心衰患者认知功能评估与干预

心衰患者认知功能评估与干预演讲人2026-01-07

01心衰患者认知功能评估与干预02引言：心衰与认知功能交织的临床挑战03心衰患者认知功能的评估体系：从“筛查识别”到“精准分型”04心衰患者认知功能的干预策略：从“单一治疗”到“综合管理”05实践中的挑战与未来展望：从“经验医学”到“精准管理”06总结：以认知功能为抓手，提升心衰患者全程管理质量目录01ONE心衰患者认知功能评估与干预02ONE引言：心衰与认知功能交织的临床挑战

引言：心衰与认知功能交织的临床挑战作为一名在心血管临床与康复领域深耕十余年的从业者，我始终对心衰患者的“双重负担”难以释怀——他们不仅要承受心脏泵功能衰竭带来的呼吸困难、活动耐量下降等躯体痛苦，常悄然伴随的认知功能减退，更在无形中侵蚀着其治疗依从性、生活质量及远期预后。近年来，随着心衰管理理念的进步，“以患者为中心”的综合康复模式逐渐成为共识，而认知功能作为连接生理与心理、治疗与康复的关键桥梁，其评估与干预的重要性日益凸显。我曾接诊过一位72岁的张大爷，扩张型心肌病病史12年，反复因心衰住院近5次。家属起初困惑于为何“药没少吃，心衰还是控制不好”，直到通过认知功能筛查发现其存在执行功能与记忆障碍：常忘记记录每日体重、自行调整利尿剂剂量，甚至因找不到药盒而漏服β受体阻滞剂。这一案例让我深刻意识到，心衰患者的认知功能绝非“附属问题”，而是贯穿疾病全程的核心管理维度。本文将结合临床实践与前沿研究，从病理生理基础、评估体系、干预策略到未来方向，系统阐述心衰患者认知功能管理的理论与实践，旨在为同行提供一套可落地的临床思维框架。

引言：心衰与认知功能交织的临床挑战二、认知功能与心衰的病理生理联系：从“心脏-脑轴”到“多器官交互”心衰患者认知功能损害的发生绝非偶然，而是心脏与大脑通过“心脏-脑轴”双向作用、多机制共同驱动的复杂结果。理解这些机制，既是评估与干预的理论基石，也是个体化管理的逻辑起点。

1脑灌注不足：心衰的“直接脑打击”心脏作为全身血液循环的“泵”，其功能状态直接决定脑血流灌注。心衰时，心输出量下降（尤其射血分数降低的心衰患者），脑血流自动调节机制受损，导致脑组织慢性低灌注。研究表明，NYHAIII-IV级心衰患者脑血流量较健康老年人减少15%-20%，以额叶、颞叶、海马体等对缺血敏感的认知相关脑区为著。长期低灌注不仅引发神经元能量代谢障碍，还会促进白质疏松、微梗死灶形成，最终导致皮质下认知障碍（以执行功能、信息处理速度下降为主）。我曾在神经影像中心会诊一位缺血性心肌病合并认知障碍的患者，其头颅MRI显示双侧额叶白质信号改变，与脑灌注MRI提示的额叶低灌注区域高度吻合——这直观印证了“心衰-低灌注-认知损害”的病理链条。

2神经内分泌过度激活：“隐形推手”的持续作用心衰时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）过度激活，不仅加重心肌重构，更通过多种途径损害认知功能：01-RAAS系统：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）可通过收缩脑血管、增加血脑屏障通透性、诱导神经炎症等机制，损伤海马体神经元；醛固酮则可能通过促进氧化应激和内皮功能障碍，加剧脑微循环障碍。02-SNS激活：去甲肾上腺素水平持续升高，不仅增加心肌耗氧量，还会作用于脑内α2受体，抑制中枢神经递质（如乙酰胆碱、多巴胺）的释放，影响学习与记忆功能。03值得注意的是，这类神经内分泌紊乱在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中同样显著，且因其常合并高血压、糖尿病等血管危险因素，认知损害可能更为隐匿。04

3全身性炎症与氧化应激：“微环境恶化”的恶性循环心衰是一种慢性炎症状态，炎症因子（如IL-6、TNF-α、CRP）水平升高与认知功能减退密切相关。一方面，炎症因子可直接损伤神经元和突触；另一方面，其可诱导氧化应激反应，产生大量活性氧（ROS），破坏细胞膜、蛋白质和DNA，加速脑细胞老化。我曾在一项针对老年心衰患者的研究中发现，血清IL-6水平每升高1pg/mL，MoCA评分下降0.3分，且炎症水平越高，患者执行功能损害越严重——这提示我们，炎症可能是连接心衰与认知损害的重要“桥梁”。

