急性上消化道大出血的急诊转运流程与安全保障

急性上消化道大出血的急诊转运流程与安全保障演讲人2026-01-08急性上消化道大出血的急诊转运流程01急性上消化道大出血转运的安全保障体系02总结与展望：流程与安全保障的协同进化03目录急性上消化道大出血的急诊转运流程与安全保障急性上消化道大出血是临床常见的危急重症，以呕血、黑便、周围循环衰竭为主要表现，若不及时干预，病死率可高达8%-14%。作为急诊医学领域的关键环节，其转运过程直接关系到患者能否获得及时有效的后续治疗，任何流程疏漏或安全保障不足，都可能导致病情恶化，甚至死亡。在多年临床实践中，我深刻体会到：规范的转运流程是“生命通道”的骨架，而严密的安全保障则是这条通道的“防护网”。二者相辅相成，缺一不可。本文将结合临床实践经验，从转运全流程的精细化操作到系统性安全保障体系的构建，展开全面阐述，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。急性上消化道大出血的急诊转运流程01急性上消化道大出血的急诊转运流程转运并非简单的“空间转移”，而是一个动态、连续的救治过程，需贯穿“评估-准备-实施-交接”的全链条思维。其核心目标是在维持患者生命体征相对稳定的前提下，快速安全地将患者转运至具备进一步救治能力的医疗机构（如具备内镜中心、ICU或血管介入条件的医院）。1.1院前评估与初步处理：转运的“前置关卡”院前评估是转运决策的基础，需快速识别“高危患者”并启动初步救治，为后续转运争取时间窗口。1.1病情快速评估：识别“死亡三角”重点评估三个核心指标，即“意识状态、循环状态、出血量”：-意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，若GCS≤12分或出现烦躁、意识模糊，提示脑灌注不足，需优先处理。-循环状态：监测血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）、心率（＞120次/分）、尿量（＜30ml/h），并观察四肢末梢温度（湿冷）和毛细血管充盈时间（＞2秒）。若出现休克表现（皮肤花斑、脉搏细速），提示失血量超过总血容量的20%。-出血量估算：根据呕血颜色（鲜红色提示活动性出血，咖啡色提示出血相对缓慢）、黑便次数及性状（柏油样便、暗红色便）、血红蛋白下降速度（每小时下降＞20g/L），初步判断出血量。我曾接诊一位因食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，呕血量达800ml，血压降至75/50mmHg，心率135次/分，通过快速评估，立即启动“高危患者转运路径”。1.2基础疾病与病因筛查明确是否存在肝硬化（门脉高压）、消化性溃疡、恶性肿瘤、服用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）等基础病因。对肝硬化患者需重点监测肝功能（Child-Pugh分级）和凝血功能（INR），对服用抗凝药者需评估用药时间及剂量，这些信息直接影响转运风险评估和止血药物选择。1.3快速液体复苏与用药在评估同时立即启动初步复苏：-液体通路建立：采用18G以上留置针建立2条外周静脉通路，若休克无法纠正，应立即行深静脉置管（首选颈内或锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP）指导补液。-液体选择：首选晶体液（如乳酸林格液），先快速输注1000-2000ml，随后根据血压、尿量调整速度；若血红蛋白＜70g/L或合并活动性出血，需立即输注悬浮红细胞（初始剂量2-4U）；对凝血功能障碍者（INR＞1.5），补充新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）。-止血药物应用：对食管胃底静脉曲张破裂出血，立即给予生长抑素类似物（如奥曲肽0.1mg皮下注射，持续泵入50μg/h）；对非静脉曲张出血（如消化性溃疡），可使用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入）或H2受体拮抗剂。