《互联网诊疗电子病历管理规范》

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互联网诊疗电子病历管理规范

1范围

本文件规定了互联网诊疗电子病历的制度和机制建设、系统建设、病历书写、采集生成、保存查阅

使用和封存的管理要求。

本文件适用于深圳市辖区互联网诊疗电子病历的管理工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

互联网医院Internethospital

依托实体医疗机构，通过互联网技术提供医疗服务的医疗机构。

3.2

互联网诊疗Internethealthcare

互联网医院（3.1）利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复

诊和“互联网+”家庭医生签约服务的活动。

注：引自《互联网诊疗管理办法（试行）》中第二条，有修改。

3.3

互联网诊疗电子病历electronicmedicalrecordsinInternethealthcare

医务人员在互联网诊疗（3.2）活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、

影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。

注：引自《电子病历应用管理规范（试行）》中第三条，有修改。

4基本要求

4.1互联网医院应具有技术支持人员，负责互联网诊疗电子病历（以下简称“互联网电子病历”）系

统的建设、运行和维护。

4.2互联网医院应具有运营管理人员，负责以下工作内容：

——医师的资格审核、准入；

——有关医疗纠纷的处理；

——互联网电子病历的使用和封存管理；

——制定互联网电子病历的质控规则，并对互联网电子病历各项质量控制指标的落实情况进行督

导检查。

4.3互联网医院应具备互联网电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保互联网电子病

历系统的安全、稳定运行。

4.4互联网电子病历应与所依托的实体医疗机构电子病历格式一致，由所依托的实体医疗机构开展线

上线下一体化质控。

4.5互联网医院应建立完善的内部工作制度和管理制度，包括但不限于以下内容：

——互联网电子病历的管理制度，包括互联网电子病历使用人员的职责权限等要求；

——互联网电子病历的书写规程，包括格式、内容等要求；

——互联网电子病历的质量控制制度，包括质控考核、质控管理体系等要求；

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——互联网电子病历系统的信息安全管理制度，包括数据安全、网络安全、个人信息保护、隐私

保护等要求；

——互联网电子病历系统故障应急预案，包括应急组织、应急响应等要求；

——互联网电子病历系统的应用日志和系统日志的管理制度；

——人员管理制度，包括人员的准入退出、考核等要求；

——互联网医院医疗投诉与纠纷管理制度。

4.6互联网医院应对书写互联网电子病历的医师进行资格审核，至少满足以下条件：

——依法取得执业资格，在所依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册；

——能在国家医师电子注册系统中查询；

——取得执业互联网医院的准入资质；

——在互联网医院提供的医疗服务项目与本人执业范围、专业技术一致；

——具有3年以上独立临床工作经验；

——接诊前进行实名认证，证实实际出诊医师和注册准入医师为同一人；

——有良好的业务素质和职业道德。

4.7互联网医院应对进行互联网电子病历书写活动的医师建立考核机制，主要考核内容至少包括：

——依法执业；

——病历质量；

——医疗安全；

——投诉情况；

——患者满意度。

4.8互联网医院应对应用和管理互联网电子病历的相关人员开展定期培训，内容至少包括：

——卫生健康相关法律法规；

——医疗管理相关政策；

——岗位职责；

——互联网诊疗流程；

——互联网电子病历书写和管理政策及规范；

——互联网电子病历系统使用与应急处置。

5系统建设要求

5.1互联网电子病历系统应使用电子签名或其它技术手段对医务人员进行身份认证和识别，为医务人

员提供专用的身份标识，并分级设置医务人员书写、查阅、修改、复制的权限，医务人员对本人身份标

识的使用负责。

5.2互联网电子病历系统应设置医务人员审查、修改互联网电子病历的时限，应保证历次操作痕迹、

标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

5.3互联网电子病历系统应采用权威可靠时间源，采用24小时制。

5.4互联网电子病历系统应至少对以下数据库、平台和信息系统开放数据接口：

——省监管服务平台；

——区域全民健康信息平台；

——居民健康档案库；

——电子病历库；

——全员人口信息库；

——所依托实体医疗机构的业务信息系统和服务应用程序、管理信息系统。

5.5互联网电子病历系统应至少包含以下功能：

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——注册与登录，包括注册、身份识别、登录、密码修改等功能；

