主动脉夹层腔内修复术后个案护理

主动脉夹层腔内修复术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，56岁，已婚，工人，于202X年X月X日因“突发胸背部剧烈疼痛4小时”急诊入院。患者身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²，无烟酒嗜好，家族中父亲有高血压病史，无主动脉疾病家族史。（二）主诉与现病史患者入院前4小时无明显诱因突发胸背部剧烈疼痛，呈刀割样，疼痛始于胸骨上窝，迅速放射至腰背部，伴大汗淋漓、烦躁不安，无呼吸困难、咯血、晕厥等症状。自行服用“硝苯地平缓释片”10mg后疼痛未缓解，遂拨打急救电话入院。急诊查胸部CTA提示“主动脉夹层DeBakeyⅢ型”，为进一步治疗收入血管外科。入院时患者仍诉胸背部疼痛，NRS疼痛评分8分，精神萎靡，无法平卧。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规律服用“硝苯地平缓释片”，未定期监测血压，日常血压波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。日常饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，缺乏运动，工作以体力劳动为主，近期因工作压力大，睡眠质量差。（四）体格检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压175/105mmHg（右上肢）、170/100mmHg（左上肢），血氧饱和度98%（未吸氧状态）。神志清楚，急性痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸背部无压痛、叩击痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，搏动强度正常（++），四肢感觉、运动功能正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78.5%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化检查示肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L；心肌酶谱示肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（均在正常范围）；凝血功能示凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34.5秒，国际标准化比值1.05，纤维蛋白原3.2g/L（均正常）。影像学检查：心电图示窦性心动过速，心率98次/分，无ST-T段改变；胸部X线片示心影大小正常，主动脉结稍宽，双肺野清晰；胸部CTA示主动脉夹层DeBakeyⅢ型，破口位于主动脉弓降部，距左锁骨下动脉开口约1.5cm，假腔累及胸主动脉、腹主动脉至双侧髂动脉，假腔内可见少量血栓形成，真腔受压变窄，双侧肾动脉、肠系膜上动脉均由真腔供血，左侧锁骨下动脉、双侧髂动脉血供正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸背部疼痛与主动脉夹层撕裂致血管壁牵拉、真腔受压引起组织缺血有关。患者入院时NRS评分8分，表现为胸背部刀割样疼痛，伴大汗、烦躁，疼痛随呼吸、体位变动无明显加重或缓解。（二）血压过高与长期高血压病史、疼痛刺激导致交感神经兴奋、血管收缩有关。患者入院时血压175/105mmHg，超出术后目标血压（收缩压100-120mmHg），且既往血压控制不佳，存在夹层进一步撕裂风险。（三）有出血的风险与手术股动脉穿刺创伤、术后使用抗凝药物预防血栓有关。患者术后需接受股动脉穿刺置管及低分子肝素抗凝治疗，穿刺点渗血、皮下血肿、消化道出血等风险较高。（四）焦虑与对疾病预后不确定、手术风险担忧、陌生住院环境有关。