急性上消化道大出血的快速内镜检查准备要点

急性上消化道大出血的快速内镜检查准备要点演讲人01评估与启动阶段：明确指征，分层决策，启动绿色通道02物品与设备准备：全面覆盖，功能核查，杜绝“临场缺货”03患者准备：个体化管理，安全至上，提升检查耐受性04团队协作与流程优化：无缝衔接，高效协同，缩短“内镜时间”05总结与展望：以“快速准备”为基石，铸就内镜救治的生命防线目录急性上消化道大出血的快速内镜检查准备要点作为消化内科医师，我曾在急诊室无数次面对因急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）而面色苍白、血压骤降的患者。每一次，当内镜灯光穿透血凝块，清晰显露出血的血管残端或溃烂的创面时，我深刻体会到：内镜检查不仅是诊断的“金标准”，更是挽救生命的“关键战役”。而这场战役的胜负，往往取决于术前准备的“速度”与“精度”——“快速”不是盲目求快，而是在科学评估基础上的高效响应；“准备”不是简单罗列，而是涵盖患者、设备、团队、流程的全维度统筹。本文将结合临床实践，从评估启动、物资筹备、患者管理、团队协作到应急保障，系统阐述AUGIB快速内镜检查的准备要点，旨在为同行提供一份可操作、可复制的“作战手册”。01评估与启动阶段：明确指征，分层决策，启动绿色通道评估与启动阶段：明确指征，分层决策，启动绿色通道急性上消化道大出血的病情瞬息万变，内镜准备的首要前提是“该不该做”“何时做”“谁来做”。这一阶段的评估决策，直接关系到后续准备工作的方向与效率。病情评估：量化风险，把握内镜时机出血严重性快速评估AUGIB的核心威胁是失血性休克与继发器官损伤，因此需在5-10分钟内完成“四步评估”：-生命体征：收缩压（SBP）<90mmHg或较基础值下降>30mmHg、心率（HR）>120次/分、呼吸频率（RR）>20次/分、血氧饱和度（SpO₂）<90%，提示为高危出血（Rockall评分≥6分或Blatchford评分≥12分），需立即启动复苏与内镜准备。-循环状态：意识模糊、皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间>2秒、尿量<0.5mL/kg/h，提示组织灌注不足，需优先纠正休克再行内镜。-出血征象：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样或暗红色）、肠鸣音亢进（“血流肠鸣音”），结合血红蛋白（Hb）<70g/L或Hb较基础值下降>20g/L，可明确活动性出血。病情评估：量化风险，把握内镜时机出血严重性快速评估-基础疾病：肝硬化食管胃底静脉曲张、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征等，需根据病史（如长期服用NSAIDs、酗酒）快速判断出血病因方向，为内镜检查重点提供提示。病情评估：量化风险，把握内镜时机内镜时机窗：争分夺秒但不盲目冒进-高危患者：对于ForrestⅠa级（动脉性喷射性出血）、Ⅰb级（血管裸露）、Ⅱa级（血凝块附着）的消化性溃疡，或血流动力学不稳定（SBP<90mmHg、HR>120次分）的患者，指南推荐在“复苏黄金6小时”内（即液体复苏后SBP>90mmHg、HR<100次分）尽早行急诊内镜（<12小时）；-中危患者：ForrestⅡb级（黑色基底）、Ⅱc级（扁平基底）或静脉曲张活动性出血（渗血或血泡征），可在24小时内完成内镜检查；-低危患者：ForrestⅢ级（洁净基底）或无活动性出血征象，可择期内镜，但需严密监测病情变化，避免进展为高危出血。