻力（PVR）；-目标：CO>4.5L/min/m²、SvO₂>65%、PCWP12-15mmHg（HFrEF）或15-18mmHg（HFpEF）；-但PAC为有创监测，可能导致并发症（如心律失常、肺动脉破裂），需严格掌握适应证。2循环监测：构建“实时反馈体系”2.4脉搏指示剂连续心输出量（PiCCO）监测-可替代PAC，通过脉搏轮廓分析测定CO、血管外肺水（EVLW）、全心舒张末期容积（GEDI）；-EVLW>15ml/kg提示肺水肿，GEDI<680ml/m²提示容量不足，可指导个体化液体管理。2循环监测：构建“实时反馈体系”2.5经食管超声心动图（TEE）030201-麻醉科医生的“眼睛”，可实时评估心脏功能、瓣膜情况、容量状态；-适应证：心脏手术、大血管手术、血流动力学不稳定者；-评估指标：LVEF、左室舒张末期容积（LVEDV）、二尖瓣口E/A比值（舒张功能）、下腔静脉直径（容量状态）。3液体管理：实施“目标导向液体治疗（GDFT）”心衰患者术中液体管理需“精准化”——避免容量不足导致低灌注，也避免容量过负荷导致肺水肿。3液体管理：实施“目标导向液体治疗（GDFT）”3.1液体类型选择1-晶体液：如乳酸林格液，成本低、安全性高，但扩容效果差（1/4保留在血管内），需限制用量（<500ml）；2-胶体液：如羟乙基淀粉（130/0.4）、白蛋白，扩容效果好（1/2保留在血管内），适用于低蛋白血症、大量失血者，但需注意肾功能（HES可能增加AKI风险）；3-血液制品：血红蛋白<70g/L（或<80g/L伴心肌缺血、低氧）需输注红细胞，目标Hb80-100g/L；血小板<50×10⁹/L伴活动性出血需输注血小板。3液体管理：实施“目标导向液体治疗（GDFT）”3.2液体输注策略-GDFT核心：以“每搏输出量（SV）、心输出量（CO）”为导向，通过液体负荷试验（250ml晶体液，10分钟内输注，观察SV变化）评估容量反应性；-容量反应性阳性标准：SV增加>10%-15%，提示可继续补液；阴性则停止补液，避免容量过负荷；-特殊人群：HFpEF患者对容量负荷更敏感，GDFT目标值更低（SV波动<5%）；HFrEF患者需结合PCWP（维持12-15mmHg）指导补液。3213液体管理：实施“目标导向液体治疗（GDFT）”3.3第三间隙丢失与继续丢失-手术中第三间隙丢失（如腹腔手术、胸腔手术）需补充：4-2-1法则（每小时4ml/kg基础需求，每小时2ml/kg体重超过10kg部分，每小时1ml/kg体重超过20kg部分）；-继续丢失（如出血、渗出）需根据实际丢失量补充（失血1ml补充1ml晶体液+1/3ml胶体液）。4血流动力学支持：应对“循环危机”术中若出现低血压（MAP<65mmHg或下降>40%基础值）、心输出量降低（CO<2.5L/min/m²），需立即启动血流动力学支持。4血流动力学支持：应对“循环危机”4.1血管活性药物应用-升压药：去甲肾上腺素（0.01-0.5μg/kg/min），α受体激动剂，收缩血管提升血压，同时轻度增加心肌收缩力，是心衰患者低血压的首选；多巴胺（5-10μg/kg/min）可增加心肌收缩力，但可能增加心律失常风险，慎用于心衰患者；-正性肌力药物：多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min），β受体激动剂，增加CO，适用于低排血量综合征（CO<2.5L/min/m²）、PCWP<15mmHg者；米力农（0.375-0.75μg/kg/min负荷量，0.375-0.75μg/kg/min维持），磷酸二酯酶抑制剂，兼具正性肌力与血管扩张作用，适用于低排高阻（PVR增高）者；4血流动力学支持：应对“循环危机”4.1血管活性药物应用-血管扩张剂：硝普钠（0.1-10μg/kg/min），直接扩张动静脉，降低前后负荷，适用于急性肺水肿（PCWP>20mmHg）、高血压危象；硝酸甘油（10-200μg/min），扩张静脉为主，降低前负荷，适用于冠心病合并心衰、心肌缺血者。4血流动力学支持：应对“循环危机”4.2主动脉内球囊反搏（IABP）-适用于：①心源性休克（CO<1.8L/min/m²）；②机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）；③高危PCI（如左主干病变、三支病变）的支持；-工作原理：舒张期充气，增加冠脉灌注；收缩期放气，降低后负荷；可提升MAP10-20%，增加CO0.5L/min。4血流动力学支持：应对“循环危机”4.3体外膜肺氧合（ECMO）-适用于：①难治性心源性休克（IABP+药物无效）；②心脏骤停（ECPR）；③肺移植/心移植的过渡；-V-AECMO可提供完全的循环支持，但需抗凝（避免血栓形成），且可能增加出血、溶血风险。5心肌保护与器官功能维护5.1心肌保护04030102-避免心动过速（心率<100次/分，降低心肌耗氧）；-维持平均动脉压（MAP）>65mmHg（保证冠脉灌注）；-术中维持氧供需平衡：DO₂（氧供）=CO×CaO₂，VO₂（氧耗）=CO×C(a-v)O₂，目标DO₂/VO₂>2.0；-对于缺血性心肌病患者，可静脉输注极化液（葡萄糖-胰岛素-钾液）改善心肌代谢。5心肌保护与器官功能维护5.2呼吸功能保护-定期膨肺（每30分钟1次），预防肺不张。-小潮气量通气（6-8ml/kg理想体重），避免呼吸机相关肺损伤（VALI）；-呼气末正压（PEEP）5-10cmH₂O，防止肺泡塌陷，但需避免过高PEEP导致回心血量减少；5心肌保护与器官功能维护5.3肾功能保护STEP1STEP2STEP3-维持MAP>65mmHg（保证肾灌注）；-避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）；-对于高危患者（eGFR<30ml/min/1.73m²），可使用袢利尿剂（如呋塞米）促进尿液排出，但需监测电解质。