急性上消化道大出血的急诊团队协作模式探讨

急性上消化道大出血的急诊团队协作模式探讨演讲人01急性上消化道大出血的急诊团队协作模式探讨02急性上消化道大出血急诊团队协作的必要性与核心目标03急性上消化道大出血急诊团队协作的标准化流程建设04典型案例：团队协作挽救危重患者的实践05急性上消化道大出血急诊团队协作模式的挑战与优化方向06总结目录01急性上消化道大出血的急诊团队协作模式探讨急性上消化道大出血的急诊团队协作模式探讨急性上消化道大出血是临床常见的急危重症，以屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺等）发生急性出血，表现为呕血、黑便、周围循环衰竭等症状，具有起病急、进展快、病死率高（高达10%-14%）的特点。其病因复杂，包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂、上消化道肿瘤、Dieulafoy病等，病情凶险，若不及时干预，可在短时间内因失血性休克、多器官功能衰竭危及生命。在急诊救治中，“时间就是生命”不仅是口号，更是预后的关键决定因素——研究显示，出血后6小时内完成液体复苏与内镜评估，患者死亡率可降低30%以上；而延迟干预（如入院至内镜时间＞24小时）则显著增加再出血风险和病死率。这一背景下，单一学科的“单打独斗”已难以应对复杂的救治需求，构建高效、规范、协作的急诊团队模式成为提升救治成功率的核心路径。本文结合临床实践与最新指南，从团队构成、协作流程、多学科整合、质量控制等维度，系统探讨急性上消化道大出血的急诊团队协作模式，以期为临床实践提供参考。02急性上消化道大出血急诊团队协作的必要性与核心目标1协作的必要性：从“孤军奋战”到“集团作战”的转变急性上消化道大出血的救治涉及多个环节和学科，任何单一环节的延误或失误都可能导致“多米诺骨牌”效应。传统急诊救治中，常存在“分段式管理”问题：院前急救仅负责转运，急诊科初步评估后转消化内科或外科，各学科间信息割裂、职责交叉，导致“时间窗”被浪费。例如，部分患者在急诊科因等待会诊延误液体复苏，或因内镜室准备不足延迟检查，最终错失最佳止血时机。此外，大出血患者常合并基础疾病（如肝硬化、心脑血管疾病），病情复杂多变，需要多学科共同决策——如肝硬化伴食管静脉曲张破裂患者，需在内镜套扎、药物降压与经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）间快速选择最优方案；老年患者合并心功能不全时，液体复苏的速度与容量需严格平衡，这需要急诊、消化、外科、ICU、麻醉科、影像科等多学科协同作战。因此，打破学科壁垒，构建“以患者为中心”的团队协作模式，是实现“快速评估、及时复苏、精准止血、全程管理”的必然要求。1协作的必要性：从“孤军奋战”到“集团作战”的转变1.2协作的核心目标：构建“时效-质量-安全”三位一体救治体系急性上消化道大出血的团队协作需围绕三大核心目标展开：一是时效性目标：严格把控“黄金时间窗”。《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2020）》明确，对于血流动力学不稳定的患者，应在入院后2-4小时内完成内镜检查；对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，应在12小时内进行内镜治疗。团队协作需通过流程优化，确保从患者到达医院到接受确定性干预的时间最短化。二是质量目标：提升“一次救治成功率”。通过明确各环节质控标准（如液体复苏达标率、内镜止血成功率、再出血率），减少因操作不规范或决策失误导致的二次出血，降低手术干预率和并发症发生率。1协作的必要性：从“孤军奋战”到“集团作战”的转变三是安全目标：实现“全程风险管控”。从院前转运风险预警，到院内抢救用药安全（如避免使用非甾体抗炎药加重出血），再到术后并发症监测（如感染、肝性脑病），团队需通过标准化流程和有效沟通，最大限度保障患者安全。2急性上消化道大出血急诊团队的核心构成与职责分工高效协作的基础是“权责清晰、功能互补”的团队架构。急性上消化道大出血的急诊团队应以急诊科为核心，联合消化内科、胃肠外科、介入血管科、重症医学科（ICU）、麻醉科、影像科、输血科、药剂科、护理团队等多学科专业人员，构建“1+N”多学科协作（MDT）团队，明确各角色职责，形成“首诊负责、分工协作、决策共享”的工作机制。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”急诊科是急性上消化道大出血患者入院后的“首站”，承担着初始评估、稳定生命体征、启动多学科协作的关键作用。