1.3快速液体复苏与用药2转运前准备：确保“万无一失”的细节管理转运前准备是流程中“承上启下”的关键环节，需确保患者处于相对稳定状态、物资设备完备、信息传递畅通。2.1患者准备：“再评估+优化”-生命体征稳定化：收缩压稳定在90mmHg以上、心率＜100次/分、尿量＞30ml/h、意识清楚（或GCS稳定）后方可转运；若休克未纠正，需继续复苏直至目标达成，切忌“仓促转运”。我曾遇到一例因转运过早导致途中死亡的患者，教训深刻：当时血压仅85/55mmHg，家属急于转院，转运途中突发心跳骤停，虽经抢救仍未能挽回。-体位与管道管理：取平卧位，头偏向一侧，防止误吸；保留鼻胃管（既可监测出血情况，也可局部用药，如冰盐水+去甲肾上腺素灌注）、尿管；妥善固定各类管道，避免扭曲、脱落，转运前需确认管道位置（如胃管抽吸是否有血性液体）。-心理护理：患者因呕血、黑便易产生恐惧、焦虑情绪，需简要说明转运的必要性和安全保障措施，家属沟通需同步进行，明确转运风险并签署知情同意书。2.2物资与设备准备：“清单化”管理转运设备需按“急救设备+专科设备+药品”分类，采用“转运设备清单”逐一核对，确保无遗漏：-急救设备：便携式监护仪（含心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率监测）、除颤仪（完好充电状态）、简易呼吸器（检查气囊完整性）、吸引器（负压达标）、氧气瓶（压力＞200psi，配备流量表）。-专科设备：便携式内镜（若院前已开展内镜下止血）、三腔二囊管（对食管胃底静脉曲张破裂出血备用）、心电监护导联线、血压袖带（成人/儿童备用）。-急救药品：血管活性药（多巴胺、去甲肾上腺素）、止血药（生长抑素、氨甲环酸、维生素K1）、抗酸药（PPI）、镇静药（咪达唑仑）、麻醉药（芬太尼）、抗心律失常药（胺碘酮）、晶体液（乳酸林格液）、胶体液（羟乙基淀粉）、悬浮红细胞、血浆等。所有药品需标注有效期，并按“抢救药、常用药”分类摆放，便于快速取用。2.3信息与团队准备：“无缝衔接”-信息传递：提前与接收医院联系，告知患者病情（出血量、生命体征、基础疾病、已用药物）、预计到达时间、需准备的后续治疗（如急诊内镜、手术），确保接收方做好人员（消化科、外科、ICU）、设备（内镜室、手术室）、药品（止血药、抗生素）准备。-团队组建：至少由2人组成，1名医生（具备急诊重症或消化专业资质，负责病情判断与抢救）、1名护士（具备急救经验，负责设备操作与药品管理）；对高危患者（如血流动力学不稳定、大出血），可增加1名担架员，确保搬运安全。转运前需明确分工：医生主责生命体征监测与抢救决策，护士主责设备维护与用药执行，担架员主责患者搬运与体位调整。2.3信息与团队准备：“无缝衔接”3转运中监测与处理：“动态救治”的延续转运途中是病情变化的“高风险期”，需持续监测、及时处理突发状况，避免“重转运、轻监测”。3.1体位与呼吸道管理：“优先保障通气”-体位：保持平卧位，头偏向一侧，呕吐时立即将头偏向一侧，清理口鼻分泌物，防止窒息；对呼吸困难或SpO₂＜93%者，给予氧疗（鼻导管吸氧3-5L/min或面罩吸氧10-15L/min），必要时行气管插管（需携带插管设备，如喉镜、气管导管）。-搬运要点：采用平车转运，避免剧烈震动；对怀疑颈椎损伤者，需佩戴颈托并固定；上下坡时，患者头部始终在高处端，防止脑部缺血。3.2生命体征与出血征象监测：“每15分钟1次记录”-生命体征：持续心电监护，每15分钟记录1次血压、心率、呼吸频率、SpO₂；对休克患者，每5分钟测量1次血压，并观察CVP变化（若有深静脉通路）。-出血征象监测：观察呕血颜色（鲜红色→暗红色→咖啡色的变化提示出血减缓）、黑便次数与性状（柏油样便→稀便→黄色便提示出血停止）；定时听诊肠鸣音（＞5次/分提示活动性出血）；监测血红蛋白（每2小时复查1次，若下降＞20g/L提示再出血）。3.3并发症处理：“快速响应，果断决策”转运途中常见并发症包括窒息、再出血、休克加重、心律失常等，需立即处理：-窒息：立即停止转运，头偏向一侧，用吸引器清理口鼻分泌物，必要时环甲膜穿刺或气管插管，同时给予高流量吸氧。-再出血：若出现呕血鲜红色、黑便次数增多、血压下降、心率加快，立即加大止血药物剂量（如奥曲素剂量加倍）、加快输血速度，同时联系接收医院做好急诊内镜准备。