病情评估：量化风险，把握内镜时机禁忌症再评估：绝对与相对的动态平衡急诊内镜的“绝对禁忌症”极为罕见（如不可逆的呼吸循环衰竭、拒绝检查），但“相对禁忌症”需动态评估：-凝血功能障碍：INR>1.5、PLT<50×10⁹/L，若为肝功能衰竭导致的凝血异常，需在输注新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板后复查凝血功能；若为弥散性血管内凝血（DIC），需先纠正原发病再行内镜；-严重心肺疾病：急性心肌梗死（<7天）、不稳定心绞痛、呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg），需请麻醉科或心内科会诊，评估内镜操作风险（如是否需气管插管下操作）；-意识障碍：格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分，存在误吸风险，需优先气管插管，确保气道安全后再行内镜。多学科协作：启动绿色通道，明确责任分工1AUGIB的救治绝非消化内科“单打独斗”，需以“急诊内镜绿色通道”为纽带，实现多学科无缝衔接：21.急诊科：负责初步复苏（建立双静脉通路、快速补液、输血）、完善血常规+凝血功能+血型、联系消化内科会诊，并填写《急诊内镜申请单》（注明出血量、生命体征、基础疾病）；32.消化内科：接到通知后10分钟内响应，评估内镜指征与时机，通知内镜室准备，并协调内镜医师、护士到场；43.麻醉科：对于高危患者（如意识障碍、心肺疾病），需提前评估麻醉风险，准备镇静麻醉药物（如丙泊酚、芬太尼）或气管插管设备；多学科协作：启动绿色通道，明确责任分工01在右侧编辑区输入内容4.输血科：备足O型Rh阴性血（或同型血）、红细胞悬液（U）、FFP、冷沉淀，确保“即来即输”；02过渡句：在完成患者病情评估与多学科团队动员后，接下来需要将“决策”转化为“行动”——即全面的物品与设备准备，这是内镜操作顺利进行的“物质基石”。5.影像科：若内镜检查阴性但高度怀疑小肠出血，需提前准备CT血管造影（CTA）或胶囊内镜，避免延误诊断。02物品与设备准备：全面覆盖，功能核查，杜绝“临场缺货”物品与设备准备：全面覆盖，功能核查，杜绝“临场缺货”内镜室如同“战场”，设备与物品的准备需做到“宁可备而不用，不可用而无备”。对于AUGIB患者，任何一项物品的缺失都可能导致操作中断、延误抢救，因此需按“内镜系统、辅助设备、抢救药物、复苏器材”四大类别逐一核查，确保功能完好、触手可及。内镜系统：选择合适机型，确保视野清晰内镜主机与镜身-主机：优先选择具备“窄带成像（NBI）”“智能放大（ME）”功能的高清内镜主机，NBI可增强黏膜血管显影，有助于发现微小出血灶（如Dieulafoy病）；ME可放大观察黏膜微结构，区分静脉曲张与非静脉曲张出血。-镜身：-胃镜：首选前视式胃镜（如OlympusGIF-HQ190），其视野角度更大（120），便于观察胃底、胃体等部位；对于贲门胃结合部病变，可选用超细胃镜（如GIF-XP260N），其弯曲部更灵活，减少盲区；-肠镜：若怀疑十二指肠球部以下出血（如胆道出血、小肠出血），需备好结肠镜（如CF-HQ290L），其镜身更长，可到达屈氏韧带以下；内镜系统：选择合适机型，确保视野清晰内镜主机与镜身-复核镜身性能：检查吸引孔是否通畅（用50mL注射器测试负压）、注水/气功能是否正常（注水按钮按压顺畅，气泵压力达40-60kPa）、弯曲部活动是否灵活（上下左右调节无卡顿）。