患者SAS焦虑评分65分（中度焦虑），表现为反复询问“手术会不会失败”“术后能不能恢复工作”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂睡眠。（五）知识缺乏：缺乏主动脉夹层术后自我护理知识与患者及家属未接受过相关疾病教育有关。患者及家属对术后降压药服用方法（如“硝苯地平控释片能否掰开吃”）、饮食限制（低盐饮食具体标准）、活动禁忌（术后多久能下床）、复查时间等知识均不了解，存在用药不规律、饮食不当导致病情反复的风险。（六）有发生并发症的风险（内漏、脑梗死、急性肾损伤）与手术操作影响血流动力学、支架移位、血栓形成有关。内漏可能因支架与血管壁贴合不佳导致，脑梗死与术中血栓脱落有关，急性肾损伤与术中低血压、造影剂肾损伤有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）患者胸背部疼痛NRS评分降至≤3分，无大汗、烦躁等伴随症状，能安静休息30分钟以上。患者血压稳定在收缩压100-120mmHg、舒张压60-80mmHg，心率控制在60-80次/分，无需大剂量降压药即可维持目标血压。患者股动脉穿刺点无渗血、渗液，皮下无血肿，血常规血红蛋白较术前下降≤10g/L（排除活动性出血）。患者SAS焦虑评分降至≤50分（轻度焦虑），能主动与护士沟通术后感受，夜间连续睡眠≥4小时。患者能准确复述术后卧床休息、禁食禁水时间，知晓有创血压监测的目的及配合要点。（二）长期目标（出院前及术后1个月内）患者无胸背部疼痛主诉，生命体征（血压、心率、呼吸）持续稳定，无需依赖镇痛药物。患者掌握降压药服用方法、不良反应（如硝苯地平控释片可能引起面部潮红），能自行监测血压并记录，每日血压波动在105-120/65-75mmHg。患者无出血、内漏、脑梗死、急性肾损伤等并发症，术后1周复查胸部CTA示支架位置良好，假腔血栓形成。患者SAS焦虑评分降至≤40分（轻度焦虑），对术后恢复有信心，能独立入睡，主动规划出院后生活（如“回家后先休息2周再尝试轻体力家务”）。患者及家属能完整复述术后自我护理要点（用药、饮食、活动、复查），出院前考核合格率≥90%（以“能正确说出3项及以上护理要点”为合格标准）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理疼痛评估：术后返回病房立即采用NRS评分法评估疼痛，每30分钟复评1次，直至NRS≤3分，之后改为每1小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。患者术后1小时NRS评分6分，诉“胸背部仍有隐痛，比术前轻”，无大汗；术后2小时NRS评分4分；术后4小时NRS评分2分，达到短期目标。镇痛药物干预：遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注（术后1小时），用药后30分钟复评NRS评分降至4分；术后3小时患者仍诉隐痛，遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，用药后1小时复评NRS评分降至2分。用药期间密切观察药物不良反应：吗啡使用后观察患者有无呼吸抑制（术后2小时呼吸频率20次/分，无抑制）、恶心呕吐（患者无恶心）；氨酚羟考酮使用后观察有无便秘（术后第1天给予乳果糖口服液10mL口服预防）。非药物镇痛干预：协助患者取平卧位，在背部垫软枕减轻血管壁牵拉；保持病室安静，关闭不必要的灯光，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气3秒、屏气2秒、缓慢呼气4秒），每日2次，每次10分钟，术后2小时患者通过该训练能自主缓解轻微不适。效果评价：术后24小时内患者NRS评分稳定在1-2分，无疼痛相关主诉，能配合完成床上翻身、踝泵运动等操作，睡眠质量改善，夜间连续睡眠5小时。（二）血压过高的护理血压监测：术后立即行右桡动脉穿刺置管，连接有创血压监测仪，每5分钟记录1次收缩压、舒张压、平均动脉压，同时监测心率、血氧饱和度。