急性上消化道大出血的急诊护理质量控制关键点

急性上消化道大出血的急诊护理质量控制关键点演讲人2026-01-08

01快速评估与精准分诊：质量控制的首要关口02急救通道与物资保障：高效抢救的“弹药库”03病情动态监测与预警：早期干预的“雷达网”04止血与药物治疗的规范配合：精准施治的“执行器”05并发症预防与护理：安全救治的“防火墙”06团队协作与沟通：无缝衔接的“润滑剂”07人文关怀与心理护理：温暖生命的“微光”08质量监测与持续改进：护理质量的“永动机”目录

急性上消化道大出血的急诊护理质量控制关键点急性上消化道大出血是急诊科的危急重症之一，以呕血、黑便、失血性休克为主要临床表现，具有起病急、进展快、病死率高的特点。临床实践表明，早期识别、快速干预、规范护理可显著降低患者病死率，而护理质量的高低直接关系到抢救效果与患者预后。作为一名从事急诊护理工作十余年的临床护士，我深刻体会到：在生死竞速的抢救现场，每一个护理环节的质量把控都是串联生命链条的关键扣。本文结合最新指南与临床实践，从评估预警、流程优化、病情监测、治疗配合、并发症防控、团队协作、人文关怀及质量改进八个维度，系统阐述急性上消化道大出血急诊护理的质量控制关键点，以期为临床护理工作提供循证参考。01ONE快速评估与精准分诊：质量控制的首要关口

快速评估与精准分诊：质量控制的首要关口急性上消化道大出血抢救的“黄金时间”以分钟计算，而快速评估与精准分诊是抢占先机的核心环节。其质量控制核心在于“早识别、快分类、准分流”，确保患者在第一时间进入适宜的救治路径。

1标准化评估工具的应用与规范-生命体征动态评估：采用“ABCDE”快速评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability意识状态、Exposure暴露），重点监测收缩压（SBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率（RR）及意识状态。例如，当SBP＜90mmHg（或基础值下降30%）、HR＞120次/分、SpO₂＜90%时，需立即启动休克抢救流程。临床中曾遇一例52岁肝硬化患者，因“黑便6小时、呕血2小时”就诊，分诊护士发现其HR135次/分、SBP85mmHg、四肢湿冷，立即判定“危重一级”，10分钟内完成抢救室床位安排，为后续输血治疗赢得时间。

1标准化评估工具的应用与规范-出血量与风险分层评估：结合临床表现（呕血颜色、黑便性状、肠鸣音频率）与实验室指标（血红蛋白、血细胞比容、凝血功能），采用Rockall评分（预测再出血与死亡风险）和Blatchford评分（判断是否需要内镜干预）进行分层。其中，Blatchford评分≥6分提示高危，需在24小时内完成内镜检查；Rockall评分≥6分病死率＞30%，需强化监护措施。-病因初步筛查：通过询问病史（有无肝硬化、消化性溃疡、非甾体抗炎药服用史）、查体（有无蜘蛛痣、腹水、上腹部压痛）快速识别潜在病因，为后续诊疗方向提供依据。例如，对中老年伴“腹痛-黑便”患者，需警惕胃癌可能；对青年患者突发呕血，需注意应激性溃疡或Dieulafoy病。

2分诊流程的时效性与准确性-预检分诊“三优先”原则：对急性上消化道大出血患者，严格执行“优先评估、优先处理、优先转运”，建立“分诊-抢救-处置”绿色通道。我科分诊台配备专用“消化道出血急救包”（含心电监护仪、吸痰器、深静脉穿刺包、急救药品等），确保患者到院后5分钟内完成初步评估，15分钟内进入抢救单元。-信息传递的闭环管理：分诊护士需通过急诊信息系统（EMR）实时上传患者信息（包括生命体征、出血量评估、高危标识），同步通知值班医生与抢救团队，并通过口头复述（如“患者XX，男性，56岁，呕血量约800ml，SBP80/50mmHg，需立即输血”）确保信息传递准确无误，避免因沟通延误导致抢救被动。02ONE急救通道与物资保障：高效抢救的“弹药库”

