肘管综合征合并尺神经麻痹个案护理

肘管综合征合并尺神经麻痹个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，已婚，汉族，某机械厂车床操作工，于2025年3月10日因“右肘部疼痛伴右手尺侧麻木、无力3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右肘部间断性酸痛，休息后可缓解，未予重视。随后逐渐出现右手尺侧2个半手指（小指、环指尺侧半）麻木感，夜间或长时间屈肘时麻木症状加重，偶尔伴有“过电样”刺痛感。1周前因工作中需长时间保持屈肘姿势操作机床，上述症状明显加重，右手握力下降，无法完成拧毛巾、扣纽扣等精细动作，遂来我院骨科就诊，门诊以“右肘管综合征合并尺神经麻痹”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳（夜间因麻木痛醒2-3次），大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：右肘部疼痛伴右手尺侧麻木、无力3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肘部酸痛，呈间断性，活动后加重，休息后可缓解，未行特殊处理。2个月前出现右手尺侧2个半手指麻木，以小指、环指尺侧半为主，麻木感在屈肘时明显，伸直肘部后可稍缓解。1个月前自觉右手握力有所下降，持物时易脱落，但仍能完成日常简单活动。1周前因工作需要连续4小时屈肘操作机床后，右肘部疼痛加剧，呈持续性胀痛，右手麻木范围无扩大但程度加重，伴明显无力感，无法完成系鞋带、握笔写字等动作，夜间常因麻木、疼痛醒，严重影响睡眠。为求进一步诊治，来我院门诊，行右肘部超声检查提示“右尺神经在肘管处受压水肿，神经直径增粗”，肌电图检查提示“右尺神经肘段运动传导速度减慢（32m/s），感觉传导速度减慢（28m/s），尺侧腕屈肌、小指展肌可见纤颤电位”，门诊遂以“右肘管综合征合并尺神经麻痹”收入院。患者发病以来，无发热、头痛，无头晕、恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，饮啤酒约500ml/周。长期从事车床操作工作，工作中需长时间保持屈肘姿势，平均每日屈肘工作时间约6小时。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左上肢及双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：右肘部外观无明显肿胀、畸形，肘管处（肱骨内上髁后方）压痛明显，可触及尺神经增粗，Tinel征阳性（在肘管处叩击尺神经，右手尺侧2个半手指出现麻木、刺痛感）。屈肘试验阳性（屈肘90°，持续1分钟后，右手尺侧麻木、疼痛症状明显加重）。右手尺侧2个半手指（小指、环指尺侧半）皮肤感觉减退，两点辨别觉：小指掌侧为8mm（正常≤6mm），环指尺侧半为7mm（正常≤6mm）。右手握力：右手握力25kg（左手握力40kg）；捏力：右手拇指与食指捏力3kg（左手6kg），拇指与小指捏力1.5kg（左手4kg）。右手尺侧腕屈肌肌力3级（能抵抗部分阻力完成关节活动），小指展肌肌力2级（在重力消除情况下能完成关节活动），骨间肌肌力2级，蚓状肌肌力2级。Froment征阳性（嘱患者用拇指与食指捏一张纸，患侧拇指末节屈曲，而健侧拇指与食指伸直）。夹纸试验阳性（患者用手指夹紧纸片，患侧无法夹紧，纸片易滑落）。右手小指呈轻度“爪形手”畸形（掌指关节过伸，指间关节屈曲）。右肘关节活动度：屈肘135°，伸肘0°，前臂旋前80°，旋后85°，均在正常范围内。（五）辅助检查1.肌电图检查（2025年3月9日，门诊）：右尺神经肘段运动传导速度（MCV）32m/s（正常≥45m/s），感觉传导速度（SCV）28m/s（正常≥50m/s）；右尺侧腕屈肌、小指展肌静息时可见纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，提示右尺神经肘段重度损伤合并神经源性损害。2.右肘部超声检查（2025年3月9日，门诊）：右肘管处尺神经横截面积约12mm²（正常≤8mm²），神经束结构紊乱，回声减低，周围软组织未见明显肿块，提示右尺神经肘管处受压水肿。3.右肘关节X线片（2025年3月10日，入院后）：右肘关节骨质结构完整，肱骨内上髁无明显增生、骨折，关节间隙正常，未见骨性异常。4.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.