4共病与多重用药：“叠加效应”的临床困境心衰患者常合并多种疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸暂停等），这些共病通过各自机制（如血管病变、代谢紊乱、间歇性缺氧等）叠加，进一步加剧认知损害。同时，心衰患者平均用药达5-9种，多重用药可能增加中枢神经系统不良反应（如抗胆碱能药物导致的记忆力下降），或通过药物相互作用影响血药浓度，间接干扰认知功能。例如，利尿剂引起的电解质紊乱（如低钠、低钾）可诱发脑病，表现为意识模糊、注意力不集中——这类“医源性”认知损害往往可通过调整用药方案逆转，凸显了评估药物史的重要性。03ONE心衰患者认知功能的评估体系：从“筛查识别”到“精准分型”

心衰患者认知功能的评估体系：从“筛查识别”到“精准分型”认知功能评估是心衰患者综合管理的第一步，其目标不仅是“发现是否存在认知障碍”，更要明确损害领域、严重程度、影响因素及对预后的影响。基于这一目标，我们需要构建一套“分层、多维、动态”的评估体系。

1评估的时机与人群：谁需要评估？何时评估？并非所有心衰患者都需要同等强度的认知评估，需结合疾病阶段、危险因素及临床需求分层决策：-常规筛查人群：所有新诊断心衰患者、因心衰反复住院（≥2次/年）、NYHAIII-IV级、年龄≥65岁、合并多种共病（尤其是糖尿病、脑血管病）的患者，应行常规认知筛查。-重点评估人群：出现以下情况时需强化评估：家属主诉“记性变差”“反应变慢”；治疗依从性突然下降（如漏服药物、未能复诊）；出现跌倒、误吸等安全事件；合并抑郁、焦虑等心理问题。-动态随访人群：稳定期心衰患者应每6-12个月重复评估，尤其在调整治疗方案、病情恶化或合并急性事件（如心肌梗死、肺部感染）后，需及时复查以监测认知变化。

2认知域的划分与评估工具：如何全面“画像”？认知功能是一个多维概念，包括记忆、执行功能、注意力、语言、视空间能力等不同领域，心衰患者的认知损害常呈“非均匀性”（如以执行功能受损为主），因此需针对性选择工具：

2认知域的划分与评估工具：如何全面“画像”？2.1整体认知功能筛查：快速识别“高危信号”-蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：推荐作为心衰患者的一线筛查工具，对轻度认知障碍（MCI）的敏感性（约90%）优于简易精神状态检查（MMSE），尤其能识别执行功能、注意力等亚域损害。总分26分，<26分提示认知障碍，需结合教育程度调整（≤12年受教育者减1分）。-简易精神状态检查（MMSE）：适用于重度认知障碍或文化程度极低的患者，但对轻度执行功能损害不敏感，总评分<27分提示异常。

2认知域的划分与评估工具：如何全面“画像”？2.2特定认知域评估：精准定位“受损靶点”-记忆功能：听觉词语学习测验（AVLT）、Rey复杂图形测验（RCFT）的延迟回忆部分。心衰患者常表现为“回忆困难但再认保留”，提示信息提取而非编码存储障碍。01-执行功能：连线测验（TMT-B）、stroop色词测验、言语流畅性测验（如1分钟内说出动物名称数量）。执行功能损害与心衰患者治疗依从性差、自我管理能力下降直接相关，是评估的重点领域。02-注意力与处理速度：数字符号替换测验（DSST）、TMT-A。心衰患者常因脑灌注不足导致信息处理速度减慢，影响其对复杂治疗方案的执行（如胰岛素注射、华法林剂量调整）。03

2认知域的划分与评估工具：如何全面“画像”？2.2特定认知域评估：精准定位“受损靶点”-日常生活相关认知：工具性日常生活活动量表（IADL）的认知子项目（如服药管理、理财、使用交通工具）。IADL损害是心衰患者认知障碍影响生活质量的直接体现，也是启动干预的重要指征。

2认知域的划分与评估工具：如何全面“画像”？2.3评估工具的选择原则：“个体化”与“实用性”并重选择工具时需综合考虑：-患者因素：文化程度（低教育者选择非文字工具）、视力/听力状况（避免复杂图形或听觉指令）、情绪状态（抑郁患者可能因动机不足影响结果）；-临床场景：门诊筛查优先选用耗时短（5-10分钟）的工具（如MoCA）；住院或随访时可进行详细神经心理学测验（如全面成套测验）；-疾病特点：射血分数降低的心衰（HFrEF）患者可能以执行功能损害为主，而HFpEF患者常合并血管性认知障碍，需侧重记忆与视空间功能评估。