其职责可细化为：1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”1.1院前-院内衔接：建立“预检-预警-预准备”机制-院前急救衔接：与120急救中心建立标准化信息传递流程，接到疑似上消化道大出血患者后，提前启动急诊绿色通道，要求救护车传输实时生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、出血量（呕血/黑便性状与次数）、基础病史（肝硬化、消化性溃疡等）至急诊信息系统，使急诊团队在患者到达前完成初步风险评估。-预检分诊升级：对符合“呕血伴心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg、血红蛋白＜70g/L”任意1项者，立即启动“大出血优先级”分诊，由高年资护士（N3级以上）接诊，5分钟内完成初步评估并通知急诊医师。-预准备启动：分诊同时，通知检验科紧急备血（交叉配血与红细胞悬液、冰冻血浆）、内镜室准备急诊内镜（通知内镜医师30分钟内到岗）、药房准备急救药品（生长抑素、质子泵抑制剂PPIs、止血敏等），确保“人-血-药-设备”同步到位。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”1.2初始评估与复苏：遵循“ABCDEF”原则急诊医师需在10分钟内完成对患者“Airway（气道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循环）、Disability（神经状态）、Exposure（暴露与体温）、Family（家属沟通）”的快速评估，重点针对循环状态制定复苏方案：-气道管理：对意识障碍、呕血伴窒息风险者，立即清理口腔异物，必要时气管插管（避免误吸），由麻醉科医师协助完成。-循环复苏：建立快速静脉通路（至少两条16G套管针），对休克患者（收缩压＜90mmHg或较基础值下降30%）立即给予晶体液（如生理盐水）输注，速度500-1000ml/15min；同时抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能、血型，紧急联系输血科申请红细胞悬液（初始剂量2-4U）、冰冻血浆（与红细胞比1:1）。复苏目标：收缩压≥90mmHg，心率＜100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉压（CVP）5-10cmH₂O（需避免过度复苏导致门脉压力升高再出血）。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”1.2初始评估与复苏：遵循“ABCDEF”原则-病因初筛：通过病史（有无肝病史、NSAIDs服用史、溃疡病史）、体格检查（有无蜘蛛痣、腹水、脾大）辅助判断可能的病因方向，为后续专科会诊提供依据。2.2关键协作学科：消化内科与胃肠外科——内镜与手术的“双引擎”消化内科与胃肠外科是急性上消化道大出血确定性治疗的“主力军”，二者需根据病因、病情严重程度、患者基础状态共同制定治疗方案，实现“内镜优先、外科兜底”的协同。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”2.1消化内科：内镜下止血的“先锋队”-急诊内镜介入时机：对血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg、心率＜100次/分）的患者，在完成液体复苏与交叉配血后（通常在入院后2-4小时内）立即行急诊胃镜；对血流动力学不稳定者，先快速复苏至稳定状态（收缩压短暂≥90mmHg）再行内镜，或联合ICU床旁内镜。-内镜操作规范：采用“观察-评估-治疗”三步法：首先明确出血部位（食管、胃、十二指肠）和病因（静脉曲张破裂、溃疡出血、肿瘤等），再通过Forrest分级评估溃疡出血风险（Ⅰa级活动性动脉出血、Ⅰb级喷射性出血为高危，需积极内镜止血），最后根据病因选择止血方式：对非静脉曲张出血，采用注射治疗（肾上腺素、硬化剂）、热凝治疗（电凝、氩离子凝固术APC）、机械止血（钛夹夹闭）；对食管胃底静脉曲张破裂出血，采用套扎术（EVL）、组织胶注射术、硬化剂治疗（EIS）。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”2.1消化内科：内镜下止血的“先锋队”-术后管理与再出血预防：内镜治疗后，继续给予PPIs（如奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入72小时，提高胃内pH值＞6，促进血小板聚集与止血），监测生命体征、血红蛋白、大便隐血，对再出血（如再次呕血、心率上升＞20次/分、血红蛋白下降＞20g/L）者及时启动二次内镜或外科手术。