看守所病历书写制度规范

PAGE看守所病历书写制度规范一、总则（一）目的为规范看守所内被监管人员病历书写行为，确保病历资料真实、准确、完整、及时，提高医疗服务质量，保障被监管人员的合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于看守所内所有涉及被监管人员医疗活动中病历书写的工作人员，包括医生、护士及其他相关医疗辅助人员。（三）基本原则1.真实性原则：病历记录应如实反映被监管人员的病情、诊疗过程及结果，不得虚假记载。2.准确性原则：病历书写应使用规范的医学术语，数据准确无误，表述清晰明确。3.完整性原则：病历应涵盖诊疗过程的各个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化记录等，不得遗漏重要信息。4.及时性原则：病历书写应在规定时间内完成，确保医疗信息的及时传递和共享，以便于后续诊疗决策。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写应由具有相应执业资格的医务人员担任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具及载体病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写规范1.字迹清晰：病历书写应当字迹清楚，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.格式统一：病历首页、病程记录、医嘱单、护理记录等应按照规定的格式书写，保持页面整洁、规范。3.内容连贯：病历各部分内容应相互衔接，逻辑连贯，避免出现前后矛盾或脱节的情况。三、病历种类及书写内容（一）门（急）诊病历1.首页：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊时间、科别、诊断等基本信息。2.病历记录：病史：详细询问被监管人员的现病史、既往史、过敏史、家族史等。体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，记录检查结果。诊断：根据病史及体格检查结果，做出初步诊断。处理意见：包括治疗措施、用药情况、建议进一步检查项目等。3.复诊记录：记录复诊时的病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。（二）住院病历1.住院病案首页：患者基本信息：同门（急）诊病历首页，还应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院途径、转科情况等。诊断信息：包括入院诊断、出院诊断，应明确列出主要诊断及其他诊断。手术及操作信息：记录手术名称、手术日期、手术医师等。费用信息：包括住院费用总计、各项费用明细等。2.入院记录：一般项目：同住院病案首页患者基本信息部分。主诉：被监管人员本次住院的主要痛苦和最明显的症状或体征及持续时间。现病史：详细描述本次疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化。既往史：记录被监管人员过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：记录个人生活习惯、职业、嗜好等。家族史：询问家族中是否有类似疾病、遗传性疾病等。体格检查：全面、系统地进行体格检查，记录生命体征、各系统检查结果。专科情况：针对被监管人员所患专科疾病进行详细检查和记录。辅助检查：记录入院前已做的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据上述资料做出初步诊断，包括疾病诊断、病情严重程度评估等。3.病程记录：首次病程记录：由经治医师在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化及诊疗过程进行连续性记录。一般每天记录一次，病情变化时应随时记录。记录内容包括病情变化情况、检查结果分析、治疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、护理措施及患者反应等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于诊断困难或治疗效果不佳的病例，应及时组织疑难病例讨论。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。会诊记录：当需要邀请其他科室医师会诊时，应及时将会诊意见记录在病程中。会诊记录包括会诊日期、会诊科室、会诊医师姓名、会诊意见等。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项等。转入科室医师应于患者转入后24小时内完成转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、转入情况、转入诊断、诊疗计划等。手术记录：手术医师应在术后及时完成手术记录。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。术后病程记录：术后应连续记录病程，观察患者术后恢复情况，记录伤口情况、引流情况、生命体征变化、并发症及处理措施等。出院记录：患者出院时，由经治医师书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、休息时间、饮食建议、用药指导、复诊时间及地点等。4.医嘱单：长期医嘱单：记录医师下达的长期医嘱，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗等。长期医嘱内容应准确、完整，停止医嘱时应注明停止日期。临时医嘱单：记录医师下达的临时医嘱，如检查、检验、治疗操作、临时用药等。临时医嘱应在短时间内执行，执行后应注明执行时间并签名。5.护理记录：体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及相关护理信息。护理记录单：对患者的护理情况进行详细记录，包括病情观察、护理措施及效果、患者反应等。护理记录应及时、准确、客观，体现护理工作的连续性和动态性。四、病历书写流程（一）病史采集医生在接触被监管人员时，应主动、全面地询问病史，包括现病史、既往史、过敏史、家族史等。询问过程中应注意语言文明、态度和蔼，保护被监管人员的隐私。对于意识不清或存在沟通障碍的被监管人员，应通过其他途径（如询问陪同人员、查阅既往病历等）获取相关信息。（二）体格检查按照规范的体格检查顺序和方法，对被监管人员进行全面检查。检查过程中应认真细致，记录准确的检查结果。对于重要体征应详细描述其部位、性质、程度等。（三）辅助检查申请根据病情需要，医生合理开具辅助检查申请单，包括实验室检查、影像学检查等。申请单应填写清楚被监管人员的基本信息、检查项目、检查目的等，确保检查结果能够为诊断和治疗提供准确依据。（四）病历书写1.门（急）诊病历应在就诊时及时完成，住院病历应在规定时间内完成各部分书写。书写过程中应严格按照本制度的要求，确保病历内容真实、准确、完整。2.病历书写完成后，书写人员应认真核对，确保无误后签名。上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，提出修改意见并签名。（五）病历归档病历书写完成后，应按照规定的顺序进行整理、装订，及时归档保存。归档病历应妥善保管，便于查阅和调用。五、病历质量控制（一）质量检查组织看守所应成立病历质量控制小组，由医疗负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长及相关医疗管理人员。质量控制小组负责定期对看守所内病历质量进行检查和评估。（二）检查内容及标准1.完整性：检查病历是否涵盖了诊疗过程的各个环节，各项记录是否齐全，有无遗漏。2.准确性：核实病历中的诊断、治疗措施、用药情况等是否准确无误，数据是否可靠。3.规范性：检查病历书写是否符合本制度及相关法律法规、行业标准的要求，包括格式规范、字迹清晰、术语准确、签名完整等。4.及时性：查看病历是否在规定时间内完成，病程记录是否及时反映病情变化及诊疗过程。（三）检查方法及频率1.质量控制小组定期随机抽取一定数量的病历进行检查，检查方法包括查阅纸质病历和电子病历系统。2.每月至少进行一次全面的病历质量检查，对发现的问题及时进行反馈和整改。对于重点科室或重点病例，应增加检查频率。（四）整改措施1.对于检查中发现的病历质量问题，质量控制小组应及时向相关科室和人员反馈，并提出具体的整改意见。2.责任科室和人员应针对问题进行认真分析，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内完成整改。整改完成后，应提交整改报告，由质量控制小组进行复查。3.将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对于病历质量不达标的科室和个人，按照相关规定进行处罚。六、病历保管与借阅（一）病历保管1.看守所应建立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，确保病历资料的安全存放。2.归档病历应按照年份、科室、病历号顺序进行排列，整齐存放。电子病历应进行备份存储，定期进行维护和更新，防止数据丢失或损坏。3.病历档案室应保持清洁、干燥、通风良好，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经所在科室负责人