——用户授权，包括用户权限分配、用户取消等功能；

——患者管理，包括患者信息管理、就诊信息管理等功能；

——病历管理，包括病历创建、病历编辑、病历归档、病历查阅、病历复制、病历下载、病历打

印等功能；

——数据储存与管理，包括数据格式转换、数据备份和恢复、数据长期管理等功能；

——字典数据管理，包括字典条目增加、删除、修改等功能；

——病历质量管理与控制，包括病历选取、病历完成情况核查等功能。

5.6在互联网电子病历系统当中，应建立涵盖患者基本医疗信息的主索引记录，基于患者的身份信息

给予患者一个唯一的识别编码，保障患者的互联网电子病历中的相关信息和患者的唯一的识别编码相匹

配。

5.7互联网电子病历系统可为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析、医疗保险费用审

核和医疗质量管理提供支持。

5.8互联网电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。

6书写、采集及生成管理要求

6.1互联网电子病历的书写

6.1.1互联网电子病历记录应表述准确、语句通畅、简明扼要、重点突出、文字简练、标点正确。

6.1.2互联网电子病历使用的术语、编码、模板、数据应规范。

6.1.3互联网电子病历中通用的缩写和无规范中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用

外文，其余情况下，呈现给患者的互联网电子病历应使用中文。疾病诊断及手术名称编码以国际疾病分

类的名称为准。度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。

6.1.4互联网电子病历基本要素包括患者基本信息、主诉、生活习惯、病史、接诊信息、医生签名等。

要素按照是否必须填写分为必填和选填，基本要素应符合附录A的要求。

6.2互联网电子病历的采集及生成

6.2.1互联网电子病历的内容采集可通过以下方式：

——系统自动生成：从互联网电子病历系统或区域全民健康信息平台抓取相关数据自动生成；

——患者填写：由患者自行填写，通过医生审核确认后生成；

——互联网医院填写：由接诊医生填写或通过预问诊机制填写。

6.2.2对不适宜线上诊疗的患者，接诊医生应在互联网电子病历中填写转诊意见并引导到线下进行诊

疗。

6.2.3互联网电子病历生成后，应由接诊医生最终审核并进行电子签名确认，确保患者提供的基本信

息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

6.2.4患者诊疗活动过程中产生的非文字资料，包括线上诊疗录音、录像等资料，应纳入互联网电子

病历系统管理，确保内容完整。

7保存及使用管理要求

7.1互联网电子病历的保存

7.1.1应在每次诊疗活动结束后即时将互联网电子病历归档，不能在诊疗时取得的检验检查结果报告，

应当在报告产生后24小时内自动归入互联网电子病历。互联网电子病历归档后原则上不得修改，特殊

情况下确需修改的，经互联网医院管理部门批准后方可修改，互联网电子病历系统应保留修改痕迹并记

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录修改时间。

7.1.2互联网电子病历的储存时间自患者最后一次就诊日起不少于15年，对归档互联网电子病历的数

据访问日志应保存3年以上。诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存时间应不少于3年。

7.1.3互联网医院变更名称时，所保管的互联网电子病历等数据信息应由变更后的互联网医院继续保

管。互联网医院注销后，所保管的互联网电子病历等数据信息由依托的实体医疗机构继续保管。所依托

的实体医疗机构注销后，可由省级卫生健康主管部门或者省级卫生健康主管部门指定的机构按照规定妥

善保管。

7.2互联网电子病历的使用

7.2.1互联网医院应满足医务人员、患者的互联网电子病历查询要求。

7.2.2未经授权，任何单位和个人不应擅自调阅、复制互联网电子病历。

7.2.3互联网医院应受理下列人员或机构查阅、复制互联网电子病历资料的申请，受理申请时，应要

求申请人按照以下要求提供材料：

——患者本人：提供其有效身份证明；

——患者代理人：提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明

材料和授权委托书；

——死亡患者法定继承人：提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者

与法定继承人关系的法定证明材料；

——死亡患者法定继承人代理人：提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身

份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定

证明材料及授权委托书；

——为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构：按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