内镜系统：选择合适机型，确保视野清晰附件设备：精准止血的“武器库”根据可能的出血病因，需提前准备不同类型的止血附件，并确保其型号与内镜匹配：-注射针：21G或23G，长度4-5mm，用于内镜下注射肾上腺素（1:10000稀释液）、硬化剂（如聚桂醇）或组织胶，适用于静脉曲张破裂、消化性溃疡（ForrestⅠ-Ⅱ级）；-止血夹：金属夹（如OlympusHX-610-135）或可吸收夹（如Speedband），钳闭直径1-3mm的血管，适用于溃疡出血、血管畸形（如Dieulafoy病）；-热凝设备：-电凝探头（如Gold探头）：单极电凝，功率20-40W，适用于渗血面或小血管出血；内镜系统：选择合适机型，确保视野清晰附件设备：精准止血的“武器库”-氩等离子体凝固（APC）：非接触性电凝，功率40-60W，弥漫性渗血或胃黏膜病变出血；-热探头：热传导止血，适用于溃疡基底出血；-套扎器：六连发或连发式套扎器，用于食管胃底静脉曲张的套扎治疗，需提前安装并测试负压（吸引压力达-0.08至-0.1MPa）；-取石篮/圈套器：若怀疑出血由异物（如尖锐食物）引起，需备好取石篮（如FG-8L-1）或圈套器（如SD-9U-1），确保异物可顺利取出；-标本采集设备：活检钳（如FB-50K-1），对于黏膜病变（如肿瘤、息肉）需取活检，明确病理诊断。辅助设备：保障视野与操作的“支持系统”吸引装置-中心负压吸引：压力维持在0.04-0.06MPa，吸引管内径≥10mm，确保能快速吸出胃内积血和血块（若血块堵塞吸引管，需备用“吸引导管清理器”或用活检钳将血块夹碎后再吸引）；-便携式负压吸引器：用于转运途中或无中心负压的急诊内镜室，需提前充电，测试吸引效果。辅助设备：保障视野与操作的“支持系统”灌洗系统231-生理盐水：常温或冰盐水（4-8℃），用于冲洗胃腔，清除血凝块和黏液；冰盐水可收缩血管，减少再出血风险；-去甲肾上腺素溶液：8mg去甲肾上腺素+100mL生理盐水，局部喷洒可收缩黏膜下血管，暂时止血，便于暴露出血灶；-碳酸氢钠溶液（5%）：用于清洗内镜镜头（防止血液黏附镜头导致视野模糊），需备用专用的“镜头清洗喷头”。辅助设备：保障视野与操作的“支持系统”监护与记录设备-多功能监护仪：持续监测血压（有创/无创）、心率、血氧饱和度、呼吸频率、心电图，设置报警阈值（如SBP<90mmHg、HR>140次分）；-内镜记录系统：具备实时录像、图像抓拍功能，便于术后讨论、会诊及医疗文书书写；对于复杂病例，可备“内镜图文工作站”，实时传输图像至手术室或会诊中心。抢救药物与复苏器材：应对突发事件的“生命防线”内镜操作中可能出现出血加重、穿孔、过敏性休克等紧急情况，因此抢救药物与器材需放在内镜室“急救车”内，定位明确、标识清晰：抢救药物与复苏器材：应对突发事件的“生命防线”心血管活性药物-升压药：多巴胺（200mg+生理盐水至50mL，起始剂量5μg/kg/min）、去甲肾上腺素（8mg+生理盐水至50mL，静脉推注0.1-0.5mg）；-抗心律失常药：胺碘酮（150mg+生理盐水至20mL，10min缓慢静推，后以1mg/min维持）；-扩血管药：硝酸甘油（0.5mg舌下含服，用于食管静脉曲张出血时降低门脉压）。抢救药物与复苏器材：应对突发事件的“生命防线”止血与凝血药物-止血敏（2.0g+生理盐水缓慢静推）、氨甲环酸（1.0g+生理盐水100mL静滴，30min内滴完）；1-凝血酶（2000U+生理盐水10mL，局部喷洒，仅用于胃腔内出血，严禁静脉注射）；2-特异性凝血因子：重组活化Ⅶ因子（rFⅦa，适用于难治性出血，90μg/kg单次静推）。3抢救药物与复苏器材：应对突发事件的“生命防线”气道与呼吸支持器材-气管插管包：包括喉镜（Macintosh3或4）、不同型号气管导管（6.0-7.5mm）、牙垫、固定带；01-球囊面罩：成人/儿童各1套，简易呼吸器（Ambu袋）1个，氧气连接管；02-吸痰器：电动吸引器1台，吸痰管（6-14Fr）各2根，备用于误吸或气道分泌物增多。03抢救药物与复苏器材：应对突发事件的“生命防线”其他急救物品-消毒设备：快速手消毒液（含酒精70%）、无菌手套（无菌/非无菌各5副）、手术衣；-防护用品：护目镜、防水围裙、面罩（防止血液喷溅）；-输血设备：输血器（带滤网，孔径170μm）、加压输血仪（用于快速输血）、血型鉴定卡与交叉配血单。