3评估流程与多学科协作：如何整合信息？认知功能评估并非孤立的“量表测试”，而需整合多维度信息，形成全面判断：-病史采集：重点了解认知障碍的起病时间、进展速度、波动性（如心衰加重时是否更明显）、对生活的影响（如忘记服药次数、丢失物品频率）；-体格检查：排除可逆性因素（如视听力障碍、神经系统体征）；-辅助检查：血常规（贫血可加重脑缺氧）、电解质（低钠/低钾可诱发脑病）、甲状腺功能、血糖（低血糖可导致急性认知障碍）；头颅MRI/CT（评估脑萎缩、白质病变、腔隙性梗死）；-多学科会诊：对于复杂病例，需心内科医生、神经科医生、心理治疗师、康复师共同参与，明确认知障碍的类型（如MCI、痴呆）、病因（如心衰相关、阿尔茨海默病、血管性）及对心衰管理的影响。04ONE心衰患者认知功能的干预策略：从“单一治疗”到“综合管理”

心衰患者认知功能的干预策略：从“单一治疗”到“综合管理”心衰患者认知功能干预的核心目标是“延缓进展、改善功能、提升生活质量”，需遵循“病因治疗为主、非药物干预为辅、多维度协同”的原则。基于评估结果，针对不同损害程度和影响因素，制定个体化干预方案。

1优化心衰基础治疗：“治本”是认知改善的前提心衰本身是认知损害的根源，因此严格遵循指南推荐的心衰治疗方案，是认知干预的基础：-药物治疗：-ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：优于ACEI/ARB，不仅能抑制RAAS，还可通过脑啡肽酶抑制剂增加脑内利钠肽水平，改善脑血流与神经炎症。PARADIGM-HF亚组分析显示，ARNI组患者的认知功能下降速度较ACEI组减缓18%；-β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等可通过抑制交感激活，改善脑微循环，降低认知障碍风险。MERIT-HF研究显示，β受体阻滞剂可使心衰患者痴呆风险降低34%；-SGLT2抑制剂：达格列净、恩格列净等不仅改善心衰预后，还可通过降低血糖、减轻体重、抑制炎症等途径，间接保护认知功能。DELIVER研究亚组分析提示，SGLT2抑制剂可降低MCI风险22%。

1优化心衰基础治疗：“治本”是认知改善的前提-器械与手术治疗：对于符合指征的患者（如药物难治性HFrEF），心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心脏复律除颤器（ICD）可改善心功能，进而改善脑灌注和认知功能。REVERSE研究显示，CRT治疗6个月后，患者认知功能评分较对照组显著提高。

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性非药物干预是心衰患者认知管理的重要组成部分，其优势在于安全性高、副作用少，且可协同改善躯体功能。

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性2.1运动康复：“心肺-脑”协同激活的关键运动是改善心衰患者认知功能的“最有效非药物手段”，机制包括：增加脑血流、促进神经营养因子（如BDNF）释放、减轻炎症与氧化应激、改善胰岛素敏感性。-运动处方制定：需遵循“个体化、循序渐进”原则，结合心衰功能分级（NYHA）、运动心肺试验结果：-强度：以中等强度为主（60%-70%最大心率，或Borg评分11-13分）；HFrEF患者可从低强度开始（如5-10分钟/次，2-3次/天）；-类型：有氧运动（如步行、固定自行车、游泳）为主，联合抗阻运动（如弹力带、哑铃，每周2-3次）；-频率与时间：每周3-5次，每次30-40分钟（可分次完成）；

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性2.1运动康复：“心肺-脑”协同激活的关键-注意事项：运动前需评估病情稳定性（如无急性失代偿、电解质紊乱），运动中监测心率、血压、血氧饱和度，避免过度疲劳。一项纳入12项RCT的Meta分析显示，规律运动可使心衰患者MoCA评分平均提高1.8分，执行功能改善更显著。

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性2.2认知训练：“用进废退”的实践认知训练通过针对性练习，强化受损的认知域，如记忆策略训练（联想法、故事法）、执行功能训练（任务分解、计划制定）、注意力训练（划消测验、持续操作测验）。A-训练方式：可由专业治疗师指导（一对一或小组训练），也可使用数字化认知训练软件（如“脑科学”“认知训练APP”），结合心衰患者的特点设计“生活化”任务（如模拟服药提醒、记账练习）；B-强度与频率：每周3-5次，每次20-30分钟，持续3-6个月；训练需与日常生活结合（如让患者记录每日出入水量并复述），提高迁移能力。C