——公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门：提供该行政机关、

司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明、经办人本人有

效身份证明，经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事

故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资

料要求的，提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，

提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法

律另有规定的除外。

7.2.4除因履行法定职责或者法定义务所必需、应对突发公共卫生事件或者为保护自然人的生命健康

和财产安全所必需等法律、行政法规另有规定的情况外，互联网医院使用或共享互联网电子病历应取得

个人或其监护人的授权同意。

7.2.5经申请人核对无误后，互联网医院应提供已锁定不可更改的互联网电子病历。

7.2.6所依托实体医疗机构应能够提供互联网电子病历打印服务，打印病历应统一纸张、字体、字号

及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和病历复印的要求。

8封存管理要求

8.1依法需要封存互联网电子病历时，应在互联网医院或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共

同在场的情况下，对互联网电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。

8.2进行病历封存时，互联网医院应开列封存清单，注明封存载体及内容，注明具体封存时间，并由

医患双方签字或者盖章，各执一份。

8.3封存后互联网电子病历的原件可以继续使用。互联网电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已

完成的互联网电子病历先行封存，当互联网电子病历按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

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附录A

（规范性）

互联网电子病历基本要素

互联网电子病历基本要素见表A.1。

表A.1互联网电子病历基本要素

分类项目填写要求必填/选填

姓名按有效身份证件填入患者姓名必填

按有效身份证件填入患者性别，可分

性别必填

为男/女

实足年龄，为患者出生后按照日历计

年龄算的历法年龄，以实足年龄的相应整必填

数填写

身高单位为cm选填

体重单位为kg选填

联系方式—必填

包括身份证、护照、军官证

基本信息

(士兵证)、港澳居民来往内地通行

身份证件类别证、台湾居民来往大陆通行证或其他必填

法定有效证件。有居民身份证者应填

写居民身份证

患者的身份证件上的唯一法定标识

号码。除无身份证号或因其他特殊原

身份证件号码必填

因无法采集者外，患者应如实填写18

位身份证号

完全参照医保16位卡号；非医保病人

医保卡号必填

填入“无”

吸烟情况填入是/否选填

日吸烟量单位为支选填

生活习惯

饮酒情况填入是/否选填

日饮酒量单位为mL选填

包括主要症状、发展变化情况和持续

主诉主要症状及持续时间必填

时间，能导出第一诊断

记录本次疾病的发生、演变、诊疗等

方面的详细情况，重点记录上次诊治

病史现病史必填

后的效果、病情变化和是否有其他不

良反应

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表A.1互联网电子病历基本要素（续）

分类项目填写要求必填/选填

如患者有过敏史，填入过敏物；如无

过敏史必填

过敏史，填“无”