-休克加重：若血压持续＜90mmHg、CVP＜5cmH₂O，加快补液速度（晶体液500ml快速输注），若效果不佳，给予多巴胺（5-20μg/kgmin）静脉泵入，并尽快转运至医院。-心律失常：如出现室性早搏、室速，立即给予利多卡因50mg静脉推注，后1-4mg/min泵入；若出现室颤，立即除颤（双相波200J）。3.3并发症处理：“快速响应，果断决策”4交接环节：“闭环管理”的最后一公里患者到达接收医院后，规范的交接是确保救治连续性的关键，需采用“SBAR沟通模式”（Situation-现状、Background-背景、Assessment-评估、Recommendation-建议），实现信息“无遗漏传递”。4.1交接内容：“标准化清单”-患者基本信息：姓名、性别、年龄、ID号、过敏史。-病情摘要：发病时间、主要症状（呕血/黑便量、颜色）、基础疾病、出血病因（初步判断）。-救治经过：院前处理（液体复苏量、用药）、转运前生命体征、转运中变化（如是否出现再出血、并发症处理）。-目前状态：生命体征（血压、心率、呼吸、SpO₂）、管道情况（胃管、尿管、深静脉通路）、用药情况（已用药物、剂量、时间）、实验室检查（血红蛋白、凝血功能、肝肾功能）。-后续治疗建议：需立即进行的检查（急诊内镜、CT）、治疗方案（内镜下止血、手术干预）、注意事项（如液体复苏速度、监测指标）。4.2交接流程：“双人核对”由转运医生与接收医生共同核对交接清单，逐项确认无误后双方签字；护士交接药品、设备（如氧气瓶、监护仪）及患者随身物品，确保物品与患者匹配。交接完成后，转运人员方可离开，避免“交而不接”或“接而不治”的情况发生。急性上消化道大出血转运的安全保障体系02急性上消化道大出血转运的安全保障体系转运流程的顺利实施，离不开系统性安全保障体系的支撑。该体系以“风险预判-设备保障-团队协作-应急预案”为核心，构建全链条防护网。1团队协作机制：“多学科+无缝衔接”转运安全的核心是“人”，需建立“急诊医师主导、多学科协作、信息共享”的团队模式。1团队协作机制：“多学科+无缝衔接”1.1多学科团队（MDT）组建与职责明确-急诊科：负责院前评估、初步复苏、转运决策及全程监护；-消化科：负责病因诊断（如急诊胃镜）、内镜下止血技术指导；-ICU：负责危重患者收治、器官功能支持（如呼吸机、CRRT）；-外科/血管介入科：负责手术或介入治疗（如TIPS术、胃大部切除术）；-检验科/影像科：提供24小时急诊检验（血常规、凝血功能）、影像支持（CTA）。通过定期MDT讨论（如每周1次疑难病例讨论），明确各环节职责，避免“推诿扯皮”。例如，对肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者，急诊科负责复苏和转运，消化科提前做好内镜下套扎或硬化治疗准备，ICU预留床位，形成“复苏-转运-内镜-监护”的闭环。1团队协作机制：“多学科+无缝衔接”1.2沟通协调流程：“信息化+标准化”采用“信息化系统（如急诊转运信息系统）”实现信息实时传递：院前评估结果自动同步至接收医院，患者生命体征数据实时传输，接收方可提前查看患者信息并准备资源；同时，制定“转运沟通话术模板”，确保关键信息（如出血量、休克程度）准确传递，避免口头沟通遗漏。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”设备与药品是转运安全的“物质基础”，需建立“使用前核查-转运中维护-转运后保养”的全周期管理机制。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”2.1核心设备配置与维护对设备实行“专人负责制”，由转运护士每日检查并记录，确保设备处于“备用状态”。-吸引器：每次使用前测试负压（要求＞0.04MPa），清理储液瓶，防止堵塞；-监护仪：每日检查电量、导联线完整性、血压袖带漏气情况，每周校准1次；-除颤仪：每日自检（包括电池、电极片、波形模拟），每月测试充放电功能；-氧气瓶：使用前检查压力表（压力＞200psi），携带备用氧气瓶（确保单程使用量充足）。