急救通道与物资保障：高效抢救的“弹药库”急性上消化道大出血抢救的成败，不仅依赖医护技术，更依赖于急救通道的畅通与物资保障的充分。质量控制需聚焦“流程最简、反应最快、物资最全”，确保抢救需求“随叫随到”。

1绿色通道的多学科协作机制-“一站式”抢救流程：建立“急诊科-消化内科-输血科-ICU”联动机制，对高危患者实行“先抢救、后缴费，先检查、后补办手续”。例如，对疑似食管胃底静脉曲张破裂出血患者，启动“内镜直通车”：急诊科联系内镜中心，内镜医师10分钟内到岗，抢救室同步完成术前准备（建立双静脉通路、交叉配血、签署知情同意书），确保从入院到内镜干预时间＜90分钟。-输血保障的时效性管理：与输血科共建“紧急输血绿色通道”，对活动性大出血患者（血红蛋白＜70g/L或SBP＜90mmHg），立即启动“O型Rh阴性血备用”或“去白悬浮红细胞紧急调配”程序，确保红细胞输注时间≤30分钟。临床工作中，我们通过制定《输血护理核查清单》（双人核对血型、交叉配血结果、输血前体温、输注速度），近1年输血不良反应发生率从5.2%降至1.8%。

2急救设备的标准化管理-设备“五定”制度落实：对心电监护仪、除颤仪、输液泵、吸引器、内镜设备等实行“定人管理、定点放置、定期检查、定期维护、定期消毒”，每日班前交接时检查设备性能（如吸引器负压压力≥0.04MPa、输液泵流速误差≤5%），确保设备100%完好备用。-抢救物资的“零库存”动态管理：根据上消化道大出血抢救需求，设立专用抢救车，配备止血药（如生长抑素、奥曲肽）、扩容液（如羟乙基淀粉、乳酸林格液）、血管活性药（如多巴胺、去甲肾上腺素）、三腔二囊管等物资，并由专人每周清点、补充，建立“物资消耗-补充”电子台账，确保抢救物品无短缺、不过期。03ONE病情动态监测与预警：早期干预的“雷达网”

病情动态监测与预警：早期干预的“雷达网”急性上消化道大出血患者的病情具有“易变、突变、骤变”特点，持续动态监测与早期预警是预防病情恶化的核心。质量控制需围绕“全指标覆盖、全时段监测、全风险预警”，构建“数据驱动”的监测体系。

1生命体征与出血指标的精细化监测-循环功能的动态监测：对休克患者，采用有创动脉压监测（ABP）替代无创血压（NIBP），每15分钟记录1次血压、心率，同时监测中心静脉压（CVP）与尿量（留置尿管，每小时尿量＜30ml提示血容量不足）。临床中，我们曾通过监测CVP变化（从5cmH₂O升至12cmH₂O），及时发现一例过量补液导致的急性肺水肿，经利尿、减慢输液速度后患者转危为安。-出血征象的“四看”监测法：一看呕血颜色（鲜红色提示活动性出血，咖啡渣样提示出血相对缓慢）；二看黑便性状（柏油样便提示上消化道出血，暗红色血便提示出血部位低或出血量大）；三看周围循环（面色苍白、四肢发冷、毛细血管充盈时间＞3秒提示休克）；四看实验室指标（血红蛋白每24小时下降＞20g/L或红细胞比容下降＞10%提示持续出血）。

1生命体征与出血指标的精细化监测-预警阈值的多级设定：建立“三级预警”机制——一级预警（HR＞100次/分、SBP＜100mmHg、血红蛋白＜90g/L），加强监护频率（每30分钟记录1次生命体征）；二级预警（HR＞120次/分、SBP＜90mmHg、血红蛋白＜70g/L），立即报告医生并准备输血；三级预警（意识模糊、SpO₂＜90%、无尿），启动多学科抢救（如气管插管、急诊内镜止血）。