包括既往一般健康状况、疾病史、传

病史染病史、预防接种史、手术外伤史、

其他病史输血史、相关检查检验结果、育龄期选填

女性患者末次月经时间（妊娠情况）、

哺乳情况等

诊断名称应确切、分清主次、顺序排

诊断列，主要疾病列于最前，并发症列于必填

主要疾病之后，伴随疾病排列在最后

包括治疗措施及疗程以及重要告知

处理意见必填

事项

用药意见—必填

接诊信息复诊意见—选填

接诊科室—必填

互联网医院名称—必填

完整时间表达格式，即

就诊日期及时间必填

DT15,YYYYMMDDThhmmss的格式

转诊意见标记需要转线下诊疗的患者选填

其他其他包括线上诊疗录音、录像等选填

医师签名接诊医师签名—必填

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参考文献

[1]国务院令第701号.医疗纠纷预防和处理条例.2018年

[2]国家卫生健康委员会.卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知.卫医政发〔2010〕

11号.2010年

[3]国家卫生健康委员会、国家中医药管理局办公室.关于印发《医疗机构病历管理规定（2013

年版）》的通知.国卫医发〔2013〕31号.2013年

[4]国家卫生健康委员会、国家中医药管理局办公室.关于印发电子病历应用管理规范（试行）的

通知.国卫办医发〔2017〕8号.2017年

[5]国家卫生健康委、国家中医药局、卫生健康委中医药局.关于印发互联网诊疗管理办法（试行）

等3个文件的通知.国卫医发〔2018〕25号.2018年

[6]国家卫生健康委.国家卫生健康委关于《外国医师来华行医管理办法》（征求意见稿）公开征

求意见的通知.2020年

[7]国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室.关于印发互联网诊疗监管细则（试行）的通知.

国卫办医发〔2022〕2号.2022年

[8]广东省卫生厅.关于印发《广东省病历书写与管理规范》的通知.粤卫〔2011〕53号.2011年

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《互联网诊疗电子病历管理规范》（送审稿）

编制说明

一、项目背景

（一）标准的必要性和意义。

2018年以来，“互联网+医疗健康”迅速发展，多份指

导文件陆续发布。国家层面，《关于促进“互联网+医疗健康”