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”2.2急救药品管理：“四定一上锁”药品实行“定人管理、定点放置、定量储备、定期检查”的“四定”原则，抢救药品需“上锁”管理，由护士负责清点（每班次清点1次），确保药品在有效期内，近效期药品（＜3个月）及时更换。对特殊药品（如血管活性药）实行“双人核对”，避免用药错误。2.3风险评估与应急预案：“预判-响应-复盘”转运风险无法完全避免，但可通过风险评估提前识别，并制定应急预案，将风险“降到最低”。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”3.1转运风险分级与评估采用“急性上消化道大出血转运风险评分表”（结合Rockall评分、Blatchford评分和生命体征），将风险分为低危（0-5分）、中危（6-10分）、高危（＞10分）：-低危：生命体征稳定，血红蛋白＞70g/L，可由救护车转运；-中危：轻度休克（收缩压90-100mmHg），血红蛋白60-70g/L，需医生+护士陪同，携带除颤仪；-高危：重度休克（收缩压＜90mmHg），血红蛋白＜60g/L，需ICU医生参与，救护车配备呼吸机，转运前联系医院启动绿色通道。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”3.2常见应急预案：“情景模拟+定期演练”针对常见突发情况（如窒息、心跳骤停、转运中死亡），制定“情景化应急预案”，并每季度组织1次模拟演练：-情景1：转运中窒息：立即停止转运，头偏向一侧，吸引器清理口鼻，面罩给氧，必要时气管插管，同时联系医院急救小组；-情景2：心跳骤停：立即心肺复苏（胸外按压100-120次/分，深度5-6cm），除颤仪除颤（双相波200J），肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复1次，直至恢复自主心律；-情景3：接收医院拒收：转运前需提前与医院签署“转运协议”，明确接收责任；若遇拒收，立即联系当地卫健行政部门协调，必要时转运至最近具备救治能力的医院。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”3.2常见应急预案：“情景模拟+定期演练”演练后需进行“复盘分析”，找出流程漏洞，优化应急预案。例如，某次演练中发现“转运中药品取用不便”，后将急救药品按“抢救类、常用类”分模块放置，并标注醒目标签，提高了用药效率。2设备与药品保障：“双核查+动态维护”3.3转运后质量改进：“数据驱动+持续优化”建立“转运不良事件上报系统”，记录转运中发生的并发症、用药错误、设备故障等事件，每月进行根因分析（RCA），制定改进措施。例如，通过分析发现“转运中未定时监测血红蛋白”，将“转运中血红蛋白监测频率”从“每2小时1次”改为“每1小时1次”，有效降低了再出血漏诊率。4特殊人群安全保障：“个体化+精细化”特殊人群（如老年患者、合并基础疾病者、妊娠期患者）的转运风险更高，需制定“个体化安全保障方案”。4特殊人群安全保障：“个体化+精细化”4.1老年患者：“防跌倒+防并发症”-生理特点：器官功能减退，合并症多（如高血压、糖尿病），对失血耐受性差，易出现多器官功能衰竭；-安全保障措施：-液体复苏量“个体化”：避免过量补液加重心肺负担，初始补液量控制在500-1000ml，后根据CVP调整（CVP5-10cmH₂O为佳）；-用药剂量调整：根据年龄、肝肾功能调整药物剂量（如奥美拉唑老年患者剂量减半）；-防跌倒：使用约束带固定（松紧适宜，能插入1-2指），床栏保护，避免转运中剧烈晃动。4特殊人群安全保障：“个体化+精细化”4.2合并基础疾病患者：“多病共管+重点防护”-肝硬化患者：重点监测肝功能（Child-Pugh分级）、凝血功能（INR），避免使用损肝药物（如对乙酰氨基酚）；对合并肝性脑病者，限制蛋白质摄入，乳果糖灌肠促进毒素排出；01-冠心病患者：避免血压波动过大（收缩压波动范围＜30mmHg），备好硝酸甘油，若出现心绞痛，立即舌下含服0.5mg；01-糖尿病患者：监测血糖（每2小时1次），避免低血糖（血糖＜3