急性缺血性卒中血管内治疗护理路径

202XLOGO急性缺血性卒中血管内治疗护理路径演讲人2026-01-08急性缺血性卒中血管内治疗护理路径01AISEVT护理路径的质量控制与持续改进02AISEVT护理路径的核心环节与实施要点03总结与展望：护理路径在AISEVT中的核心价值04目录01急性缺血性卒中血管内治疗护理路径急性缺血性卒中血管内治疗护理路径一、引言：急性缺血性卒中血管内治疗的护理价值与路径构建的必要性急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是威胁人类健康的“头号杀手”，其高发病率、高致残率、高死亡率给社会和家庭带来沉重负担。血管内治疗（EndovascularTherapy,EVT）作为大血管闭塞性卒中（LargeVesselOcclusion,LVO）的循证有效手段，通过机械取栓、血管成形等技术实现血管再通，能显著改善患者神经功能预后。然而，EVT的治疗时间窗窄（发病后6-24小时，符合适应证者）、操作复杂、并发症风险高，其疗效不仅依赖术者的技术，更离不开围治疗期全程、系统、精细化的护理支持。急性缺血性卒中血管内治疗护理路径护理路径（NursingPathway）是一种以循证医学为基础、以时间为纵轴、以护理措施为横轴的标准化护理模式，通过规范护理流程、明确关键节点、强化质量控制，能最大限度减少护理差异、提高效率、保障患者安全。在AISEVT中，护理路径需覆盖“快速识别-术前争分夺秒-术中精准配合-术后严密监测-康复早期介入”的全过程，每个环节均与患者预后直接相关。例如，院前急救中缩短从发病到医院的时间（“时间就是大脑”）、术前完善影像学评估以明确再通指征、术后预防出血转化和脑水肿等并发症，均需通过标准化护理措施实现。作为一名神经内科重症监护室护士，我曾在无数个深夜参与AISEVT的抢救：当患者被推进导管室时，家属焦急的眼神、患者偏瘫肢体无法自主活动的无助，都让我深刻体会到——护理不仅是“执行医嘱”，更是与死神赛跑的“战友”。急性缺血性卒中血管内治疗护理路径护理路径的构建，正是将这种临床经验转化为可复制、可推广的科学实践，让每一位AIS患者都能在“黄金时间窗”内获得最优的护理支持。本文将从护理实践的核心环节出发，系统阐述AISEVT的全程护理路径，以期为同行提供参考，共同提升AIS的救治质量。02AISEVT护理路径的核心环节与实施要点AISEVT护理路径的核心环节与实施要点AISEVT的护理路径需遵循“时间依赖性”和“个体化”原则，围绕“快速评估-及时干预-动态监测-康复促进”四大核心目标，分阶段实施精细化管理。以下将从术前、术中、术后三个关键阶段，详细阐述护理路径的具体内容。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”术前阶段是EVT成功的关键“第一公里”，护理工作的核心是缩短“门-针时间”和“门-囊时间”（即从入院到溶栓开始、到球囊扩张的时间），同时完善术前准备，为血管再通创造条件。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”院前急救与快速识别院前是EVT救治的“前哨站”，护士需通过标准化评估工具快速识别疑似LVO患者，并启动院内预警。-卒中症状快速识别：采用“FAST”（Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time及时就医）或“BE-FAST”（Balance平衡障碍、Eye视物模糊）量表，对突发肢体无力、言语含糊、口角歪斜、意识障碍等症状的患者进行初步筛查。对于符合LVO特征（如双侧肢体无力、凝视麻痹、昏迷等）的患者，需立即联系卒中中心，并告知患者基础疾病（如房颤、高血压）、发病时间等关键信息。-院前急救措施：建立静脉通路（使用留置针，避免使用下肢血管，防止血栓脱落），保持呼吸道通畅，吸氧（SpO₂<92%时给予），监测生命体征（血压、心率、呼吸），避免口服降压药（除非血压>220/120mmHg且存在靶器官损害），避免频繁搬动患者（减少颅内压波动）。