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”2.2胃肠外科：手术干预与复杂病例处理的“后盾”-手术指征把握：严格遵循“挽救性手术”与“预防性手术”原则：对内镜治疗失败（如活动性出血无法控制、钛夹脱落再出血）、血流动力学经复苏仍不稳定（持续收缩压＜90mmHg、需大量输血＞4U红细胞）、或合并严重并发症（如溃疡穿孔、癌肿浸润大血管）者，行急诊手术；对肝硬化伴食管静脉曲张反复出血者，可考虑分流术（如门奇断流术）或TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）降低门脉压力。-手术方式选择：根据病因制定个体化方案：对消化性溃疡伴大出血，行胃大部切除术（包括出血溃疡在内的胃远端切除）；对食管胃底静脉曲张破裂，行贲门周围血管离断术（保留贲门部血流的门奇断流术）；对上消化道肿瘤出血，行肿瘤根治术或姑息性切除术（无法根治者）。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”2.2胃肠外科：手术干预与复杂病例处理的“后盾”-围术期协作：术前与急诊、ICU共同评估手术风险（如Child-Pugh分级、心功能状态），术中由麻醉科实施有创血压监测、中心静脉置管，术后与ICU协作管理（如控制液体入量、预防感染、监测肝功能）。2.3支持保障学科：多学科协同的“保障网”1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”3.1重症医学科（ICU）：危重症患者的“生命守护者”对合并感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝性脑病或内镜/手术后无法脱离呼吸机的患者，需转入ICU进行高级生命支持：01-血流动力学监测：有创动脉压监测、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）指导液体复苏与血管活性药物使用（如去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）。02-并发症防治：预防应激性溃疡（使用PPIs）、肝性脑病（限制蛋白质摄入、乳果糖导泻）、急性肾损伤（避免肾毒性药物，必要时肾脏替代治疗）。03-营养支持：对无法经口进食者，早期启动肠内营养（如空肠营养管），改善免疫功能，促进黏膜修复。041核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”3.2麻醉科：危急气道与循环的“调控者”-急诊气道管理：对饱胃、意识障碍患者，采用快速顺序诱导插管（RSI），避免正压通气导致胃内容物反流误吸，使用环状软骨压迫（Sellick手法）降低反流风险。-术中循环调控：对手术患者，控制性降压（收缩压维持在80-90mmHg）减少术中出血，同时维持重要器官灌注（脑灌注压＞60mmHg，肾灌注压＞60mmHg）。2.3.3影像科与介入血管科：精准定位与介入止血的“侦察兵”-影像学评估：对内镜检查阴性或无法耐受内镜者，行急诊腹部CTA（CT血管造影）或DSA（数字减影血管造影），明确出血部位（如Dieulafoy病、动脉畸形）及责任血管。-介入栓塞治疗：对活动性出血且不适合手术者（如高龄、合并严重基础疾病），行血管介入栓塞术（如胃左动脉、胃十二指肠动脉栓塞），使用明胶海绵颗粒、弹簧圈等阻断血流，创伤小、止血快，成功率可达80%-90%。1核心团队：急诊科——救治的“第一响应者”3.4输血科与药剂科：血液与药物的“供应站”-输血科：建立“大出血应急用血预案”，保障红细胞悬液、冰冻血浆、血小板、冷沉淀的快速供应；对大量输血（＞24U红细胞）患者，实施“输血1:1:1策略”（红细胞:血浆:血小板），稀释性凝血功能障碍时及时补充纤维蛋白原。-药剂科：提供个体化用药方案：如对肝硬化患者调整药物剂量（避免经肝代谢药物蓄积），对NSAIDs相关溃疡出血者停用NSAIDs并给予PPIs长期维持，对服用抗血小板药物（如阿司匹林）的出血患者，评估出血风险与血栓风险的平衡，必要时在出血稳定后重启抗血小板治疗。4护理团队：全程照护的“粘合剂”护理人员是团队协作的“纽带”，贯穿院前转运、急诊复苏、内镜/手术配合、ICU管理、康复随访全过程，其职责包括：-病情动态监测：每15-30分钟测量生命体征，记录呕血/黑便量与性状，观察意识、尿量、皮肤温度湿度变化，及时发现休克早期征象（如心率增快、尿量减少）。-急救操作配合：协助建立静脉通路、气管插管、心肺复苏，执行医嘱用药（如生长抑素持续泵入、PPIs静脉推注），配合内镜下止血（传递器械、冲洗视野）、手术中器械传递与生命体征监测。-人文关怀与健康教育：对清醒患者进行心理疏导（缓解因呕血、黑便产生的恐惧），对家属解释病情与治疗方案（如内镜治疗的必要性、手术风险），出血稳定后指导饮食（从禁食→流质→半流质逐步过渡）、用药（如PPIs疗程、抗凝药物使用注意事项）及复诊计划。