04术后监测与并发症防治：筑牢“康复最后防线”术后监测与并发症防治：筑牢“康复最后防线”术后是心衰患者“再损伤”的高发期，疼痛、感染、容量波动、药物副作用等均可诱发心衰急性加重。需通过“ICU监护-并发症预防-长期康复”的全程管理，降低病死率，改善预后。1ICU监护：实现“动态监测与早期干预”1.1生命体征监测-持续心电监护，关注心律失常（如房颤、室速）、ST段变化（心肌缺血）；1-有创动脉压监测（每15-30分钟测量1次），维持MAP>65mmHg；2-中心静脉压监测（每2-4小时测量1次），结合尿量（目标>0.5ml/kg/h）调整液体入量；3-体温监测（每2-4小时1次），维持体温36-37℃，避免发热增加心肌耗氧。41ICU监护：实现“动态监测与早期干预”1.2血流动力学与氧合监测-持续心输出量监测（PiCCO/Edwards生命科学监护仪），维持CO>4.5L/min/m²；01-血气分析（术后每4-6小时1次，稳定后改为每8-12小时1次），维持PaO₂>80mmHg、PaCO₂35-45mmHg、pH7.35-7.45；02-混合静脉血氧饱和度（SvO₂）监测（目标>65%），反映全身氧供需平衡。031ICU监护：实现“动态监测与早期干预”1.3器官功能监测01020304-肾功能：监测尿量（目标>0.5ml/kg/h）、血肌酐、尿素氮，记录24小时出入量；-肝功能：监测ALT、AST、胆红素，避免药物性肝损伤；-凝血功能：监测PT、INR、APTT，尤其对于使用抗凝药物（如华法林、低分子肝素）者；-神经系统：评估意识状态（GCS评分），避免术后谵妄（尤其老年患者）。2容量管理与药物治疗：延续“心功能优化”2.1容量管理-术后24-48小时是容量管理的关键期，需严格控制液体入量（<1.5L/d），根据尿量、体重变化、CVP、肺啰音调整利尿剂剂量（如呋塞米20-40mg静脉推注，每日1-2次）；-对于低蛋白血症（白蛋白<30g/L）者，可输注白蛋白（10g/d）提高胶体渗透压，减少肺水肿风险。2容量管理与药物治疗：延续“心功能优化”2.2药物治疗-利尿剂：呋塞米、托拉塞米静脉注射，直至尿量>1ml/kg/h、肺部啰音消失、下肢水肿消退；-血管扩张剂：对于高血压（MAP>100mmHg）患者，可使用硝酸甘油（10-20μg/min）或硝普钠（0.1-5μg/kg/min）；-正性肌力药物：对于低排血量综合征（CO<2.5L/min/m²），可使用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或米力农（0.375-0.75μg/kg/min），维持时间不超过48小时；-β受体阻滞剂：对于无禁忌证（如支气管哮喘、高度房室传导阻滞）的患者，术后24小时内恢复使用美托洛尔（12.5-25mg口服，每日2次），逐渐加量至目标剂量；2容量管理与药物治疗：延续“心功能优化”2.2药物治疗-新型药物：SGLT2抑制剂（达格列净10mg口服，每日1次）可改善心衰患者预后，术后病情稳定即可使用；ARNI（沙库巴曲缬沙坦50-100mg口服，每日2次）替代ACEI/ARB，需注意术后肾功能（eGFR>30ml/min/1.73m²）。3并发症防治：应对“术后常见危机”3.1低心排血量综合征（LCOS）-病因：心肌抑制（麻醉药物、手术创伤）、血容量不足、心律失常、心肌梗死；-预防：术中维持适当前负荷、避免心肌抑制、充分心肌保护；-治疗：补充容量（若容量不足）、使用正性肌力药物（多巴酚丁胺、米力农）、IABP支持（若药物无效）。3并发症防治：应对“术后常见危机”3.2心律失常-常见类型：房颤（发生率20%-30%）、室性早搏、室速；-预防：维持电解质平衡（钾4.0-5.0mmol/L、镁1.8-2.5mg/dl）、避免交感神经过度兴奋（控制疼痛、焦虑）；-治疗：房颤伴快心室率（>110次/分）使用β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静脉推注）或胺碘酮（150mg静脉推注）；室速伴血流动力学不稳定（血压<90mmHg）立即同步直流电复律（100-200J）。3并发症防治：应对“术后常见危机”3.3急性肾损伤（AKI）-诊断标准：48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内血肌酐升高≥1.5倍基线值，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时；01-预防：维持MAP>65mmHg、避免肾毒性药物、控制液体平衡；02-治疗：停用肾毒性药物、调整利尿剂剂量（如呋塞米改为托拉塞米，提高利尿效率）、必要时肾脏替代治疗（RRT，如血液透析、CRRT）。033并发症防治：应对“术后常见危机”3.4肺部感染-病因：误吸（全麻患者）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张；-预防：术前禁食8小时、术后抬高床头30、定期翻身拍背、使用呼吸机时实施“VAP捆绑措施”（抬高床头、每日评估脱机、口腔护理、避免应激性溃疡预防）；-治疗：根据痰培养结果使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星），维持SpO₂≥95%。3并发症防治：应