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”院前急救与快速识别-信息交接与预警：到达医院后，与急诊科护士采用“SBAR”（Situation情况、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议）模式交接，重点强调发病时间、NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中评分）、影像学结果（如CT已排除出血），启动卒中绿色通道，提前通知神经内科、介入科、影像科团队。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”急诊科快速评估与术前准备急诊科是EVT救治的“核心战场”，护士需在30分钟内完成“评估-检查-决策”流程，为血管再通争取时间。-神经功能评估：采用NIHSS量表快速评估神经功能缺损程度（评分≥6分提示中重度卒中，需紧急干预），同时评估意识状态（格拉斯哥昏迷评分GCS）、气道安全性（有无误吸风险）。-影像学检查配合：优先完成头颅CT平扫（排除脑出血）和CT血管成像（CTA）/CT灌注成像（CTP），明确血管闭塞部位（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）、梗死核心与缺血半暗带（ASPECTS评分≥6提示再通获益可能高）。护士需协助患者搬运至CT室（保持平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸），检查后立即送返急诊室，等待影像结果。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”急诊科快速评估与术前准备-术前准备与沟通：-实验室检查：快速完成血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、血糖、血型鉴定（交叉配血备用），结果异常时及时报告医生（如INR>1.7、血小板<50×10⁹/L需谨慎评估手术风险）。-术前用药：符合溶栓指征者（发病<4.5小时，无禁忌证），立即配合rt-PA静脉溶栓，同时准备桥接治疗（溶栓后血管未通转为EVT）；未溶栓者直接准备EVT。术前1小时给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量（需确认患者无活动性出血、近期无手术史）。-禁食禁水：全麻患者术前禁食8小时、禁水4小时，局麻患者可少量饮水（避免术中呛咳）。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”急诊科快速评估与术前准备-心理护理：患者常因突发肢体活动障碍产生恐惧、焦虑情绪，护士需用通俗语言解释EVT的必要性（“堵塞的血管就像堵住的自来水管，通过微创手术可以把‘垃圾’取出来，恢复大脑供血”），倾听患者诉求，允许家属陪伴，减轻心理应激。术前护理：争分夺秒，打通“生命绿色通道”转运至导管室的交接患者确诊后需立即转运至导管室，转运过程中需确保安全，并做好交接准备。-转运前检查：携带便携式监护仪、氧气袋、吸痰器、急救药品（如多巴胺、肾上腺素），检查静脉通路是否通畅（建议使用留置针，避免使用套管针），妥善固定尿管、胃管（如有）。-转运中监测：每5分钟监测生命体征1次，观察患者意识、瞳孔、肢体活动变化，如出现呼吸抑制、血压骤升/骤降，立即停止转运并抢救。-与导管室护士交接：采用“急诊-导管室交接单”，内容包括患者基本信息、发病时间、NIHSS评分、影像结果、术前用药、过敏史、目前生命体征、静脉通路情况等，双方签字确认，确保信息无遗漏。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”EVT术中护理的核心是“快速响应、精准配合、动态监测”，协助术者缩短手术时间（目标：从股动脉穿刺到血管再通时间即“DPT时间”<90分钟），预防和处理术中并发症。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”导管室环境与物品准备-环境准备：导管室需保持温度22-24℃、湿度50%-60%，术前30分钟完成紫外线消毒，减少人员流动（限制非必要人员进入），避免污染。