发展的意见》（国办发〔2018〕26号）《互联网诊疗管理办

法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗

服务管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》

（国卫办医发〔2022〕2号）等文件相继印发，规范互联网

诊疗活动，保障医疗质量和安全，推动互联网医疗服务健康

发展。广东省、深圳市层面对“互联网+医疗健康”发展给

予高度重视，发布《广东省促进“互联网+医疗健康”发展

行动计划（2018-2020年）》《关于支持互联网医疗机构开

展门诊慢性病特定病复诊有关措施的通知》（深医保发〔2020〕

6号）等文件，促进线上医疗的规范发展。随着互联网医疗

的迅速发展，许多相关的创新工作已超出现有政策边界，考

虑到我国复杂的医疗体系与个人生命健康休戚相关的特殊

属性，亟需建立“互联网+医疗健康”标准体系，提高互联

网医疗服务质量。电子病历是重要的医疗文书，记录了医疗

活动的全过程，是界定互联网医疗领域的医疗纠纷、维护医

患双方权益方面的重要依据，也是提升医院医疗质量管理的

重要抓手，应做到要素完备、安全高效。

本项标准的制定将规范互联网诊疗电子病历的管理要

求，包括对系统建设、采集生成、保存查阅和封存等方面的

管理，有助于减少互联网医疗过程中的错误和纠纷，提高互

联网医疗服务的质量，规范的数据记录和管理可以减少因信

息错误而引发的医疗事故。此外，本项标准有利于进一步规

范互联网诊疗行为，为行业的规范化和健康发展提供指导和

方向。建立互联网诊疗电子病历规范不仅能够以电子病历为

抓手，引领互联网医疗有序发展，助力形成优质均衡的公共

服务体系；且能够以标准助力“互联网+医疗健康”产业发

展，探索数字经济，互联网医疗等新业态新模式。

（二）国内外现行相关法律、法规和标准情况。

1.法律法规情况。

自20世纪90年代起，我国着手研究电子病历。2000年，

我国的电子病历开始进入临床应用。近年来，为抢抓信息革

命机遇，加快全民健康信息化建设，培育行业发展新动能，

我国加速推进卫生信息化建设，以全民健康信息化建设创新

引领卫生健康事业高质量发展。为了促进互联网诊疗和电子

病历的应用和发展，国家相继制定并出台了等一系列规范性

政策文件，为电子病历以及互联网诊疗创造了积极的发展环

境。

在电子病历推广应用过程中，《中华人民共和国电子签

名法》《电子认证服务管理办法》为电子病历电子签名实施

的基本法律依据。在电子病历应用管理方面，2010年4月，

原卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，当年12月

又发布了《电子病历系统功能规范（试行）》，对电子病历

的定义、基础功能予以较为详尽的规定，并在22个省（区、

市）开展电子病历试点。自此之后，病历逐步走向数字化电

子化，也走向规范化标准化，国家卫生健康委（原卫生部）

继续出台《电子病历基本规范(试行)》《中医电子病历基本

规范（试行）》《电子病历系统功能规范(试行)》《电子病

历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》等规范性

文件，对电子病历的应用管理进行规定。2017年，为满足新

的临床需要，国家卫生健康委修订了《电子病历应用管理规

范》，并废止了《电子病历基本规范（试行）》和《中医电

子病历基本规范（试行）》两份文件。2018年，印发《互联

网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》

《远程医疗服务管理规范（试行）》，对互联网诊疗活动中

电子病历的查阅和使用提出了要求，但目前有关互联网电子

病历包括采集生成以及使用在内的多项工作仍缺乏规范，需

要制定相关标准，从管理层面推动电子病历的规范化。

国外许多国家电子病历发展应用较为领先，例如，目前

美国电子病历使用率接近100%。2009年，美国通过《经济

和临床健康信息技术法案》，要求医院开始使用电子病历，

同时提出有效使用（MU）项目。在MU的3阶段实施目标下，

美国于2011年完成第一阶段的数据捕获和共享目标，完成

数据全面采集和共享；2014年完成第二阶段的提升临床过程，

实现数据互通；2017年完成第三阶段的改善医疗结果目标，

达到支持决策和患者自我管理的水平，提高医疗质量、效率

和安全性。自2018年起，MU更名为“促进互操作性计划”