过渡句：当物品与设备准备就绪后，“人”的因素成为决定内镜成败的关键——即患者准备。这不仅包括生理状态的优化，更涉及心理干预与安全保障，是连接“评估”与“操作”的最后桥梁。03患者准备：个体化管理，安全至上，提升检查耐受性患者准备：个体化管理，安全至上，提升检查耐受性患者准备是内镜准备中最复杂的环节，需根据出血量、基础疾病、意识状态等因素“一人一策”，目标是在确保安全的前提下，最大限度提高检查成功率与患者耐受度。生命体征稳定：复苏优先，创造“可检查条件”液体复苏与输血策略-补液原则：建立至少18G静脉留置针（首选上肢肘正中静脉），快速输入晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），初始补液速度≥500mL/h；对于高危患者，需放置中心静脉导管（颈内/锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP），指导补液量（目标CVP5-10cmH₂O）；-输血指征：-强烈推荐：Hb<70g/L（活动性出血患者）或Hb<80g/L（合并心肺疾病、高龄患者）；-可考虑：Hb70-90g/L，根据患者循环状态（如心动过速、持续低血压）决定是否输血；-输血速度：红细胞悬液先输注1-2U（200mL/U），输注后30分钟复查Hb，目标Hb提升至70-90g/L（避免过度输血增加循环负荷风险）。生命体征稳定：复苏优先，创造“可检查条件”呼吸与循环功能优化-氧疗：SpO₂<90%的患者，给予鼻导管吸氧（3-5L/min），严重缺氧（SpO₂<85%）或意识障碍者，予面罩吸氧（10-15L/min），必要时高流量湿化氧疗（HFNC）；12-体温管理：大量输血可能导致低体温（<35℃），需使用加温输液器（温度设定至38-40℃）和加压毯，维持体温≥36℃。3-心律失常处理：室上性心动过速（HR>150次分）予腺苷（6mg快速静推）；室性心动过速（伴血流动力学不稳定）予同步直流电复律（能量100-200J）；胃肠道准备：清除血凝块，暴露视野与普通内镜不同，AUGIB患者的胃肠道准备无需严格清洁肠道（除非怀疑下消化道出血），但需重点清除胃内积血和血块，避免影响观察：胃肠道准备：清除血凝块，暴露视野胃管留置与洗胃-适应症：对于呕血频繁（如呕鲜红色血液>400mL）、胃内大量积血（胃区隆起、振水音阳性）或意识障碍患者，需尽早留置胃管（16-18Fr，带侧孔），既可观察出血动态（胃液颜色由鲜红→暗红→咖啡渣样提示出血停止），又可进行洗胃；-洗胃方法：-患者取左侧卧位，床头抬高15-30，防止误吸；-经胃管注入生理盐水或冰盐水（每次200-300mL），然后轻轻回抽，反复冲洗直至胃液变清亮（或淡咖啡色）；-若遇血块堵塞，可注入含10%U的去甲肾上腺素溶液（100mL生理盐水+10U胰岛素），保留10分钟后再冲洗（胰岛素可激活纤溶系统，促进血块溶解）。胃肠道准备：清除血凝块，暴露视野禁食与水-确诊AUGIB后，立即禁食禁水，避免食物刺激加重出血或影响内镜操作；-对于拟行内镜下治疗（如硬化剂注射、套扎）的患者，需禁食8小时，禁水4小时，必要时行胃肠减压。镇静与麻醉：平衡安全与舒适，减少操作风险内镜检查的应激反应（如恶心、呕吐、血压升高）可能加重出血，因此合理的镇静/麻醉至关重要，但需权衡获益与风险：镇静与麻醉：平衡安全与舒适，减少操作风险镇静分级选择-轻度镇静：适用于清醒、合作、低危患者（如ForrestⅢ级溃疡出血），予咪达唑仑（0.05mg/kg缓慢静推），保留患者自主呼吸和咳嗽反射；-中度镇静（清醒镇静）：适用于多数AUGIB患者，予芬太尼（0.05-0.1μg/kg）+丙泊酚（初始剂量1mg/kg，追加0.5mg/kg），密切监测呼吸（RR<8次分需暂停给药）、SpO₂（<90%予面罩给氧）；-深镇静/麻醉：适用于高危患者（如意识障碍、操作时间长、需内镜下复杂治疗），需麻醉科医师参与，予依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）+罗库溴铵（0.6mg/kg）气管插管，控制呼吸（潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-16次分）。