-物品准备：-手术器械：常规穿刺包（股动脉/桡动脉）、导引导管（如8Fguidingcatheter）、微导管（如微导管、微导丝）、取栓装置（如支架取栓器Solitaire、抽吸导管Thrombectomy）、球囊扩张导管、支架、动脉鞘、三通阀、压力延长管等。-药品准备：肝素钠（术中全身抗凝，首剂3000-5000IU，后每小时追加1000IU）、尼莫地平（预防血管痉挛）、对比剂（碘海醇/碘克沙醇，过敏试验阴性者使用）、急救药品（鱼精蛋白中和肝素、阿替普酶溶解对比剂血栓）。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”导管室环境与物品准备-设备准备：DSA机（调试至最佳成像状态）、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器（备用）、麻醉机（全麻患者使用）、加压输液袋（保证造影剂快速注入）。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”患者体位与麻醉配合-体位摆放：患者取平卧位，头偏向健侧（避免压迫术侧肢体），双臂置于身体两侧（妥善固定，防止术中移位），术侧（股动脉/桡动脉）下肢/上肢外展15-30，暴露穿刺点。-麻醉配合：-全麻患者：配合麻醉医生进行诱导（依托咪酯、丙泊酚、罗库溴铵），插入气管导管，连接麻醉机机械通气（潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-16次/分，维持PetCO₂35-45mmHg）；术中监测脑电双频指数（BIS），维持BIS40-60（避免麻醉过深或过浅）；苏醒期观察患者吞咽反射、自主呼吸恢复情况，待完全清醒、生命体征平稳后拔管。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”患者体位与麻醉配合-局麻患者：穿刺点局部利多卡因浸润麻醉，术中密切观察患者意识状态，如出现烦躁、疼痛（导致血压升高、心率增快），可遵医嘱给予芬太尼0.05-0.1μg/kg静脉注射，确保患者配合手术。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”术中监测与并发症预防-生命体征监测：持续心电监护，每5分钟记录血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，维持血压在140-160/90-100mmHg（过高易导致出血，过低易降低脑灌注压）；对于高血压患者，避免快速降压（防止梗死扩大），可使用乌拉地尔泵入控制血压。-神经功能监测：局麻患者术中每15分钟评估NIHSS评分（观察肢体活动、言语、瞳孔变化），全麻患者通过脑电图（EEG）、近红外光谱（NIRS）监测脑氧代谢（rSO₂≥60%提示脑灌注充足），一旦出现脑高灌注（血压骤升、心率减慢、瞳孔散大），立即报告术者，采取措施降颅压（甘露醇脱水、头抬高30）。-并发症预防与处理：术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”术中监测与并发症预防-血管并发症：穿刺点出血、假性动脉瘤、动静脉瘘，密切观察术侧肢体“5P”征（Pain疼痛、Pallor苍白、Pulselessness脉搏消失、Paresthesia感觉异常、Paralysisparalysis），如出现肢体发凉、足背动脉搏动减弱，提示血管痉挛或血栓形成，立即报告术者，使用解痉药（罂粟碱）、溶栓药（尿激酶）局部应用。-对比剂并发症：对比剂肾病（Scr术后48小时较基础值升高>25%或绝对值>44.2μmol/L）、过敏反应（皮疹、呼吸困难、过敏性休克），术前水化（生理盐水500mL术前2小时输注，术后维持24小时，尿量>0.5mL/kg/h），术中使用等渗对比剂（碘克沙醇），密切观察患者反应，如出现过敏，立即停用对比剂，给予地塞米松10mg静脉注射，严重者肾上腺素0.5-1mg皮下注射。