肘关节脱位合并骨折个案护理

肘关节脱位合并骨折个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，52岁，因“跌倒后左肘关节疼痛、活动受限4小时”于2024年X月X日收入我院骨科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。职业为家庭主妇，日常需承担家务劳动，对术后恢复期望较高。（二）主诉与现病史患者4小时前在家中行走时不慎跌倒，左手掌撑地，当即出现左肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，伴肘关节活动完全受限，局部迅速肿胀，无皮肤破损、出血，无手指麻木、发凉，无头晕、头痛、意识障碍等症状。家属立即送至我院急诊，急诊行左肘关节X线片示“左肱骨髁上骨折（AO分型A2型）、左肘关节后脱位”，为进一步治疗收入我科。入院时患者左肘关节仍疼痛明显，NRS评分7分，需家属协助完成穿衣、进食等日常活动。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。专科检查：左肘关节呈半屈曲位畸形（约45°），局部肿胀显著，肘关节横纹上5cm处周径为28cm，较对侧（24cm）增粗4cm；皮肤张力高，无发红、破损及皮下瘀斑；左肱骨髁上及尺骨鹰嘴处压痛明显（压痛评分4分，0-5分法），可触及骨擦感；左肘关节主动活动完全受限，被动屈曲时疼痛加剧（NRS评分升至10分），被动伸直受限至120°（即伸直缺失60°）；左腕关节及手指活动正常，左桡动脉搏动可触及（搏动强度2级，0-3级法），左手指毛细血管充盈时间2秒，手指针刺觉对称，左上肢末梢皮温与右侧基本一致（均为36.2℃），无缺血表现。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常，病理征阴性。（四）辅助检查影像学检查：急诊左肘关节X线正侧位片（片号：DR2024XXXX）示左肱骨髁上可见横行骨折线，骨折远端向后移位约5mm，骨折断端无明显粉碎；左肘关节间隙消失，尺骨鹰嘴位于肱骨滑车后方，符合左肘关节后脱位；左尺桡骨近端未见明显骨折征象。左肘关节CT平扫+三维重建（CT号：CT2024XXXX）进一步明确：左肱骨髁上骨折，骨折线累及肱骨滑车边缘，骨折远端向后移位5mm，无旋转畸形；左肘关节后脱位，关节腔内可见少量积液（深度约3mm），未见关节内游离体；左肘关节周围软组织肿胀，未见明显血肿。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，无感染及贫血征象；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，国际标准化比值（INR）1.05，凝血功能正常；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Cr）68μmol/L，肝肾功能正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，电解质平衡；血糖5.3mmol/L，无血糖异常。（五）治疗方案入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第2天在全身麻醉下行“左肘关节脱位手法复位+左肱骨髁上骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。手术过程顺利，历时1小时40分钟，术中出血约50ml，未输血。术后遵医嘱给予头孢唑林钠1.0givgttbid预防感染（共3天），氨酚曲马多片镇痛，硝苯地平缓释片控制血压，并予抬高患肢、伤口换药等治疗，同时制定分阶段康复训练计划。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛与左肘关节脱位、肱骨髁上骨折导致组织损伤、局部肿胀及手术创伤有关。依据：患者入院时主诉左肘关节剧烈疼痛，NRS评分7-8分，被动活动时疼痛加重至10分；术后伤口疼痛NRS评分2-3分，活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍与左肘关节骨折脱位、疼痛限制活动及术后固定有关。依据：患者入院时左肘关节主动活动完全受限，被动活动显著受限；术后早期需制动，日常生活（如穿衣、进食、洗漱）需家属协助，术后1周左肘关节主动屈曲仅达50°，伸直缺失50°。（三）有皮肤完整性受损的风险与左肘关节局部肿胀导致皮肤张力增高、术后长期卧床局部受压及伤口护理不当有关。依据：患者左肘关节皮肤张力高，住院期间需卧床休息，存在局部皮肤受压风险；术后伤口若护理不当可能出现红肿、渗液，甚至皮肤破损。（四）知识缺乏与患者及家属对肘关节脱位合并骨折的治疗流程、术后康复训练方法及高血压管理注意事项不了解有关。依据：患者入院时反复询问“手术会不会留后遗症”“什么时候能正常活动”；家属对术后伤口护理方法、康复训练时间节点表示不清楚，患者偶有漏服降压药情况。（五）焦虑与担心手术效果、术后恢复时间及预后影响日常生活有关。依据：患者入院后情绪紧张，夜间入睡困难（躺下后1小时未入睡），反复向医护人员确认手术风险及康复进度；术后第1天因担心训练疼痛而拒绝主动活动。