患者术后返回病房时血压150/95mmHg、心率90次/分，立即启动降压干预。降压药物管理：遵医嘱给予硝普钠注射液（25mg溶于50mL生理盐水）以5μg/（kg・min）静脉泵入，每10分钟调整1次剂量（每次增加2μg/（kg・min）），术后1小时血压降至130/85mmHg；术后1.5小时加用美托洛尔缓释片23.75mg口服（每日1次），稳定心率；术后2小时血压降至120/80mmHg，调整硝普钠剂量至3μg/（kg・min）维持。用药期间监测药物不良反应：硝普钠使用超过6小时后，抽血查氰化物浓度（结果0.1mg/L，正常范围0.05-0.15mg/L），避免氰化物中毒；美托洛尔使用后观察心率，术后3小时心率75次/分（正常范围），未出现心率过缓。生活方式干预：术后24小时内严格卧床休息，协助患者在床上进行踝泵运动（每小时10次，每次10分钟），避免剧烈翻身导致血压波动；指导患者低盐饮食（每日食盐≤5g），术后6小时禁食禁水结束后，给予清淡流质饮食（如小米粥），避免辛辣、过烫食物刺激血压升高；与患者沟通时语气温和，避免提及“夹层撕裂”“死亡风险”等话题，减轻心理负担导致的交感神经兴奋。效果评价：术后2小时血压降至120/80mmHg，术后6小时血压稳定在110-120/70-80mmHg，术后24小时停用硝普钠，改为口服硝苯地平控释片30mg（每日1次）+美托洛尔缓释片23.75mg（每日1次），血压维持在105-115/65-75mmHg，心率70-75次/分，达到短期目标。（三）有出血风险的护理穿刺点护理：术后用手指压迫股动脉穿刺点30分钟（力度以能触及足背动脉搏动为宜），之后用弹力绷带加压包扎，沙袋（1kg）压迫6小时。每30分钟观察穿刺点有无渗血、渗液，触摸穿刺点周围有无皮下血肿（范围超过2cm需记录），同时观察足背动脉搏动（若搏动减弱，提示包扎过紧，需适当放松绷带）。术后6小时去除沙袋，穿刺点无渗血，皮下无血肿；术后24小时拆除弹力绷带，穿刺点皮肤完整，无红肿。抗凝药物护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日2次（分别于8:00、20:00），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，每次轮换注射点（左右交替），避免同一部位反复注射导致皮下出血。注射后用干棉签按压穿刺点5分钟（力度适中，避免揉搓），观察有无皮下淤血。术后第1天注射部位无淤血，第2天左侧脐周出现直径1cm淤血，告知医生后调整注射深度（从30°角改为45°角），后续未再出现淤血。出血症状观察：每日观察患者尿液颜色（若出现肉眼血尿，提示泌尿道出血）、大便颜色（若出现黑便，提示消化道出血），术后第1天患者尿液淡黄、大便黄褐色，无异常；每12小时复查血常规，术后24小时血红蛋白125g/L（较术前135g/L下降10g/L，为手术失血，在正常范围），血小板190×10⁹/L，无活动性出血迹象。效果评价：术后72小时内患者穿刺点无渗血、血肿，尿液及大便颜色正常，血常规指标稳定，无出血相关并发症，达到短期目标。（四）焦虑的护理心理沟通：责任护士每日与患者沟通3次，每次15-20分钟，采用“倾听-解答-鼓励”模式：先倾听患者担忧（如“怕术后不能干活，家里没收入”），再用通俗语言解答（“术后1个月复查没问题就能轻体力工作，不会影响收入”），最后鼓励患者分享恢复进展（如“今天你能自己翻身了，恢复得比预期好”）。术后第2天患者主动告知“今天疼痛轻了，好像没那么怕了”。家属支持：与患者家属沟通，告知其“家属的信心能传递给患者”，指导家属多给予正向反馈（如“你今天精神比昨天好，肯定快好了”），避免在患者面前讨论“手术费用”“术后并发症概率”等负面话题。术后第3天患者家属反馈“他现在能主动问什么时候出院，不像之前总叹气”。成功案例分享：向患者展示同病区2例主动脉夹层术后恢复良好的案例（经案例患者同意），如“3床大叔和你一样是DeBakeyⅢ型，术后1个月就上班了”，并播放简短恢复视频（如患者下床散步、吃饭场景），增强患者信心。术后第3天患者SAS评分降至50分（轻度焦虑），夜间能自主入睡4小时。