镇静与麻醉：平衡安全与舒适，减少操作风险特殊人群的镇静调整1-老年患者（>65岁）：肝肾功能减退，药物代谢减慢，咪达唑仑剂量减半（0.025mg/kg），丙泊酚初始剂量降至0.5mg/kg；2-肝性脑病患者：避免使用苯二氮䓬类药物（可加重昏迷），改用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），其具有镇静、镇痛、无呼吸抑制的优点；3-妊娠期患者：避免使用丙泊酚（可能致胎儿呼吸抑制），可选芬太尼（0.05μg/kg）+小剂量咪达唑仑（0.025mg/kg），操作时间尽量控制在30分钟内。知情同意与心理干预：人文关怀，提高依从性AUGIB患者常因大量出血产生恐惧、焦虑心理，甚至拒绝检查，而充分的知情同意与心理干预可显著提升配合度：知情同意与心理干预：人文关怀，提高依从性知情同意-向患者/家属解释内镜检查的必要性（明确出血部位、病因，可同时治疗）、风险（如出血加重、穿孔、麻醉意外）、替代方案（如外科手术、介入栓塞），并签署《急诊内镜知情同意书》；-对于语言障碍或意识模糊者，需由法定代理人签字，并记录在场人员信息。知情同意与心理干预：人文关怀，提高依从性心理干预-沟通技巧：用通俗易懂的语言告知检查过程（如“我们会从喉咙放一根细管子，观察胃里情况，如有需要会立即止血”），避免使用专业术语；-情绪安抚：握住患者双手，倾听其主诉（如“您现在感觉哪里不舒服？”“别担心，我们会一直在旁边”），必要时予音乐疗法或深呼吸训练；-家属支持：嘱家属陪伴在旁，告知其“稳定情绪可避免患者紧张”，共同配合完成检查。过渡句：当患者准备就绪，内镜设备与抢救物资完备后，最后的关键环节便是团队协作与流程优化——只有各司其职、无缝衔接，才能将“快速准备”转化为“高效操作”，最终实现“以患者为中心”的救治目标。04团队协作与流程优化：无缝衔接，高效协同，缩短“内镜时间”团队协作与流程优化：无缝衔接，高效协同，缩短“内镜时间”内镜操作如同“外科手术”，需要医师、护士、技师等团队成员的密切配合。对于AUGIB患者，“内镜时间”（从决定检查到镜下止血）是预后的独立预测因素（目标<2小时），因此团队协作与流程优化至关重要。团队分工与职责：明确角色，各司其职建立“内镜医师-护士-技师”三位一体的协作模式，细化每个角色的职责，避免忙中出错：团队分工与职责：明确角色，各司其职内镜医师（主刀/助手）-主刀医师：负责病情评估、内镜操作（寻找出血灶、止血）、决策治疗方案（如是否需要外科手术），需具备丰富的急诊内镜经验（年完成急诊内镜>50例）；-助手医师：协助进镜、暴露视野、传递附件（如递送止血夹、注射针）、协助吸引，需熟悉内镜操作技巧，能预判主刀需求。团队分工与职责：明确角色，各司其职内镜护士（巡回/器械）-巡回护士：-负责患者转运（平车床档固定、携带监护设备、氧气袋）；-协助连接设备（吸引管、灌洗管、电极线）、核对抢救药物（如“多巴胺已备好，请确认剂量”）；-记录操作时间（如“进镜时间10:00，发现出血灶10:15”）、出入量（输液量、出血量、尿量）。