血生化检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。6.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与尺神经在肘管处受压、神经缺血水肿有关依据：患者主诉右肘部疼痛3个月，加重1周，呈持续性胀痛，肘管处压痛明显；夜间因疼痛醒2-3次，睡眠质量下降。疼痛数字评分法（NRS）评分为6分（0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（二）感觉紊乱：右手尺侧2个半手指感觉减退，与尺神经损伤导致感觉传导障碍有关依据：患者右手尺侧2个半手指（小指、环指尺侧半）麻木感明显，两点辨别觉异常（小指掌侧8mm，环指尺侧半7mm，正常≤6mm），Tinel征阳性。（三）肢体活动障碍：右手握力及尺侧肌群肌力下降，与尺神经麻痹导致运动神经功能障碍有关依据：右手握力25kg（左手40kg），尺侧腕屈肌肌力3级，小指展肌、骨间肌、蚓状肌肌力2级；Froment征阳性，夹纸试验阳性，无法完成拧毛巾、扣纽扣、系鞋带等精细动作。（四）焦虑：与疾病导致的肢体功能障碍、担心手术效果及预后有关依据：患者入院后频繁询问病情及手术相关问题，情绪紧张，主诉“担心手以后不能干活”，夜间入睡困难，语速较快，眉头紧锁。焦虑自评量表（SAS）评分为58分（标准分≥50分为有焦虑症状，50-59分为轻度焦虑）。（五）睡眠形态紊乱：与肘部疼痛、手指麻木及焦虑情绪有关依据：患者主诉近1周夜间因疼痛、麻木醒2-3次，平均睡眠时间约4小时/晚，睡眠质量差，白天精神稍显疲惫。（六）知识缺乏：缺乏肘管综合征的疾病知识、手术前后注意事项及康复训练方法依据：患者首次患病，对疾病的病因、发展过程不了解；入院时询问“手术会不会留后遗症”“术后多久能恢复工作”；对术前禁食禁水时间、术后体位要求及康复训练的重要性认识不足。（七）有皮肤完整性受损的风险：与右手感觉减退导致对外界刺激感知不敏感有关依据：患者右手尺侧2个半手指感觉减退，对温度、疼痛等刺激的感知能力下降，易发生烫伤、擦伤等皮肤损伤。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后3天）1.患者右肘部疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下，夜间无因疼痛醒。2.患者右手尺侧感觉减退症状无加重，能正确描述感觉变化情况。3.患者及家属掌握术前注意事项（如禁食禁水时间、术前准备内容），积极配合手术。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善，平均睡眠时间达6小时/晚。5.患者右手皮肤无损伤，能复述感觉减退部位的自我保护方法。（二）长期目标（术后4天至出院及随访）1.患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，切口如期拆线。2.患者右手尺侧感觉逐渐恢复，术后1个月两点辨别觉恢复至正常范围（≤6mm）。3.患者右手肌力逐渐提高，术后3个月尺侧腕屈肌肌力达4级，小指展肌、骨间肌、蚓状肌肌力达3级，能完成日常精细动作（如扣纽扣、系鞋带、握笔写字）。4.患者掌握术后康复训练方法，并能坚持正确训练，出院后定期随访复查。5.患者了解肘管综合征的预防知识，能在工作和生活中采取正确的姿势，避免疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与疼痛护理：密切观察患者右肘部疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素，每日定时采用NRS评分法评估疼痛程度并记录。指导患者保持右肘关节舒适体位，避免长时间屈肘（屈肘角度不超过90°），休息时可在肘部下方垫软枕，使肘关节处于轻度伸直位（120°左右），减轻尺神经受压。遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊0.2g，每日2次），用药后观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。采用物理治疗方法缓解疼痛，如局部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3次；48小时后改为热敷，温度38-40℃，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻神经水肿。2.