2意识状态与神经功能的评估-格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评分：对肝性脑病高危患者（肝硬化、门脉高压症），每4小时评估1次GCS评分，结合扑翼样震颤、性格行为改变（如欣快、定向力障碍）等早期表现，及时发现肝性脑病前兆。例如，一例乙肝后肝硬化患者出血后出现言语增多、昼夜颠倒，护士通过GCS评分从15分降至13分，早期识别为肝性脑病Ⅰ期，经乳果糖灌肠、支链氨基酸治疗后症状缓解。-镇静镇痛的深度监测：对接受内镜止血或机械通气的患者，采用Richmond躁动-镇静评分（RASS）目标导向管理，维持RASS-2~0分（安静但可唤醒），避免镇静过深掩盖病情变化或过浅导致患者躁动诱发再出血。04ONE止血与药物治疗的规范配合：精准施治的“执行器”

止血与药物治疗的规范配合：精准施治的“执行器”急性上消化道大出血的治疗以“迅速止血、稳定循环、病因治疗”为核心，护理质量控制的焦点在于“药物使用精准、治疗操作规范、疗效观察到位”，确保医嘱执行“零误差、零延误”。

1止血药物的规范使用与护理-质子泵抑制剂（PPIs）的规范输注：对消化性溃疡或应激性溃疡患者，采用“大剂量静脉推注+持续泵入”方案（如奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入），输注时需单独通道，避免与其他药物混合（尤其与埃索美拉唑混合易沉淀）。临床中，我们通过建立《PPIs输注核查表》（标注药物浓度、输注速度、配伍禁忌），将PPIs输注错误率从3.5%降至0。-生长抑素及其类似物的护理要点：对食管胃底静脉曲张破裂出血，使用生长抑素（首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入）时，需严格控制输注速度（采用微量泵，避免中断），密切监测有无恶心、呕吐、腹胀等不良反应，长期使用（＞72小时）需定期检测血糖（生长抑素可抑制胰岛素分泌，导致血糖升高）。

1止血药物的规范使用与护理-血管活性药物的剂量调整：对合并难治性休克的患者，使用去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kgmin）或多巴胺（5~20μg/kgmin）时，需通过中心静脉通路输注，避免外渗导致组织坏死；同时监测血压、心率、尿量，根据血压变化（目标SBP90~100mmHg）及时调整输注速度，防止剂量过大导致心律失常。

2内镜治疗的术前术后护理-术前准备“三快一配合”：快速建立静脉通路（选择18G以上留置针，至少2条）、快速完成肠道准备（对出血量大、意识清醒患者，采用聚乙二醇电解质散口服；对昏迷患者，行生理盐水灌肠）、快速完善术前检查（血常规、凝血功能、交叉配血）；配合医生向家属解释内镜治疗风险（如穿孔、出血），签署知情同意书。-术后护理“四防一观察”：防再出血（术后24小时内绝对卧床，避免剧烈咳嗽、用力排便）、防窒息（取平卧位头偏向一侧，及时清理口腔分泌物）、防感染（遵医嘱使用抗生素，监测体温变化）、防并发症（如贲门黏膜撕裂术后需观察有无胸痛、皮下气肿）；观察有无再次呕血、黑便，监测血红蛋白变化，警惕迟发性出血（多发生在术后72小时内）。05ONE并发症预防与护理：安全救治的“防火墙”

并发症预防与护理：安全救治的“防火墙”急性上消化道大出血患者易并发失血性休克、吸入性肺炎、肝性脑病、再出血等并发症，护理质量控制需聚焦“早预防、早发现、早处理”，最大限度降低并发症发生率。

1失血性休克的早期预防与护理-液体复苏的“阶段目标”管理：第一目标（快速扩容）：在第一个30分钟内输入晶体液1000~1500ml或胶体液500ml，恢复SBP＞90mmHg；第二目标（调整容量）：根据CVP（5~12cmH₂O）和尿量（＞0.5ml/kgh）调整输液速度，避免过量补液导致肺水肿；第三目标（优化氧供）：维持血红蛋白≥70g/L（对合并心肺疾病患者维持≥80g/L），必要时输注红细胞悬液。-体温与酸碱平衡的维持：对休克患者，使用升温毯维持体温≥36.5℃，避免低体温导致氧耗增加；监测动脉血气分析（ABG），根据pH值（7.35~7.45）、乳酸值（＜1.5mmol/L）调整治疗方案，纠正代谢性酸中毒。