-器械护士：-提前30分钟洗手、穿手术衣，整理内镜附件（按使用顺序排列注射针、止血夹、套扎器等）；团队分工与职责：明确角色，各司其职内镜护士（巡回/器械）-术中主动传递附件（如主刀示意“注射针”，立即递送21G注射针并确认“已连接肾上腺素溶液”）；-操作后立即清洗、消毒内镜（避免交叉感染），维护附件（如止血夹用生理盐水冲洗后涂专用保养油）。团队分工与职责：明确角色，各司其职内镜技师-负责内镜主机、光源、监护设备的开机与调试（如检查光源亮度、图像清晰度、监护仪参数）；010203-术中协助处理设备故障（如图像模糊时调整焦距、吸引不畅时检查吸引管）；-操作后关闭设备电源、整理线路（避免损坏）。流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率通过流程再造，减少不必要的等待与环节浪费，实现“评估-准备-操作”的无缝衔接：流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率建立“一键启动”绿色通道-急诊科确诊AUGIB后，直接拨打内镜室“急诊电话”（24小时专人接听），简要说明病情（“呕血量约800mL，SBP85mmHg，HR130次分，肝硬化病史”）；-内镜室接到电话后，10分钟内启动：通知医师/护士到场、准备内镜设备、联系麻醉科、通知输血科备血；-患者从急诊科转运至内镜室时间≤15分钟（提前规划转运路线，避开电梯高峰）。流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率“床旁预处理”与“室前准备”同步进行-对于危重患者（如休克、意识障碍），可在急诊科床旁完成：胃管留置与洗胃、静脉通路建立、气管插管（需麻醉科支持），再转运至内镜室；-内镜室在患者转运同时，完成：内镜安装与调试、附件准备、抢救药物配置，避免患者到场后“等待设备”。流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率标准化操作流程（SOP）-制定《AUGIB急诊内镜操作SOP》，明确各环节时间节点：流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率|时间节点|要求|1|------------------|---------------------------------------|2|接到急诊电话|10分钟内响应团队到位|3|患者到达内镜室|5分钟内完成连接监护设备、吸氧、建立静脉通路|6|止血完成时间|从发现出血灶到止血操作结束≤30分钟|5|出血灶发现时间|进镜后≤15分钟内明确出血部位（胃内）|4|进镜时间|从患者躺至检查床到内镜进入咽喉≤5分钟|流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率信息化支持-使用医院信息系统（HIS）或急诊内镜管理系统，实现：-内镜操作记录电子化（自动生成操作报告，含图像、时间、用药）；-申请信息实时传输（患者基本信息、生命体征、实验室检查结果）；-多学科会诊线上化（如邀请外科医师实时查看内镜图像，决定是否转手术）。流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率并发症预防与应急处理：未雨绸缪，化险为夷内镜操作中可能出现出血加重、穿孔、误吸等并发症，团队需提前识别高危因素，制定应急预案：流程优化：缩短“时间窗”，提升救治效率出血加重-高危因素：操作中反复吸引导致血凝块脱落、活检部位出血、止血夹移位；-预防措施：-吸引时避免直接对准出血灶，先吸引周围血凝块，暴露出血点后再处理；-活检取材避开活动性出血部位，取小块组织（1-2块），避免深部活检；-止血夹完全张开后对准出血灶，缓慢释放（避免夹闭正常组织）。-应急处理：立即予局部注射肾上腺素（1:10000）、热凝止血，若出血量大（如喷射性出血），可先