心衰治疗HFpEF的诊断优化与治疗进展2026

心衰治疗HFpEF的诊断优化与治疗进展2026射血分数保留的心衰（HFpEF）是心衰的重要亚型之一，其临床诊断和治疗面临诸多挑战。接下来，让我们一同揭开HFpEF的神秘面纱：从HFpEF流行病学特征，到临床诊断，以及治疗策略的多元化考量，全方位剖析这一心衰亚型的独特之处。心衰是全球范围内威胁人类健康的重大疾病，近年来其患病率呈持续上升趋势，目前全球受心衰困扰的人口已达约6400万。随着临床对心衰亚型认识的不断深化，HFpEF在总心衰中的构成比稳步攀升，截至2020年已占心衰总构成比的65%，成为不可忽视的临床主体。HFpEF被认为是心衰治疗领域“最后的险峰”，其临床预后不容乐观：患者首次住院后的5年生存率与射血分数降低的心衰（HFrEF）相当，但全因死亡率显著高于HFrEF。在我国人群中，HFpEF呈现“发病更晚、病情更重”的特点，临床风险极高，但目前医务人员对其诊治的重视程度仍显不足。除此之外，HFpEF的病因复杂多样、临床表现缺乏特异性，导致漏诊、误诊现象较为普遍，进一步加剧了临床诊疗的难度。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》指出，对于所有疑似心衰的患者，在临床实践中均应根据患者的病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查等，判断患者是否存在心衰的可能。随后，再结合BNP或NT-proBNP水平、超声心动图结果，进一步明确心衰诊断，并结合具有针对性的特殊检查进一步明确心衰病因、诱因、分型、严重程度，及有无合并疾病和并发症等。目前，HFpEF诊断仍存在一定的局限性，如BNP/NT-proBNP易受多种因素影响；定义HFpEF的左心室射血分数（LVEF）临界值仍存在争议；只有在运动时，超声心动图才能显示HFpEF的左心室舒张压升高等。随后，2018年梅奥诊所提出了H₂FPEF评分（表1）；2019年欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表的HFA-PEFF评分，为HFpEF的诊断提供了支持（表2）。

01H₂FPEF评分H₂FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断，其中H₂表示体重（Heavy）和高血压（Hypertensive）、F表示房颤（AtrialFibrillation）、P表示肺动脉高压（PulmonaryHypertension）、E表示年龄（Elder）、F表示充盈压（FillingPressure）。H₂FPEF评分的总分值为0-9分，其中房颤占3分，肥胖占2分，其余每项各占1分。H₂FPEF评分越高，HFpEF的诊断可能性越大。H₂FPEF评分为0-1时，可排除HFpEF；H₂FPEF评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或RHC测压）来进一步明确；H₂FPEF评分为6-9时，可明确HFpEF。表1H₂FPEF评分细则研究者将H₂FPEF评分在100例患者中进行了验证（61%为HFpEF患者），认为该评分具有一定的临床实用性。然而，对于亚太地区的人群，患者的体重指数（BMI）较西方人群偏低。除此以外，亚太地区合并糖尿病的患者较多，房颤患者较多。因此，在运用H₂FPEF评分时，若将糖尿病考虑在内或更好。

02HFA-PEFF评分HFA-PEFF评分主要使用超声心动图指标和利钠肽，在功能、形态和生物标志物三个领域进行评分。在每个领域内，主要标准得2分或次要标准得1分，每个领域最多贡献2分，主要标准和次要标准在单个领域内的得分不相加。总分5~6分可诊断HFpEF，0~1分则HFpEF概率很低，2~4分的患者需要进一步评估。表2HFA-PEFF评分多项研究已证实其临床价值：日本研究显示，高分值评分对应的诊断特异性达97%，低分值除外HFpEF的敏感性高达97%；美国研究则发现，在以呼吸困难为主诉、经评分确诊的患者中，约25%通过侵入性检查重新确诊HFpEF。《2023年中国共识HFpEF诊断流程》对HFpEF诊断流程进行简化，以临床症状和体征为基础，再结合BNP/NT-proBNP水平和超声心动图结果（包括E/e'、左室室壁厚度、反流速度等）进行评估。若E/e'≥15，可诊断为HFpEF；若不符合标准，则需结合血流动力学检查进行确诊。HFpEF的治疗

01传统治疗的局限性既往HFpEF治疗多借鉴HFrEF的“金三角”方案，但临床研究证实，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂等药物，均未在HFpEF患者中取得改善预后的阳性结果，传统治疗陷入瓶颈。

