病例规范管理制度

PAGE病例规范管理制度一、总则（一）目的为加强本公司/组织病例管理，规范病例书写、保存、使用等流程，确保病例资料的完整性、准确性和安全性，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及病例管理的所有部门、岗位及人员，包括但不限于医疗人员、护理人员、管理人员以及相关辅助科室工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：病例管理必须严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等，确保病例的合法性和有效性。2.准确性原则：病例记录应真实、准确、完整、及时，如实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果，不得伪造、篡改或隐匿病例信息。3.保密性原则：严格保护患者的隐私，对病例资料妥善保管，防止病例信息泄露，未经患者授权，不得向任何无关人员透露病例内容。4.规范性原则：病例书写应符合统一的行业标准和规范格式，使用规范的医学术语、符号和缩写，确保病例的规范性和可读性。二、病例书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病例应由具备相应医疗资质的人员书写，如执业医师、执业助理医师等，并按照其执业范围进行书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病例。2.书写时间要求：病例应在规定时间内完成书写。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；日常病程记录应至少2天记录一次，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。手术记录应当在术后24小时内完成；术后首次病程记录应当在术后即时完成。3.书写内容要求：病例应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。各项内容应详细、准确、逻辑清晰，能够全面反映患者的病情及诊疗过程。（二）书写格式规范1.字体与排版：病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹工整，不得涂改。如需修改，则应当在修改处签名并注明修改日期。2.页面设置与编号：病历应按照规定的页面设置进行排版，一般采用A4纸打印。病历应进行编号，以便于管理和查询。编号应连续、唯一，不得重复或遗漏。（三）特殊情况处理1.抢救记录：对急危重症患者的抢救过程，应当详细、准确、及时记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.会诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应包括会诊申请单、会诊医师的会诊意见、会诊时间、会诊医师签名等内容。会诊意见应明确、具体，具有针对性和指导性。3.转科记录：患者转科时，应当由转出科室医师书写转科记录。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录应包括患者一般情况、转出原因、转入科室、病情摘要、诊疗经过、目前情况、转科注意事项等内容。三、病例保存与管理（一）保存期限1.住院病历：住院病历保存期限不得少于30年。2.门（急）诊病历：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。3.电子病历：电子病历的保存期限同纸质病历。（二）保存方式1.纸质病历：纸质病历应按照档案管理的要求进行整理、装订，妥善保管于专门的病历档案室。病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全完整。2.电子病历：电子病历应采用可靠的存储设备进行备份，并定期进行数据维护和更新。备份数据应存储于不同的物理位置，以防止数据丢失。同时，应建立电子病历的访问权限管理制度，严格限制对电子病历的访问，确保数据的安全性和保密性。（三）借阅与查阅管理1.借阅规定：因医疗、教学、科研等需要借阅病例的，应当按照规定办理借阅手续。借阅人员应当妥善保管病例，不得转借他人，不得擅自带出医疗机构。借阅期限不得超过规定时间，借阅完毕后应及时归还病历档案室。2.查阅规定：本公司/组织内部人员因工作需要查阅病例的，应当经所在科室负责人同意，并在病历档案室进行查阅。查阅时应爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损等。非本公司/组织人员查阅病例的，应当按照国家有关规定办理相关手续，并经医疗机构负责人批准。四、病例质量控制（一）质量控制组织成立病例质量控制小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、病案管理人员等。病例质量控制小组负责制定病例质量控制标准、组织病例质量检查、分析病例质量问题并提出改进措施。（二）质量控制标准1.书写质量标准：病例书写应符合本制度规定的书写规范，包括内容完整、格式规范、字迹清晰、无错别字、无涂改等。诊断应明确、准确，治疗措施应合理、有效。2.内涵质量标准：病例应具备较高的内涵质量，能够反映患者的病情全貌、诊疗过程及效果。病历中应体现对患者的诊断思路、治疗方案的选择依据、病情变化的观察与处理等内容。（三）质量检查与评估1.定期检查：病例质量控制小组应定期对病例进行质量检查，检查周期可根据实际情况确定，一般每月或每季度进行一次。检查方式可采用随机抽样检查或全面检查。2.专项检查：针对特定的病例质量问题或诊疗环节，可开展专项质量检查。如手术病例质量检查、危急重症病例质量检查等。3.评估与反馈：对检查出的病例质量问题进行评估，分析问题产生的原因，并及时向相关科室和人员反馈。对存在严重质量问题的病例，应责令相关人员进行整改，并跟踪整改效果。五、病例安全与保密（一）安全管理1.防火防盗：病历档案室应配备必要的防火、防盗设施，如灭火器、防盗门窗、监控设备等。定期对防火防盗设施进行检查和维护，确保其正常运行。2.数据安全：对于电子病历，应采取有效的数据安全措施，如数据加密、访问控制、数据备份与恢复等。防止电子病历数据被篡改、丢失或泄露。3.人员安全：病历管理人员应具备安全意识，遵守安全操作规程。在整理、搬运病历过程中，应注意保护病历的完整性和安全性，防止病历损坏或丢失。（二）保密管理1.保密制度：建立严格的病例保密制度，明确保密责任和保密措施。所有接触病例的人员均应签订保密协议，承诺保守患者的病例信息。2.信息访问控制：对病例信息的访问进行严格控制，根据工作需要授予不同人员相应的访问权限。严禁非授权人员访问病例信息。3.保密培训：定期对员工进行保密培训，提高员工的保密意识和保密技能。使员工了解病例保密的重要性，掌握保密措施和方法。六、病例的利用与统计分析（一）病例利用1.医疗服务：病例是医疗服务的重要依据，为临床诊断、治疗、护理等工作提供参考。医务人员应充分利用病例资料，总结经验教训，提高医疗质量。2.教学与科研：病例可作为医学教学和科研的重要素材。通过对病例的分析和研究，开展教学案例讨论、科研课题研究等活动，促进医学教育和科研水平的提高。3.医疗风险管理：病例可用于医疗风险管理的评估和分析。通过对病例的回顾性分析，发现医疗过程中存在的风险因素，采取相应的防范措施，降低医疗风险。（二）统计分析1.统计指标：建立病例统计指标体系，包括病例数量、病种分布、治疗效果、住院时间、费用等指标。定期对病例数据进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。2.统计报表：根据统计指标，定期编制病例统计报表，如月度病例统计报表、年度病例统计报表等。统计报表应准确、及时、完整，能够反映医院病例管理的基本情况和变化趋势。3.数据分析与应用：对病例统计数据