03急性上消化道大出血急诊团队协作的标准化流程建设急性上消化道大出血急诊团队协作的标准化流程建设明确的职责分工需通过标准化流程落地，避免“各吹各的号、各唱各的调”。基于“时间轴-节点控制-多学科联动”理念，构建“院前-急诊复苏-内镜/手术-ICU/病房-随访”的全流程协作机制，确保各环节无缝衔接。1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应1.1院前急救标准化流程120急救人员接到疑似上消化道大出血呼叫后：-快速评估：采用“呕血-黑便-休克”三联征评估工具（有呕血提示动脉出血风险高，黑伴呕血提示出血量＞50ml，休克征象提示失血量＞1000ml或＞20%血容量）。-紧急处理：保持患者侧卧位（防止误吸），吸氧（3-5L/min），建立静脉通路（使用大孔径套管针），对休克患者快速输注生理盐水（500ml/10min），途中电话通知急诊科“拟诊上消化道大出血、休克、需备血2U红细胞、准备内镜”。-信息传输：通过急救信息系统实时上传患者生命体征、处理措施至医院急诊系统，使院内团队提前10-15分钟获取信息。1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应1.2急诊科“预交接-预准备”机制急诊科接到预警后：-人员集结：值班医师（至少1名高年资主治医师）、护士（2名，1名负责接诊复苏、1名负责准备药品/设备）、输血科联络员（1名）5分钟内到岗。-设备与药品准备：心电监护仪、除颤仪、吸引器、气管插管包、呼吸机处于备用状态；急救药品（肾上腺素、多巴胺、生长抑素、PPIs、止血敏）开瓶备好；输血科提前备O型Rh阴性血（若血型未知）或同型血2-4U。-交接班规范：患者到达后，120急救人员与急诊护士采用“SBAR沟通模式”（Situation-现状、Background-背景、Assessment-评估、Recommendation-建议）交接：明确“患者男性，65岁，呕血3次（总量约800ml，鲜红色），黑便2次，血压80/50mmHg，心率130次/分，肝硬化病史，已建立静脉通路输注生理盐水500ml，建议立即开通绿色通道行内镜检查”。1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应1.2急诊科“预交接-预准备”机制3.2第二阶段：急诊复苏与多学科启动——“黄金1小时”高效联动1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应2.1“复苏-评估-决策”三步循环患者进入急诊科后，立即启动“10分钟快速评估-30分钟液体复苏-60分钟启动确定性治疗”的“1小时黄金窗”：-10分钟快速评估：急诊医师结合SBAR信息，完成“病因-严重程度-并发症”评估（如Rockall评分≥6分为高危再出血风险，Blatchford评分≥12分需内镜干预），同步通知相关学科会诊（消化内科内镜医师、胃肠外科医师、ICU医师）。-30分钟液体复苏：护士按“先晶后胶、先快后慢”原则输注液体，对出血性休克患者，初始30分钟内输注晶体液1000-1500ml，若血压不回升，立即输注红细胞悬液2U；同时抽血送检（血常规+凝血功能+肝肾功能+血型），15分钟内获取初步结果。1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应2.1“复苏-评估-决策”三步循环-60分钟启动治疗：液体复苏后血流动力学稳定者，立即转运内镜室（由护士携带心电监护、急救药品陪同）；持续不稳定者，联合ICU行床旁复苏与评估，必要时直接送手术室手术。1第一阶段：院前急救与院内交接——“零时差”响应2.2多学科会诊（MDT）快速响应机制建立“急诊科申请-MDT调度中心响应-15分钟内各科到位”的会诊流程：-MDT调度中心：由急诊科主任担任总协调，各学科指定1名高年资医师（主治及以上）为MDT成员，24小时待命，通过医院通讯系统（如微信工作群、专用电话）接收会诊请求。-会诊决策：MDT成员到达后，10分钟内共同制定治疗方案：如对肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者，消化内科建议内镜套扎+组织胶注射，介入科建议TIPS，外科建议断流术，MDT组长（急诊科主任）根据患者肝功能（Child-Pugh分级）、出血速度、家属意愿，选择“内镜治疗+TIPS预备”的联合方案。3第三阶段：确定性治疗与术后监护——“闭环式”管理3.1内镜/手术交接“双核对”制度内镜/术前，急诊科与内镜室/手术室采用“交接清单”核对患者信息（姓名、住院号、血型）、病情状态（生命体征、液体复苏量、已用药物）、治疗准备情况（备血状态、知情同意书），避免信息遗漏。例如：“患者张某，男，58岁，血型A型，已输红细胞2U，血压100/60mmHg，心率90次/分，已签署内镜知情同意书，拟行急诊胃镜检查+止血术”。