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”术中监测与并发症预防-血栓栓塞事件：导管、导丝操作可能导致血栓脱落，造成远端血管栓塞，术中给予肝素抗凝（ACT维持在250-300秒），术后复查造影确认血管通畅。术中护理：精准配合，保障血管再通“零失误”术中护理配合要点-器械传递：熟悉各类取栓装置的操作原理，根据术者需求快速传递器械（如支架取栓器需预先释放于微导管头端，缓慢回拉；抽吸导管需连接负压syringe，缓慢回抽），避免器械污染、打折。01-对比剂管理：记录对比剂用量（总量<5mL/kg），术后提醒医生水化，鼓励患者多饮水（>2000mL/24小时），促进对比剂排泄。01-体温管理：使用加温毯维持患者体温36-37℃，低温会增加对比剂黏稠度，影响手术效果，并增加感染风险。01术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”EVT术后是并发症高发期（如出血转化、脑水肿、血管痉挛），护理的核心是“早期识别、及时干预、促进康复”，最大限度改善患者神经功能，降低致残率。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”术后即刻监护与交接-转运至监护室：术后患者需送至神经内科重症监护室（NICU）或卒中单元，转运时保持平卧位，术侧肢体制动（股动脉穿刺者需制动8-12小时，桡动脉穿刺者无需制动），避免屈髋、屈膝，防止穿刺点出血。-交接与评估：与导管室护士采用“手术-监护室交接单”，内容包括手术方式（如支架置入+取栓）、血管再通情况（TICI分级，2b/3级为成功）、术中用药（肝素用量、对比剂用量）、生命体征、穿刺点情况、肢体活动、意识状态等，双方确认无误后签字。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”病情动态监测与并发症预防-生命体征监测：术后2小时内每15分钟监测1次，之后每30分钟监测1次，持续24小时；重点监测血压（维持120-140/80-90mmHg，避免过高导致出血，过低导致低灌注）、颅内压（观察有无头痛、呕吐、意识恶化，必要时给予甘露醇125mL快速静滴，q6h）、血氧饱和度（SpO₂≥95%，缺氧会加重脑损伤）。-神经功能评估：每1-2小时评估NIHSS评分1次，评分较术前增加4分提示病情恶化（如出血转化），立即复查头颅CT；观察瞳孔变化（一侧瞳孔散大、对光反射消失提示脑疝），意识状态变化（嗜睡、昏睡、昏迷提示颅内压升高）。-穿刺点与肢体观察：股动脉穿刺者需加压包扎（沙袋压迫6-8小时），观察穿刺点有无渗血、血肿（直径>5cm提示活动性出血，需重新加压包扎）；术侧肢体每2小时测量腿围（与健侧对比，>3cm提示血肿），足背动脉搏动（减弱或消失提示血管栓塞）。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”病情动态监测与并发症预防-并发症预防与处理：-出血转化：是EVT最严重的并发症之一，发生率约5%-10%，与术前溶栓、术后抗凝、高血压有关；术后24小时内复查头颅CT（排除早期出血），避免使用抗凝药（术后24小时无出血可使用抗血小板药），控制血压<140/90mmHg，如出现脑出血，立即停用抗栓药，给予止血药（氨甲环酸1g静滴），必要时开颅血肿清除。-脑水肿与颅内高压：术后24-72小时是高峰期，抬高床头30（促进静脉回流），保持呼吸道通畅（避免咳嗽、用力排便），给予高渗盐水（3%氯化钠250mL静滴）或白蛋白（10g静滴）降低颅内压，监测中心静脉压（CVP<5cmH₂O提示血容量不足，需补充液体）。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”病情动态监测与并发症预防-血管痉挛：导管操作刺激血管壁导致，发生率约20%-30%，术后给予尼莫地平1-2mg/h泵入（持续14天），监测经颅多普勒（TCD）（血流速度>200cm/s提示重度痉挛），必要时给予球囊扩张支架植入。-感染：术后监测体温（每4小时1次），血常规（白细胞>12×10⁹/L、中性粒细胞>80%提示感染），保持尿管、伤口敷料清洁干燥，每日更换输液装置，鼓励患者深呼吸、咳痰（每2小时1次，预防肺部感染）。