02新型治疗药物进展（1）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）的出现彻底改变了HFpEF的治疗格局。多项高质量临床研究（如DAPA-HF、EMPEROR-Preserved、SOLOIST-WHF等）结果一致证实，无论患者的LVEF如何，SGLT2抑制剂均可显著降低HFpEF患者的因心衰住院风险、心血管死亡风险，同时还可改善患者的运动耐量及生活质量。基于充分的循证医学证据，目前国内外指南均推荐SGLT2抑制剂作为HFpEF患者的起始基础治疗药物，且无需依赖患者的血糖状态。（2）GLP-1受体激动剂肥胖是HFpEF的核心危险因素之一，且与疾病进展、预后不良密切相关。《新英格兰医学杂志》发表的STEP系列研究显示，对于肥胖合并HFpEF的患者，采用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）进行减重治疗，可有效降低体重、改善心衰相关症状（如呼吸困难、乏力）、提升运动能力及生活质量，同时减少心衰住院事件。（3）非奈利酮新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，在HFpEF治疗中展现出明确获益。FIDELIO-HF、FIGARO-HF及FIDELITY汇总分析显示，非奈利酮可显著降低HFpEF患者（尤其合并慢性肾病或糖尿病肾病）的心血管死亡及因心衰住院的复合终点事件风险。尽管其可能增加高钾血症的发生风险，但通过基线肾功能评估及治疗期间的血钾监测，可有效控制该风险，总体安全性良好。目前非奈利酮已被部分指南推荐用于HFpEF患者的辅助治疗，未来有望进一步扩大适用人群。（4）醛固酮合成抑制剂鉴于醛固酮在HFpEF肌纤维化、舒张功能障碍中的关键作用，新一代醛固酮合成抑制剂（如Baxdrostat）的多项相关临床研究（如ALDOSTERONE-HFpEF）正在进行中。与传统的醛固酮受体拮抗剂相比，醛固酮合成抑制剂可直接抑制醛固酮的生物合成，作用更精准、副作用（如高钾血症）发生率更低。初步研究结果显示，Baxdrostat可显著降低患者的醛固酮水平，改善心肌舒张功能，在HFpEF治疗中展现出一定的潜力。（5）抗炎治疗炎症及氧化应激是HFpEF的核心发病机制之一。目前多项针对炎症通路的临床研究正在推进：CANTOS研究的HFpEF亚组分析显示，卡那单抗可降低合并高敏C反应蛋白（hs-CRP）升高的HFpEF患者的心血管事件风险，目前专门针对HFpEF的Ⅲ期研究（CANOPY-HFpEF）正在进行中；针对肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白细胞介素-6拮抗剂等也在探索中，有望为炎症驱动的HFpEF提供新的治疗靶点。结语作为心衰的重要亚型之一，HFpEF的诊断和治疗面临诸多挑战。从流行病学来看，HFpEF已占据心衰总构成比的65%，我国患者更呈现出“发病晚、病情重”的特点，加之临床表现缺乏特异性，漏诊误诊问题突出，成为临床诊疗的重点、难点。在诊断方面，尽管BNP/NT-proBNP、LVEF临界值等存在局限性，但H₂FPEF评分、HFA-PEFF评分的推广及《2023年中国HFpEF诊断流程共识》的简化，为提升诊断准确性提供了多元工具，同时也提示需结合人群特征优化诊断标准。在治疗领域，SGLT2抑制剂打破了传统药物的治疗瓶颈，凭借充分的循证医学证据成为HFpEF的基础治疗药物；GLP-1受体激动剂、非奈利酮和抗炎治疗等的探索也有望为HFpEF精准治疗开辟新方向。参考文献：[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.DOI:10.3760/112148-20231101-00405.[2]周京敏,张健,杨杰孚,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中华心血管病杂志,2023,51(10):846-860.DOI:10.3760/112148-20230815-00521.[3]PackerM,AnkerSD,ButlerJ,etal.EmpagliflozininHeartFailurewithaPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2021,385(15):1451-1461.DOI:10.1056/NEJMoa2107032.[4]SolomonSD,McMurrayJJ,AnkerSD,etal.DapagliflozininHeartFailurewithMildlyReducedorPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2022,387(12):1089-1098.DOI:10.1056/NEJMoa2206331.[5]ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,etal.2022ACC/AHA/HFSAGuidelinefortheManagementofHeartFailure[J].Circulation,2022,146(16):e895-e966.DOI:10.1161/CIR.0000000000001063.[6]WildingJPH,BatterhamRL,CalannaS,etal.SemaglutideforWeightLossinAdultswithObesityorOverweight[J].NEnglJMed,2021,384(11):989-1002.DOI:10.1056/NEJMoa2032183.[7]FilippatosGS,PocockSJ,VermaS,etal.FinerenoneinPatientswithHeartFailureandReducedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2021,385(25):2357-2367.DOI:10.1056/NEJMoa2107033.[8]YoungJ,PittB,AnkerSD,etal.BaxdrostatinPatientswithHeartFailureandPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2023,389(15):13