（PI），在此前电子病历建设基础上，提供了更多实践灵活

性，强调了与临床医生之间的患者数据交换，更加关注数据

的双向互通和互操作性。

2.标准情况。

互联网诊疗属于新兴的医疗服务，目前国内仍缺乏对于

互联网诊疗电子病历规范的统一的国家标准、行业标准，对

互联网诊疗电子病历管理处于初级探索阶段，规范建设相对

较薄弱，存在管理制度不够健全等问题。2014年原卫生部修

订的《基于电子病历的医院信息平台技术规范》对二、三级

医院的基于电子病历的医院信息平台建设进行规范；2016年

原国家卫生计生委员会修订的《电子病历与医院信息平台标

准符合性测试规范》规定了电子病历与医院信息平台标准复

合型测试的测试过程、测试方法、测试内容和测试结果判定

准则等；2022年一项团体标准《互联网医院服务规范第2

部分：病历资料的收集及整理》对互联网医院病历资料收集

及整理服务的基本要求、服务流程、内容与要求做出规定。

国际上，国际标准化组织（ISO）发布的《健康信息——电子

病历结构要求》《健康信息——HL7电子病历功能模型》等

对电子病历进行系统规范。美国颁布《美国互操作核心数据

标准》为电子病历的访问、交换和使用奠定了技术和政策基

础，以支持全国范围内可互操作的健康信息交换，该标准每

年1月公布草案，7月发布最终版本，与医学、技术和政策

保持同步发展完善。这些标准作为相关政策补充材料有助于

电子病历规范管理，但是并未直接提及互联网诊疗这一医疗

服务形式下电子病历应如何具体规范与管理。

二、工作简况

（一）任务来源。

根据《深圳市市场监督管理局关于下达2023年深圳市

地方标准计划项目任务的通知》，深圳市地方标准《互联网

诊疗电子病历基本规范》于2023年5月10日由深圳市市场

监督管理局正式批准立项，由深圳市卫生健康发展研究和数

据管理中心牵头制订，参与起草单位包括行业协会如北京卫

生法学会、银川互联网+医疗健康协会，公立医院互联网医

院如宝安区福永人民医院、深圳市龙岗区人民医院、华中科

技大学协和深圳医院、深圳市第二人民医院、中山大学附属

第七医院（深圳），社会办医院互联网医院如深圳新安希玛

林顺潮眼科医院、深圳禾正医院以及互联网医疗企业如健康

160。在标准起草过程中，经内部协商一致，经深圳市市场

监督管理局批准更名为《互联网诊疗电子病历管理规范》。

（二）主要起草过程。

1.前期基础工作。

2023年1月-3月，项目组对国家、广东省、深圳市“互

联网诊疗”及电子病历管理的相关政策与法律法规进行收集

整理，并对国内外相关标准进行了系统梳理研究，为标准的

起草奠定基础。

2.立项阶段。

2023年3月-5月，编写《深圳市地方标准制修订计划

项目建议书（2023年）》，经深圳市市场监督管理局正式批

准作为深圳市地方标准立项。

3.组织起草阶段。

2023年5月-12月，成立编制组、确定标准起草工作方

案。通过梳理相关政策文件、相关法律和标准，结合深圳市

实践情况搭建标准框架、起草标准文本，调整标准基础格式，

形成标准初稿。随后，项目组开展多次内部意见征集会，根

据深圳市公立医院互联网医院及社会办互联网医院业务开

展情况进行讨论、修改，并针对标准条目修改意见进行逐条

反馈与论证，最终形成标准征求意见稿。

2023年12月，本标准名称经内部意见征集会多次研讨

论证，并经申请，由深圳市市场监督管理局批准更名为《互

联网诊疗电子病历管理规范》。

4.征求意见阶段。

2024年3月20日至4月20日，编制组通过深圳市卫生

健康委员会的门户网站公开征求意见，无反馈意见。同时，

由深圳市卫生健康委员会书面征求各区卫生健康行政部门

和委属医疗机构共33家单位意见，共收到反馈意见27条，

其中无意见10条。编制组对收到的反馈意见进行分析和处

理，其中采纳11条，部分采纳1条，不采纳5条，并整理

形成征求意见汇总表。基于反馈意见，编制组对标准文本进

行修订完善，形成标准送审稿。

5.送审阶段。

2024年10月12日，正式将标准送审稿报送深圳市市场

监督管理局审核。

三、主要内容的依据以及与国内领先、国际先进标准的

对标情况

（一）主要技术内容及依据。

1.范围。

本文件规定了互联网诊疗电子病历的制度和机制建设、

系统建设、病历书写、采集生成、保存查阅使用和封存的管

理要求。

本文件适用于深圳市辖区互联网诊疗电子病历的管理

工作。

2.规范性引用文件。

本文件没有规范性引用文件。

3.术语和定义。

第3.1条是参考《中华人民共和国国民经济和社会发展

第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中互联网医院

名词解释的基础上，结合深圳市实际情况进行编制。

第3.2条是参考《互联网诊疗管理办法（试行）》中第

二条的基础上，结合深圳市实际情况进行编制。

第3.3条是参考《电子病历应用管理规范（试行）》中

第三条，结合深圳市实际情况进行编制。

4.基本要求。

第4.1、4.2条是依据《电子病历应用管理规范》《广