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每日2次，每次15分钟。术后第4天患者能独立完成训练，训练后SAS评分降至45分。效果评价：术后7天患者SAS评分降至35分，能主动与护士开玩笑，夜间连续睡眠6-7小时，无需家属陪伴，达到长期目标。（五）知识缺乏的护理分层健康教育：根据患者及家属文化程度（患者初中文化、家属高中文化），采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式：用药指导：制作“降压药服用卡”，标明药物名称（硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片）、剂量（30mg/片、23.75mg/片）、服用时间（早餐后、晚餐后）、注意事项（“硝苯地平控释片不可掰开，否则会导致血压骤降”），并演示正确服药方法（用温水送服，避免用茶水）；饮食指导：用食物模型展示“每日低盐饮食示例”（如1个鸡蛋、2两瘦肉、1斤蔬菜、半碗米饭，无咸菜、油炸食品），告知“酱油、味精也含钠，每天总量要算进去”；活动指导：用时间轴图示标注“术后1-2天卧床、3-4天床上坐起、5-6天床边站立、7天室内行走”，强调“避免提超过5斤的东西，防止腹压升高”；复查指导：在日历上圈出术后1个月、3个月、6个月复查时间，告知“复查要做胸部CTA，当天早上要空腹”。互动考核：出院前1天通过提问（如“忘记吃降压药怎么办？”）、模拟操作（如“怎么测血压？”）考核患者及家属，患者能正确回答“忘记吃药想起后若接近下次服药时间，只吃下次剂量，不加倍”，家属能正确操作电子血压计，考核合格率100%。效果评价：出院时患者及家属能完整复述术后自我护理要点，无知识遗漏，达到长期目标。（六）并发症预防的护理内漏预防与护理：术后密切观察患者有无胸背部疼痛复发、血压突然升高（提示内漏导致血流冲击血管壁），每2小时监测血压，若血压较基础值升高≥20mmHg，立即告知医生。术后第1天患者血压稳定，无疼痛复发；术后7天复查胸部CTA示“支架位置良好，与血管壁贴合紧密，无内漏，假腔血栓形成约80%”，排除内漏风险。脑梗死预防与护理：术后观察患者意识状态（每小时呼唤患者姓名，判断意识是否清楚）、瞳孔大小（若双侧瞳孔不等大，提示脑疝）、肢体活动（让患者抬左手、抬右手，观察有无肌力下降）、语言表达（让患者说“我叫张某”，观察有无言语不清）。术后患者意识清楚，瞳孔等大等圆（直径3mm，对光反射灵敏），四肢肌力5级，语言表达清晰，无脑梗死去迹象；遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服（每日1次），预防血栓形成，用药期间观察有无牙龈出血（患者无异常）。急性肾损伤预防与护理：术后记录每小时尿量，若尿量<0.5mL/（kg・h）（患者体重78kg，即<39mL/h），提示肾灌注不足，立即告知医生。术后患者尿量维持在50-70mL/h，尿液淡黄；术后6小时鼓励患者多饮水（每日2000mL），促进造影剂排泄；术后第1天复查肌酐78μmol/L（较术前85μmol/L下降），尿素氮5.8mmol/L，肾功能正常，无急性肾损伤。效果评价：术后7天患者无内漏、脑梗死、急性肾损伤等并发症，达到长期目标。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛与血压管理成效显著：通过“评估-干预-复评”的疼痛管理流程，患者术后24小时内疼痛从NRS8分降至2分，且未出现镇痛药物不良反应；采用有创血压监测+精准调整降压药的方式，血压快速稳定在目标范围，避免了夹层进一步撕裂风险，为术后恢复奠定基础。并发症预防到位：通过穿刺点严密观察、抗凝药物规范使用，患者无出血并发症；通过意识、瞳孔、尿量监测，无内漏、脑梗死、急性肾损伤，术后7天顺利出院，较科室平均住院时间（12天）缩短5天，减少患者医疗负担。心理与健康教育效果良好：患者焦虑从中度降至轻度，能主动配合治疗；患者及家属掌握自我护理知识，出院时考核合格率100%，为长期康复提供保障，随访