（六）潜在并发症：骨筋膜室综合征、肘关节僵硬、伤口感染、高血压急症依据：肘关节骨折脱位易导致骨筋膜室压力增高，引发骨筋膜室综合征；术后长期固定若未及时康复训练，易出现肘关节僵硬；手术创伤存在伤口感染风险（如体温升高、伤口渗液）；患者有高血压病史，手术应激可能导致血压骤升，引发高血压急症。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：（一）急性疼痛护理计划与目标计划：①遵医嘱给予阶梯式镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；②采用冷敷、抬高患肢、放松训练等非药物镇痛措施；③每4小时评估疼痛评分，动态调整镇痛方案。目标：入院48小时内患者左肘关节疼痛NRS评分降至3分以下；术后72小时内伤口疼痛NRS评分稳定在1-2分，活动时疼痛不超过4分；无镇痛药物不良反应（如恶心、头晕）发生。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：①术前保持左肘关节功能位，避免加重损伤；②术后按“炎症消退期-早期活动期-主动活动期”分阶段指导康复训练；③协助患者完成日常生活活动，避免左上肢负重。目标：术后1周内左肘关节被动活动度达屈曲60°、伸直缺失40°；术后4周内主动活动度达屈曲100°、伸直缺失20°；术后3个月恢复基本日常生活能力（如独立穿衣、做饭）。（三）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标计划：①密切观察左肘关节皮肤颜色、张力及完整性；②定时协助患者翻身（每2小时1次），避免局部长期受压；③严格无菌操作进行伤口护理，保持敷料清洁干燥。目标：住院期间患者左肘关节及全身皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮；术后伤口愈合良好，无感染征象（如红肿、渗液、发热）。（四）知识缺乏护理计划与目标计划：①入院时讲解疾病知识、治疗流程及手术相关信息；②术后分阶段指导康复训练方法、伤口护理及高血压用药；③发放图文版健康手册，定期通过提问巩固知识。目标：出院前患者及家属能正确复述术后康复训练要点（如活动时间、动作幅度）、伤口护理方法及高血压用药注意事项，知识掌握率达90%以上；患者无漏服降压药情况。（五）焦虑护理计划与目标计划：①每日与患者沟通1-2次，倾听顾虑并给予心理支持；②介绍手术医生经验及同类患者康复案例；③协助改善睡眠环境，必要时遵医嘱使用助眠药物。目标：入院3天内患者情绪稳定，夜间入睡时间缩短至30分钟以内；术后1周内主动配合康复训练，无拒绝训练行为；患者对预后信心评分（0-10分）达8分以上。（六）潜在并发症预防护理计划与目标计划：①每2小时观察左上肢末梢循环、感觉及活动，监测骨筋膜室压力；②术后早期指导康复训练，预防关节僵硬；③严格无菌换药，监测体温及伤口情况；④每6小时监测血压，遵医嘱调整降压药。目标：住院期间患者无骨筋膜室综合征、伤口感染发生；术后4周内无明显肘关节僵硬（活动度较预期目标偏差≤10°）；血压控制在130-140/80-90mmHg，无高血压急症。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至术后当日，共2天）急性疼痛管理：①药物干预：入院后遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpoq12h，首次用药后1小时NRS评分从8分降至6分，4小时后降至5分；次日晨患者疼痛加重（NRS7分），遵医嘱加用氨酚曲马多片1片（含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg）po，用药后1小时NRS评分降至3分，无恶心、头晕等不良反应。②非药物干预：入院后立即用无菌纱布包裹冰袋冷敷左肘关节，每次20分钟，间隔1小时，每日4次，冷敷后皮肤无苍白、冻伤；协助患者取半坐卧位，左上肢用软枕抬高至高于心脏水平10-15cm，减轻肿胀。③疼痛评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，记录疼痛变化及镇痛效果，发现评分≥5分时及时报告医生调整方案。病情观察：①肢体循环监测：每2小时观察左手指颜色、温度，触摸桡动脉搏动（记录搏动强度），评估毛细血管充盈时间（正常≤2秒），询问患者有无麻木感。入院后12小时，左肘关节周径较入院时增粗0.5cm，左手指仍红润，桡动脉搏动2级，毛细血管充盈时间2秒，无麻木，报告医生后增加冷敷次数至每日6次。②生命体征监测：每6小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，入院当日血压稳定在130-135/85-90mmHg，遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid；体温维持在36.8℃-37.0℃，无发热。③检查准备：协助患者完成左肘关节CT、血常规、凝血功能等检查，向患者解释检查目的（如CT明确骨折移位情况），缓解其对检查的担忧。