东省电子病历基本规范实施细则》并结合深圳市电子病历在

互联网医院的应用现状进行编制。

第4.3条是根据深圳市互联网诊疗电子病历应用现状进

行编制。

第4.4条是根据深圳市互联网医院管理现状进行编制。

第4.5条是根据《互联网诊疗管理办法（试行）》《电

子病历系统功能规范》并结合深圳市互联网医院管理现状进

行编制。

第4.6条是依据《互联网诊疗监管细则（试行）》《互

联网医院管理办法（试行）》结合深圳市互联网医院运营管

理现状进行编制。

第4.7、4.8条是依据《互联网医院基本标准（试行）》

并结合深圳市互联网医院管理现状进行编制。

5.系统建设要求。

第5.1条是依据《电子病历应用管理规范》进行编制。

第5.2条是依据《电子病历应用管理规范》《广东省病

历书写与管理规范》进行编制。

第5.3条是依据《电子病历应用管理规范（试行）》进

行编制。

第5.4条是依据《深圳市卫生健康数据管理办法》结合

深圳市电子病历系统建设情况进行编制。

第5.5条是依据《电子病历系统功能规范》并结合深圳

市互联网诊疗电子病历应用现状进行编制。

第5.6条是依据《广东省病历书写与管理规范》《电子

病历系统功能规范》《电子病历应用管理规范》结合深圳市

互联网诊疗电子病历应用现状进行编制。

第5.7、5.8条是依据《广东省病历书写与管理规范》

结合深圳市互联网医院运营管理现状进行编制。

6.书写、采集及生成管理要求。

本章节给出了互联网诊疗电子病历的书写、病历内容采

集方式、电子病历生成和格式的要求。

6.1电子病历的书写

第6.1.1、6.1.2条是依据《电子病历应用管理规范》

进行编制。

第6.1.3条是依据《病历书写规范》《电子病历应用管

理规范》《处方管理办法》《外国医师来华行医管理办法》

（征求意见稿）并结合深圳市互联网诊疗电子病历书写现状

进行编制。

第6.1.4条是依据《广东省病历书写与管理规范》《互

联网医院管理办法（试行）》《电子病历应用管理规范》和

深圳市互联网诊疗电子病历应用现状进行编制。

6.2电子病历的采集及生成

第6.2.1条是依据《电子病历应用管理规范》和深圳市

互联网诊疗电子病历应用现状进行编制。

第6.2.2条是依据《互联网医院管理办法（试行）》《互

联网诊疗监管细则（试行）》进行编制。

第6.2.3条是依据《广东省病历书写与管理规范》《互

联网医院管理办法（试行）》《电子病历应用管理规范》和

深圳市互联网诊疗电子病历应用现状进行编制。

第6.2.4条是依据深圳市互联网诊疗管理现状进行编制。

7.保存及使用管理要求。

7.1电子病历的保存

第7.1.1条是依据《互联网医院管理办法（试行）》并

结合深圳市电子病历应用情况进行编制。

第7.1.2、7.1.3条是依据《电子病历应用管理规范》

《深圳市卫生健康数据管理办法》《互联网诊疗监管细则（试

行）》和深圳市互联网医院电子病历现状进行编制。

7.2电子病历的使用

第7.2.1、7.2.2条是依据《电子病历应用管理规范》

《广东省病历书写与管理规范》《山东省互联网诊疗的管理

实施办法》进行编制。

第7.2.3条是依据《广东省病历书写与管理规范》《医

疗机构病历管理规定(2013年版）》结合深圳市互联网医院

及其电子病历应用发展现状进行编制。

第7.2.4条是依据《深圳市卫生健康数据管理办法》《医

疗机构病历管理规定(2013年版）》。

第7.2.5、7.2.6条是依据《广东省病历书写与管理规

范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》进行编制。

8.封存管理要求。

第8.1条是依据《电子病历应用管理规范》《医疗机构

病历管理规定(2013年版）》结合深圳市互联网医院电子病

历应用现状进行编制。

第8.2条是依据《医疗纠纷预防和处理条例》结合深圳

市互联网医院电子病历应用现状进行编制。

第8.3条是依据《电子病历应用管理规范》《医疗机构

病历管理规定(2013年版）》结合深圳市互联网医院电子病

历应用现状进行编制。

9.附录。

附录A为规范性附录，详细介绍了互联网诊疗电子病历

的要素。本章节是根据《病历书写基本规范》《互联网诊疗

管理办法（试行）》，参考深圳市互联网诊疗电子病历应用

现状进行编制。

（二）与国内领先、国际先进标准的对标情况。

目前国内外鲜少有针对互联网诊疗电子病历的相关标

准，本标准在遵循了国内电子病历应用和管理相关标准规范

的基础上，综合考虑互联网诊疗给电子病历应用和管理带来

的挑战，具有较高实际指导价值。

四、主要条款的说明及主要技术指标

《互联网诊疗电子病历管理规范》标准包括8个章节，

包括范围、规范性引用文件、术语和定义、系统建设要求、

采集及生成管理要求、保存及使用管理要求、封存管理要求。

以下对标准中的章节内容及主要条款进行简要说明。

（一）范围。

本文件规定了互联网诊疗电子病历的系统建设、采集生

成、保存查阅和封存的管理要求。