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”康复护理的早期介入康复是改善患者生活质量的关键，术后24小时病情稳定（生命体征平稳、无出血征象）即可开始早期康复，遵循“循序渐进、个体化”原则。-体位管理：良肢位摆放（患侧肩关节外展50、肘关节伸直、腕关节背伸、手指伸展，髋关节伸直、膝关节微屈、踝关节背伸），每2小时更换体位1次（避免压疮），使用气垫床减轻皮肤压力。-肢体功能训练：-被动运动：护士协助患者进行患侧肢体关节屈伸（肩、肘、腕、指、髋、膝、踝），每个动作重复10-15次，每日2-3组，防止关节挛缩。-主动运动：指导患者进行健侧肢体主动活动（如抬腿、握拳），带动患侧肢体（如Bobath握手、桥式运动），鼓励患者在床上翻身（健侧带动患侧）。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”康复护理的早期介入-吞咽功能训练：术后24小时评估吞咽功能（洼田饮水试验：患者喝30mL温水，观察有无呛咳、分次吞咽），洼田Ⅰ级（正常）可经口进食，Ⅱ-Ⅲ级（吞咽困难）给予鼻饲营养（鼻饲液温度38-40ml，每次200-300mL，每日4-6次），Ⅳ-Ⅴ级（重度吞咽困难）暂禁食，待吞咽功能恢复后经口进食。-语言功能训练：对于失语患者，采用“一对一”训练，从简单发音（如“啊”“咿”）开始，逐渐过渡到单词、句子，配合手势、图片（如“吃饭”“喝水”对应图片），每日30分钟，鼓励患者多表达、多沟通。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”用药护理与出院指导-用药护理：术后24小时无出血可给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，持续3-6个月），之后改为单抗（阿司匹林100mgqd长期服用）；他汀类药物（阿托伐他汀20mgqn，可稳定斑块、改善预后）；控制血压、血糖、血脂的药物（如氨氯地平5mgqd、二甲双胍500mgbid、瑞舒伐他汀10mgqn），观察药物不良反应（如阿司匹林导致胃肠道出血，需饭后服用；他汀导致肌肉疼痛，监测肌酸激酶）。-出院指导：-生活方式干预：低盐低脂饮食（<5g盐/日，减少动物脂肪摄入），戒烟限酒（男性<25g酒精/日，女性<15g），规律作息（7-8小时/日），避免情绪激动。术后护理：严密监测，护航“再通后康复之路”用药护理与出院指导-康复训练：出院后继续进行肢体功能、吞咽功能、语言功能训练，建议到康复科门诊（每周2-3次），或在家属协助下每日训练（如上下楼梯、梳头、写字）。01-随访与复诊：术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT/MRI、颈动脉超声、血脂、血糖，如有头痛、肢体无力加重、言语障碍复发，立即就诊。01-心理支持：卒中后抑郁发生率约30%-40%，家属需多陪伴、多鼓励患者，帮助患者树立康复信心；必要时寻求心理医生帮助（如盐酸氟西汀20mgqd）。0103AISEVT护理路径的质量控制与持续改进AISEVT护理路径的质量控制与持续改进护理路径的构建不是一成不变的，需通过质量控制与持续改进，确保其科学性、有效性和可操作性。关键指标监测与评价-过程指标：门-针时间（目标<60分钟）、门-囊时间（目标<90分钟）、DPT时间（目标<90分钟）、术前评估完成率（目标100%）、并发症发生率（出血转化<10%、对比剂肾病<5%）。-结局指标：血管再通率（TICI2b/3级≥80%）、3个月mRS评分（0-2分比例≥60%）、住院时间（平均<14天）、患者满意度（≥90%）。多学科协作（MDT）模式成立由神经内科医生、介入科医生、护士、康复科医生、营养师、心理医生组成的MDT团队，每周召开病例讨论会，分析护理路径执行中的问题（如术前评估延迟、并发症漏诊），制定改进措施（如优化急诊流程、加强护士培训）。护士培训与能力提升定期开展AISEVT护理培训（理论+模拟操作），内容包括NIHSS评分、CTA/CTP判读、EVT手术配合、并发症识别与处理、康复技术；通过“情景模拟演练”（如模拟大血管闭塞患者从入