3第三阶段：确定性治疗与术后监护——“闭环式”管理3.2术后“并发症预警-干预”流程内镜/手术后，患者转入复苏室或ICU，实施“每小时监测-每日评估-动态调整”的监护：-并发症预警：每小时监测心率、血压、血氧饱和度、引流量（如腹腔引流管、鼻胃管），每6小时复查血红蛋白、凝血功能，对出现“心率上升＞20次/分、血红蛋白下降＞10g/L、引流量鲜红色＞100ml/h”者，立即启动再出血应急预案。-多学科干预：再出血者，由MDT重新评估：内镜下再出血者，消化内科行二次内镜+止血；手术后再出血者，介入科行血管栓塞；药物相关出血者，药剂科调整用药方案。4第四阶段：康复随访与质量控制——“全周期”保障4.1出院后“随访-管理”一体化出院前，护理团队建立患者档案，通过电话、APP或门诊随访，内容包括：用药依从性（是否按疗程服用PPIs）、饮食情况（是否避免辛辣、酒精）、再出血征兆（黑便、呕血）、基础疾病控制（肝硬化患者腹水、肝功能变化）。对高危患者（如肝硬化静脉曲张破裂出血），建议每3个月复查胃镜，评估静脉曲张消退情况。4第四阶段：康复随访与质量控制——“全周期”保障4.2质量控制与持续改进通过“数据监测-根因分析-流程优化”的PDCA循环，持续提升协作效率：-关键指标监测：建立“急性上消化道大出血救治质量指标体系”，包括：从入院到内镜时间（目标≤2小时）、内镜止血成功率（目标≥90%）、24小时再出血率（目标＜10%）、住院死亡率（目标＜8%）。-根因分析：每月召开MDT质量分析会，对未达标案例（如延迟内镜、再出血死亡）进行根因分析，例如：某患者因“内镜室人员不足导致内镜延迟2小时”，根因为“急诊内镜排班不合理”，优化方案为“增设24小时急诊值班医师，内镜室预留1台设备专用于急诊”。04典型案例：团队协作挽救危重患者的实践1病例资料患者，男，52岁，因“呕血2次（总量约1200ml，鲜红色）、黑便1次、头晕4小时”入院。既往有“乙型肝炎肝硬化失代偿期”病史3年，未规律治疗。入院时：血压75/45mmHg，心率140次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（吸氧3L/min），神志淡漠，四肢湿冷，血红蛋白65g/L，血小板计数52×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）22秒（对照12秒），Child-Pugh分级C级（评分13分）。2团队协作救治过程2.1院前-急诊衔接（0-30分钟）120急救人员接诊后，判断为“失血性休克”，立即侧卧位、吸氧、建立静脉通路输注生理盐水，途中电话通知急诊科“肝硬化大出血、休克、需紧急备血”。急诊科启动绿色通道，集结团队，患者到达后5分钟内完成SBAR交接，10分钟内启动液体复苏（输注生理盐水1000ml、红细胞悬液2U），同时通知MDT会诊。2团队协作救治过程2.2MDT决策与复苏（30-60分钟）消化内科、胃肠外科、ICU、麻醉科医师15分钟内到位，MDT讨论认为：患者肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大，Child-PughC级，手术风险极高，优先选择内镜治疗，同时备TIPS。复苏目标：收缩压≥90mmHg，心率＜100次/分。护士继续输注红细胞悬液2U、冰冻血浆400ml，30分钟后血压升至95/55mmHg，心率105次/分，立即转运内镜室（麻醉科医师陪同备气管插管）。2团队协作救治过程2.3内镜治疗与术后管理（60-72小时）胃镜检查见“食管中下段静脉曲张（串珠样，重度），齿状线上方2cm处见活动性渗血（ForrestⅠb级）”，消化内科行内镜下套扎术（EVL）+组织胶注射术，出血停止。术后转入ICU，给予PPIs持续泵入、限制液体入量（1500ml/日）、补充白蛋白（30g/日）防治腹水，监测血气分析、肝功能。24小时后患者血压稳定120/70mmHg，心率85次/分，血红蛋白80g/L，转回普通病房。2团队协作救治过程2.4康复随访（出院后3个月）出院前，护理团队指导患者低盐饮食、避免劳累、按需服用PPIs（奥美拉唑20mg每日2次，共8周），并建立随访档案。出院后1个月电话随访：患者无呕血、黑便，生活自理；3个月门诊复查：胃镜见食管静脉曲张基本消失，Child-Pugh分级B级（评分9分）。3经验启示本例成功救治的关键在于“团队协作的时效性”：院前-急诊无缝衔接缩短了救治启动时间，MDT快速决策避免了盲目手术，内镜与ICU的序贯保障了患者稳定。同时，个体化治疗（Child-PughC级选择内镜而非手术）和全程监护（液体复苏限制、腹水防治）体现了“精准化”与“人性化”的统一。05急性上消化道大出血急诊团队协作模式的挑战与优化方向急性上消化道大出血急诊团队协作模式的挑战与优化方向尽管团队协作模式已显著提升救治效率，但临床实践中仍面临