2吸入性肺炎的预防与护理-体位管理与呼吸道清理：对呕血患者，立即取平卧位头偏向一侧，或采用侧卧位，避免误吸；清理口腔分泌物时，采用吸引器“低负压、快吸痰”方法（负压压力≤0.04MPa），每次吸痰时间＜15秒，防止黏膜损伤；对昏迷患者，及时气管插管，建立人工气道，定时吸痰（每2小时1次或按需吸痰），保持呼吸道通畅。-呼吸功能监测：听诊双肺呼吸音，有无湿啰音、哮鸣音；监测SpO₂（目标≥95%），若SpO₂＜90%，立即给予高流量吸氧（6~8L/min），必要时行机械通气，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3肝性脑病的预防与护理-肠道清洁与菌群调节：对肝硬化合并上消化道出血患者，早期使用乳果糖（30ml口服，每6小时1次）或生理盐水灌肠，清除肠道内积血（细菌分解积血产生氨，诱发肝性脑病）；同时补充益生菌（如双歧杆菌四联活片），调节肠道菌群，减少氨吸收。-限制蛋白与促进代谢：急性期暂禁食或低蛋白饮食（＜20g/d），待病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入（以植物蛋白为主，如豆浆、豆腐）；避免使用镇静剂（如地西泮）、麻醉剂（如吗啡），抑制脑细胞功能；定期监测血氨（正常值＜45μmol/L），若血氨升高，给予精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物。

4再出血的预防与护理-出血先兆的识别：密切观察有无恶心、心悸、冷汗等前驱症状，若出现呕血颜色由咖啡渣样转为鲜红色、黑便次数增多且质地稀薄、肠鸣音亢进（＞10次/分），提示再出血可能，立即通知医生并准备抢救。-生活方式干预：对出血停止后的患者，指导其避免进食粗糙、刺激性食物（如坚果、辛辣食物）、避免用力排便、情绪激动等诱因；戒烟戒酒，遵医嘱服用抑酸药、胃黏膜保护剂，定期复查胃镜。06ONE团队协作与沟通：无缝衔接的“润滑剂”

团队协作与沟通：无缝衔接的“润滑剂”急性上消化道大出血抢救涉及急诊科、消化内科、输血科、ICU、影像科等多个学科，团队协作与有效沟通是确保抢救效率的核心。质量控制需建立“标准化沟通流程、多学科协作机制、信息共享平台”，打破学科壁垒，实现“1+1＞2”的抢救效能。

1医护团队的“同质化”协作-抢救指挥体系的建立：实行“急诊科医师主导-护士长协调-责任护士执行”的抢救指挥模式，明确各角色职责：医师负责诊断与治疗方案制定，护士负责医嘱执行、病情监测、信息记录，护士长负责人员调配、物资保障、对外沟通。抢救时采用“SBAR沟通模式”（Situation情境、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议），如“患者XX，肝硬化病史，因呕血2小时入院，SBP80/50mmHg，HR140次/分，血红蛋白65g/L，建议立即输血、联系内镜中心”，确保信息传递清晰、高效。-抢救流程的标准化演练：每月组织1次“急性上消化道大出血”模拟抢救演练，从分诊、评估、输液、输血到内镜准备，全程模拟真实场景，演练后进行“复盘会议”，分析流程中的缺陷（如物资调配延迟、沟通不畅），持续优化抢救流程。近1年，我科平均抢救准备时间从25分钟缩短至15分钟，抢救成功率从82%提升至91%。

2多学科会诊（MDT）的规范化管理-会诊启动的“时效性”保障：对复杂病例（如合并凝血功能障碍、肝肾功能不全、多器官功能衰竭），由急诊科医师在30分钟内申请MDT，会诊专家（消化内科、ICU、介入科等）需在1小时内到达现场，共同制定个体化治疗方案。-会诊信息的“可视化”传递：通过EMR系统上传患者检查结果（胃镜报告、影像学资料、实验室数据），会诊专家可通过移动终端实时查看病情，避免因信息滞后导致决策延误。例如，一例急性上消化道大出血合并急性心肌梗死患者，通过MDT会诊，急诊科医师先行抗休克治疗，心内科医师同时准备经皮冠状动脉介入治疗（PCI），实现“止血与心脏保护”同步进行，最终患者转危为安。