感觉与运动功能护理：每日检查患者右手尺侧感觉情况，用大头针轻刺小指、环指尺侧半皮肤，询问患者感觉程度，记录两点辨别觉数值。指导患者进行右手被动活动训练，如手指屈伸、腕关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。避免患者用右手感觉减退部位接触过热、过冷物品或尖锐物体，告知患者家属协助观察，预防皮肤损伤。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解肘管综合征的病因、发病机制、手术治疗的必要性及手术方式（右尺神经松解前置术），介绍手术医生的临床经验和成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松方法缓解焦虑情绪。每日评估患者焦虑程度，记录SAS评分变化。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈活动，可温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟）。若患者夜间因疼痛、麻木醒，及时给予安慰，并协助调整舒适体位，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（佐匹克隆片3.75mg，睡前口服）。记录患者睡眠时长及质量。5.术前准备与健康教育：向患者及家属讲解术前各项检查的目的和注意事项，协助患者完成血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等术前检查。指导患者术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚清洁皮肤（尤其是右肘部及腋窝区域），更换干净病号服。告知患者术前去除首饰、义齿、眼镜等物品，女性患者避免化妆。向患者介绍手术流程、麻醉方式（臂丛神经阻滞麻醉）及术后可能出现的情况（如切口疼痛、肢体肿胀），让患者有充分的心理准备。（二）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每30分钟测量1次，连续测量4次，待生命体征平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时。观察患者意识状态、面色、精神情况，有无头晕、恶心呕吐等麻醉反应。重点观察右肘部切口情况，包括切口敷料是否干燥、有无渗血渗液、切口周围皮肤有无红肿、皮温是否升高。记录切口渗液的颜色、性质和量，若发现敷料渗湿及时更换，严格执行无菌操作。2.体位护理：术后指导患者保持右肘关节屈曲90°位，用软枕垫高右上肢，使肘部高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免右肘关节过度屈曲或伸直，防止尺神经再次受压或牵拉。告知患者睡眠时避免压迫右侧肘部，可采取仰卧位或左侧卧位，必要时在肘部下方垫软枕固定体位。3.感觉与运动功能护理：术后密切观察右手尺侧感觉变化，每日用大头针轻刺小指、环指尺侧半皮肤，询问患者感觉恢复情况，记录两点辨别觉数值。术后6小时开始指导患者进行右手手指的被动屈伸训练（由护士或家属协助），每次5-10分钟，每日3次；术后第1天开始进行主动屈伸训练，如手指握拳、伸指，每次10-15分钟，每日3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第2天指导患者进行腕关节的轻微屈伸训练，每次5-10分钟，每日2次。观察患者手指活动时有无疼痛、麻木加重情况，及时调整训练强度。4.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，采用NRS评分法每日定时评估疼痛程度。遵医嘱给予口服镇痛药（如氨酚待因片1片，每6小时1次，必要时），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。指导患者采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力、深呼吸等。避免患者因疼痛不敢活动肢体，告知患者适当活动有助于缓解疼痛和促进恢复。5.并发症预防与护理：（1）感染：保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱给予静脉输注抗生素（头孢呋辛钠1.5g，每日2次，连续使用3天）。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。