本文件适用于深圳市辖区互联网诊疗电子病历的管理

工作。

（二）规范性引用文件。

本文件没有规范性引用文件。

（三）术语和定义。

本章节规定了互联网医院、互联网诊疗、互联网诊疗电

子病历等专业术语和定义。

（四）基本要求。

本章节针对互联网医院应用电子病历的支撑基础，包括

管理制度和人员提出基本要求。

（五）系统建设要求。

本章节主要包括对互联网电子病历系统的权限设置、功

能建设的要求。

（六）书写、采集及生成管理要求。

本章节包括互联网电子病历书写、病历内容采集步骤、

电子病历生成的要求。

（七）保存及使用管理要求。

本章节对互联网医院电子病历保存方式和时间、病历查

阅和复制提出要求。

（八）封存管理要求。

本章节对互联网电子病历的封存管理提出要求。

五、是否涉及专利等知识产权问题

本文件不涉及专利等知识产权问题。

六、重大意见分歧的处理依据和结果

暂无。

七、实施标准的措施建议

拟通过标准宣贯、标准实施监督检查等方式推动标准实

施。

八、其他需要说明的事项

暂无。

ICS11.020

CCSC05

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/TXXX—XXXX

互联网诊疗电子病历管理规范

ManagementspecificationforelectronicmedicalrecordsinInternet

healthcare

（送审稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

深圳市市场监督管理局  发布

DB4403/TXXX—XXXX

互联网诊疗电子病历管理规范

1范围

本文件规定了互联网诊疗电子病历的制度和机制建设、系统建设、病历书写、采集生成、保存查阅

使用和封存的管理要求。

本文件适用于深圳市辖区互联网诊疗电子病历的管理工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

互联网医院Internethospital

依托实体医疗机构，通过互联网技术提供医疗服务的医疗机构。

3.2

互联网诊疗Internethealthcare

互联网医院（3.1）利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复

诊和“互联网+”家庭医生签约服务的活动。

注：引自《互联网诊疗管理办法（试行）》中第二条，有修改。

3.3

互联网诊疗电子病历electronicmedicalrecordsinInternethealthcare

医务人员在互联网诊疗（3.2）活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、

影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。

注：引自《电子病历应用管理规范（试行）》中第三条，有修改。

4基本要求

4.1互联网医院应具有技术支持人员，负责互联网诊疗电子病历（以下简称“互联网电子病历”）系

统的建设、运行和维护。

4.2互联网医院应具有运营管理人员，负责以下工作内容：

——医师的资格审核、准入；

——有关医疗纠纷的处理；

——互联网电子病历的使用和封存管理；

——制定互联网电子病历的质控规则，并对互联网电子病历各项质量控制指标的落实情况进行督

导检查。

4.3互联网医院应具备互联网电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保互联网电子病

历系统的安全、稳定运行。

4.4互联网电子病历应与所依托的实体医疗机构电子病历格式一致，由所依托的实体医疗机构开展线

上线下一体化质控。

4.5互联网医院应建立完善的内部工作制度和管理制度，包括但不限于以下内容：

——互联网电子病历的管理制度，包括互联网电子病历使用人员的职责权限等要求；

——互联网电子病历的书写规程，包括格式、内容等要求；

——互联网电子病历的质量控制制度，包括质控考核、质控管理体系等要求；

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DB4403/TXXX—XXXX

——互联网电子病历系统的信息安全管理制度，包括数据安全、网络安全、个人信息保护、隐私

保护等要求；

——互联网电子病历系统故障应急预案，包括应急组织、应急响应等要求；

——互联网电子病历系统的应用日志和系统日志的管理制度；

——人员管理制度，包括人员的准入退出、考核等要求；

——互联网医院医疗投诉与纠纷管理制度。

4.6互联网医院应对书写互联网电子病历的医师进行资格审核，至少满足以下条件：

——依法取得执业资格，在所依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册；

——能在国家医师电子注册系统中查询；

——取得执业互联网医院的准入资