3院内转运交接的“标准化”流程-转运评估与准备：对需转往ICU或内镜中心的患者，采用“转运风险评估表”（包括生命体征、气道情况、管路固定、转运设备），评估≥1项高风险（如SBP＜90mmHg、SpO₂＜90%），需由医师、护士共同转运；转运前携带急救包（含监护仪、吸引器、急救药品），通知接收科室准备床位、设备。-交接的“双核对”制度：采用“SBAR交接模式”与“床边交接清单”相结合，口头交接患者病情（出血量、治疗措施、目前状况）、管路情况（静脉通路、尿管、胃管）、特殊用药（输血速度、血管活性药剂量），并与接收科室护士共同核对签字，确保信息“零遗漏”。07ONE人文关怀与心理护理：温暖生命的“微光”

人文关怀与心理护理：温暖生命的“微光”急性上消化道大出血患者常因突发呕血、黑便产生恐惧、焦虑、绝望等负面情绪，家属也面临巨大的心理压力。护理质量控制不仅关注“疾病治疗”，更注重“人文关怀”，通过心理疏导、舒适护理、家属支持，构建“身心同治”的护理模式。

1患者心理需求的精准评估与干预-心理状态的动态评估：采用“焦虑自评量表（SAS）”“抑郁自评量表（SDS）”评估患者心理状态，SAS标准分≥50分提示焦虑，SDS标准分≥53分提示抑郁；同时观察患者有无表情痛苦、哭泣、拒绝治疗等行为表现。对焦虑患者，采用“认知行为干预法”，讲解疾病相关知识（如“大出血是可控的，通过治疗可以止血”），纠正其“出血=死亡”的错误认知；对抑郁患者，鼓励家属陪伴，播放轻音乐，分散注意力，必要时请心理科会诊。-舒适护理的细节落实：保持抢救室环境安静（＜50分贝）、光线柔和，减少不必要的噪音刺激；协助患者取舒适体位（休克患者取中凹卧位，出血停止后取半卧位），定时翻身（每2小时1次），避免压疮；对呕血患者，及时更换污染衣物、床单，清理面部血迹，维护患者尊严。临床中，曾遇一例青年患者因反复呕血拒绝治疗，护士通过握住患者的手说：“我们一起面对，你并不孤单”，最终患者配合治疗，康复出院。

2家属的心理支持与健康教育-信息支持的“透明化”沟通：对家属，采用“阶梯式告知”方法：抢救初期简要告知病情危重性（如“患者正在抢救，我们已采取输血、止血等措施”），病情稳定后详细解释治疗方案（如“建议行内镜止血，成功率约90%”），避免信息过载导致家属焦虑；设立“家属等候区”，配备饮水机、沙发、健康教育手册，缓解家属紧张情绪。-照护技能的“手把手”指导：对需长期照护的患者（如肝硬化合并食管胃底静脉曲张），指导家属识别再出血先兆（如呕血、黑便、乏力）、掌握饮食原则（少食多餐、避免粗糙食物）、用药方法（如β受体阻滞剂剂量调整），发放《家庭照护手册》，定期随访（出院后1周、1个月电话随访），解答家属疑问。08ONE质量监测与持续改进：护理质量的“永动机”

质量监测与持续改进：护理质量的“永动机”护理质量控制不是“一劳永逸”，而是“持续改进”的动态过程。需建立“监测-评估-反馈-改进”的闭环管理体系，通过数据驱动、根因分析、培训提升，实现护理质量的螺旋式上升。

1护理质量指标的体系化监测-核心指标设定：建立急性上消化道大出血护理质量指标体系，包括过程指标（分诊准确率、抢救准备时间、输血反应发生率）、结果指标（抢救成功率、再出血率、并发症发生率、患者满意度）。例如，我科将“分诊准确率”目标设定为≥95%，“平均抢救准备时间”≤15分钟，“再出血率”≤10%。-数据收集与分析：通过EMR系统自动提取过程指标（如分诊时间、输血时间），护理记录单记录结果指标