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性2.3营养支持：“脑健康”的物质基础心衰患者常因胃肠道淤血、食欲下降导致营养不良，而特定营养素缺乏（如维生素B12、叶酸、维生素D、Omega-3脂肪酸）会加剧认知损害。-膳食原则：地中海饮食（DASH饮食）可能有益，强调全谷物、蔬菜水果、鱼类、坚果，限制饱和脂肪、盐（<5g/天）、添加糖；-营养素补充：-Omega-3脂肪酸（如EPA、DHA）：抗炎、改善脑膜血流，推荐每周食用2-3次深海鱼类（如三文鱼、金枪鱼），或补充鱼油（1-2g/天）；-维生素D：心衰患者维生素D缺乏率高达50%，与认知障碍相关，建议维持血清25(OH)D水平>30ng/mL，不足者需补充（800-1000IU/天）；-限制水分与钠盐：心衰患者需严格限水（<1.5L/天）、限钠，但需避免过度限制导致电解质紊乱（如低钠血症诱发脑病）。

2针对认知障碍的非药物干预：“激活”脑的可塑性2.4睡眠管理：“修复认知”的黄金时段心衰患者常合并睡眠呼吸暂停（CSA）、失眠、睡眠片段化等，导致间歇性低氧、交感激活，加速认知下降。-睡眠呼吸暂停干预：对于确诊CSA的患者，推荐无创通气（如adaptiveservo-ventilation,ASV），可改善睡眠质量、降低日间嗜睡；-睡眠卫生教育：建立规律作息（22:00-6:00）、睡前避免咖啡因/酒精、创造安静睡眠环境（如减少夜间饮水次数、使用枕头抬高上半身）；-失眠干预：首选认知行为疗法（CBT-I），避免长期使用镇静催眠药物（可能加重认知损害）。

3心理社会支持：“身心同治”的整合策略心衰患者常因认知障碍产生焦虑、抑郁情绪，而负性情绪又会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，加重心衰与认知损害，形成“恶性循环”。-心理干预：-认知行为疗法（CBT）：帮助患者调整“我变笨了”“治不好了”等负面认知，建立积极应对策略；-正念减压疗法（MBSR）：通过呼吸训练、冥想，降低交感神经活性，改善情绪与注意力；-家庭支持：家属是认知干预的重要参与者，需指导其：使用提醒工具（如药盒、闹钟）、简化生活流程（如将药物分装至每日小格）、鼓励患者参与力所能及的家务（如择菜、摆碗筷），增强其自我效能感；

3心理社会支持：“身心同治”的整合策略-社会资源链接：对于重度认知障碍患者，可链接社区居家养老服务、日间照料中心，提供上门护理、认知活动小组等支持，减轻照护者负担。

4个体化干预方案的制定：“一人一策”的临床实践根据认知损害程度、心衰功能状态及患者需求，制定分层干预方案：-轻度认知障碍（MCI）：以非药物干预为主（运动+认知训练+营养支持），联合心衰优化药物治疗，每3-6个月评估认知变化；-中度认知障碍：强化非药物干预频率（如运动增至5次/周，认知训练联合小组活动），考虑胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐，需评估心脏安全性，避免心动过缓），家属需全程参与治疗管理；-重度认知障碍：以生活照护和安全防护为主（如防跌倒、防走失），简化治疗方案（如减少用药种类），姑息治疗与心理支持并重。05ONE实践中的挑战与未来展望：从“经验医学”到“精准管理”

实践中的挑战与未来展望：从“经验医学”到“精准管理”尽管心衰患者认知功能评估与干预的理论体系已逐渐完善，但临床实践中仍面临诸多挑战，而未来的突破方向正指向更精准、更智能的管理模式。

1当前临床实践的主要挑战-认知评估的“低覆盖率”：受时间、人力、认知度限制，仅约30%的心衰患者接受过系统性认知评估，基层医院尤为突出；-干预方案的“碎片化”：心衰认知干预常局限于“开药物”，而运动、营养、心理等非药物干预缺乏多学科协作机制，难以形成合力；-患者依从性的“瓶颈”：心衰患者本身需长期服药、限水限盐，叠加认知障碍后，对复杂干预方案的依从性显著下降（如运动难以坚持、认知训练无法独立完成）；-预后评估的“不确定性”：目前缺乏预测心衰患者认知进展的生物标志物或临床模型，难以早期识别“快速进展型”认知障碍并强化干预。

2未来发展方向：探索“精准化”与“智能化”路径-生物标志物的应用：探索心衰与认知损害共用的生物标志物，如N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、神经丝轻链蛋白（NfL）、炎症因子（如IL-6）等，实现早期预警与疗效监测；01-人工智能辅助评估：利用机器学习分析电子病历、认知测试数据、影像学特征，构建