（2）神经再损伤：避免右肘部过度牵拉、受压，指导患者正确摆放体位，避免剧烈活动。观察患者右手感觉、运动功能变化，若出现麻木、无力加重，及时报告医生。（3）肢体肿胀：抬高右上肢，促进静脉回流，每日观察肢体肿胀程度，测量右前臂周径（肘下5cm处）并记录。若肿胀明显，可给予红外线照射（距离30-50cm，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20-30分钟，每日2次），促进局部血液循环，减轻肿胀。6.饮食与营养护理：术后6小时若患者无恶心呕吐，可给予少量流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和神经修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。7.健康教育：向患者及家属讲解术后康复训练的重要性、方法和注意事项，发放康复训练指导手册，示范训练动作，确保患者及家属能正确掌握。告知患者术后避免右肘部负重（术后1个月内避免提重物超过1kg），避免长时间屈肘工作或活动。指导患者观察切口愈合情况，术后14天拆线，拆线前避免切口沾水。告知患者术后可能出现的感觉异常（如“蚁走感”“烧灼感”）是神经恢复的正常表现，不必过于担心，若出现异常及时就医。（三）出院指导与随访护理1.出院指导：（1）康复训练：指导患者出院后继续坚持康复训练，具体内容包括：①手指精细动作训练：如捏黄豆、捡硬币、扣纽扣、系鞋带等，每次15-20分钟，每日3次；②腕关节活动训练：腕关节屈伸、旋转，每次10-15分钟，每日2次；③肘关节活动训练：术后2周开始逐渐进行肘关节屈伸训练，屈肘角度逐渐增加，避免过度用力，每次10-15分钟，每日2次。（2）生活指导：告知患者日常生活中保持正确的肘部姿势，避免长时间屈肘（如长时间打电话、操作电脑时肘部垫软枕），工作时注意定时休息，每工作1小时休息10-15分钟，活动肘部。避免右手感觉减退部位接触危险物品（如热水壶、刀具），防止皮肤损伤。（3）用药指导：若出院后仍有轻微疼痛，遵医嘱继续口服营养神经药物（甲钴胺片0.5mg，每日3次，连续服用3个月），告知患者药物的作用、用法用量及不良反应。（4）复诊指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复诊，复查内容包括肘部切口愈合情况、右手感觉及运动功能评估、肌电图检查等，以便医生根据恢复情况调整康复计划。2.随访护理：建立患者随访档案，记录患者的联系方式、出院时间、复诊时间等信息。术后1周电话随访，了解患者切口愈合情况、康复训练执行情况及有无不适症状；术后1个月、3个月、6个月门诊随访，详细评估患者右手感觉（两点辨别觉）、运动功能（肌力分级、握力），复查肌电图，根据评估结果调整康复训练方案。对患者在随访过程中提出的问题及时给予解答和指导，鼓励患者坚持康复训练，增强康复信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者术前术后的疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，如冷敷、热敷、红外线照射、放松训练等，有效缓解了患者的疼痛症状，NRS评分从术前6分降至术后1-2分，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.系统化康复训练：制定了从术前到术后、从住院到出院的系统化康复训练计划，根据患者的病情恢复情况逐步调整训练内容和强度，由被动训练过渡到主动训练，由简单动作过渡到精细动作，确保康复训练的科学性和有效性。术后3个月随访时，患者右手两点辨别觉恢复至5mm（正常范围），尺侧腕屈肌肌力达4级，小指展肌、骨间肌、蚓状肌肌力达3级，能完成日常精细动作。3.多维度心理干预：关注患者的心理状态，通过沟通交流、疾病知识讲解、成功案例分享等方式缓解患者的焦虑情绪，SAS评分从入院时58分降至出院时45分，患者能以积极的心态配合治疗和康复训练。（二）护理不足1.康复训练评估不够细致：在术后康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但对患者训练动作的规范性评估不够细致，部分患者在进行手指精细动作训练时动作不够标准，影响了训练效果。例如，患者在捏黄豆训练时，拇指与食指的配合不够协调，导致训练效率不高。2.患者心理评估的深度不足：虽然对患者进行了焦虑情绪的评估和干预，但对患者的心理需求挖掘不够深入，如患者担心术后无法恢复工作而产生的职业压力未得到充分