心理护理：①沟通交流：入院当日与患者沟通2次，每次30分钟，倾听其对手术的顾虑（如“怕手术疼”“担心不能做饭”），给予共情回应：“很多患者术前都有类似担心，我们会用镇痛药物减轻疼痛，术后也会指导你慢慢康复”。②信息支持：介绍手术医生从事骨科临床15年的经验，展示同类患者术后2周肘关节活动图片，告知手术时间约1.5小时，术后1周可开始活动，增强患者信心。③睡眠护理：入院当晚患者入睡困难，协助拉窗帘、调暗灯光，指导深呼吸放松训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），15分钟后患者入睡，夜间未醒。术前准备：①皮肤准备：术前1天协助患者清洁左上肢（范围：上臂中上1/3至腕部），术前晚备皮（剃除手术区域毛发），备皮后用温水擦拭，观察皮肤无破损，用无菌纱布覆盖。②胃肠道准备：术前12小时禁食（晚8点后）、6小时禁水（凌晨2点后），告知患者禁食禁水目的（防止麻醉误吸），口渴时用棉签湿润嘴唇。③药物准备：术前晨用少量温水送服硝苯地平缓释片20mg，术前30分钟遵医嘱给予头孢唑林钠1.0givgtt（皮试阴性）预防感染。④物品准备：准备软枕（抬高患肢）、康复手册，协助患者更换手术服，去除首饰，将贵重物品交家属保管。（二）术后护理（术后当日至出院，共10天）生命体征与伤口护理：①生命体征监测：术后返回病房立即测体温36.9℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压140/90mmHg（手术应激所致），给予心电监护，每30分钟记录1次，2小时后血压降至135/85mmHg，改为每4小时测量1次。术后当日晚体温37.3℃（吸收热），告知患者多饮水，次日晨体温恢复至36.8℃。②伤口护理：术后当日观察伤口敷料无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿；术后2天换药（无菌操作），见伤口边缘整齐，无渗液，用碘伏消毒后更换敷料；术后7天再次换药，伤口愈合良好，无红肿，医生评估术后14天可拆线。疼痛与康复训练管理：①疼痛管理：术后遵医嘱给予氨酚曲马多片1片poq8h，术后当日伤口疼痛NRS2分，未追加用药；术后3天患者疼痛减轻（NRS1-2分），改为塞来昔布胶囊200mgpoq12h，术后5天停用镇痛药物。训练前若NRS≥3分，提前30分钟用药，减轻训练疼痛。②分阶段康复训练：术后1-3天（炎症消退期）：指导左手指主动屈伸训练（握拳、伸指），每次10分钟，每天3次；协助左肩关节被动活动（前屈、后伸），每次5分钟，每天2次。术后3天评估：左手指屈伸灵活，肩关节活动正常。术后4-7天（早期活动期）：协助左肘关节被动屈曲（从30°增至60°）、伸直（从缺失60°改善至缺失40°），每次5分钟，每天2次；训练前30分钟服用塞来昔布，减轻疼痛。术后7天评估：左肘关节被动屈曲60°、伸直缺失40°，训练时NRS2分。术后8-10天（主动活动期）：指导左肘关节主动辅助活动（用弹力带辅助），每次10分钟，每天3次；加入左腕关节主动活动（掌屈、背伸），每次5分钟，每天3次。术后10天评估：左肘关节主动屈曲80°、伸直缺失30°，可自行穿衣、进食。并发症预防：①骨筋膜室综合征预防：每2小时观察左上肢末梢循环（颜色、温度）、感觉（有无麻木）、活动（手指屈伸），测量肘关节周径（术后3天周径开始减轻，术后7天恢复至25cm）。术后3天患者主诉左前臂酸胀，无麻木，末梢循环正常，指导抬高患肢后缓解。②肘关节僵硬预防：每日评估活动度，根据恢复调整训练强度（如术后7天被动屈曲60°，术后8天增至70°），告知患者“早期活动是预防僵硬的关键”。③感染预防：每日测体温4次，术后体温无异常；严格无菌换药，遵医嘱使用抗生素3天，无感染征象。④高血压管理：每6小时测血压，术后当日BP140/90mmHg，继续口服硝苯地平，术后2天BP降至132/83mmHg，稳定在目标范围；指导低盐饮食（每日盐≤5g），避免情绪激动。日常生活与心理护理：①日常生活护理：术后当日协助患者用右手进食、穿衣（先穿左上肢）；术后3天患者可自行用右手进食，术后7天可自行穿衣；协助患者擦浴（左上肢避开伤口），保持皮肤清洁。②心理护理：术后当日告知患者手术成功，减轻担忧；每日沟通1次，表扬训练进步（如“今天屈曲角度比昨天多5°，做得很好”）；与家属沟通，指导家属协助训练，给予情感支持。术后1周患者情绪稳定，主动配合训练。（三）出院指导康复与伤口护理：①继续训练：术后2周内主动屈曲达90°、伸直缺失25°，术后4周达屈曲100°、伸直缺失20°；术后2个月可轻度负重（≤1kg），避免提重物。②伤口护理：术后14天拆线，拆线前保持敷料干燥，若渗湿及时换药；拆线1周后可洗澡，观察伤口有无红肿。高血压管理：①继续口服硝苯地平20mgbid，每日测血压并记录，BP≥140/90mmHg及时就医。②饮食低盐低脂，适量散步（每日30分钟），避免情绪激动。复查与就医：术后14天拆线，术后4周、8周、12周复查X线；若出现左上肢麻木、肿胀加重或伤口异常，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛与康复：患者入院48小时疼痛NRS降至3分以下，术后10天主动屈曲达80°，超预期目标（术后1周屈曲60°），可完成基本生活活动；无骨筋膜室综合征、感染等并发症。知识与心理：出院前患