医疗机构管理规范制度

PAGE医疗机构管理规范制度一、总则（一）目的本规范制度旨在加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者权益，促进医疗机构健康、可持续发展，依据国家相关法律法规及行业标准制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内各科室、各岗位工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，适用于医疗机构的日常运营管理、医疗服务提供、医疗质量控制、人员管理、财务管理、后勤保障等各个方面。（三）基本原则1.依法执业原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，依法开展医疗活动，确保医疗行为合法合规。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗服务质量，保障患者医疗安全。3.患者至上原则：以患者为中心，尊重患者权益，关注患者需求，提供优质、高效、便捷的医疗服务，努力提升患者满意度。4.科学管理原则：运用科学的管理方法和手段，合理配置资源，优化工作流程，提高工作效率，实现医疗机构的规范化、精细化管理。5.持续改进原则：不断总结经验教训，持续优化管理制度和工作流程，适应医疗行业发展和社会需求的变化，推动医疗机构持续进步。二、医疗机构设置与登记（一）设置审批1.医疗机构的设置应符合当地医疗机构设置规划和区域卫生规划要求，按照规定向卫生行政部门提交设置申请材料，包括可行性研究报告、选址报告和建筑设计平面图等。2.卫生行政部门对申请材料进行审核，组织现场考察，根据考察结果做出是否批准设置的决定。（二）执业登记1.医疗机构在取得设置批准书后，应按照规定向卫生行政部门申请执业登记，提交医疗机构申请执业登记注册书、医疗机构用房产权证明或者使用证明、医疗机构建筑设计平面图、验资证明、资产评估报告、医疗机构规章制度、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件等材料。2.卫生行政部门对申请执业登记的医疗机构进行审核，审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将书面通知申请人并说明理由。（三）变更与注销1.医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向原登记机关申请办理变更登记，并提交相关证明材料。2.医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年的，视为歇业。三、人员管理（一）人员资质与聘用1.医疗机构各类工作人员应具备相应的专业资质，按照国家规定取得相应的执业资格证书，并在注册的执业范围内从事医疗活动。2.建立人员聘用制度，根据岗位需求和人员资质，公开招聘、择优聘用工作人员，签订聘用合同，明确双方权利义务。（二）人员培训与继续教育1.制定人员培训计划，定期组织工作人员参加业务培训、学术交流活动，提高业务水平和综合素质。2.鼓励工作人员参加继续教育，支持其取得更高层次的学历、学位和专业技术职称，对参加继续教育取得相关证书的人员给予适当奖励。（三）人员考核与奖惩1.建立人员考核制度，定期对工作人员的业务能力、工作业绩、职业道德等进行考核，考核结果作为人员晋升、奖惩、续聘的重要依据。2.对在医疗工作中表现优秀、做出突出贡献的工作人员给予表彰和奖励；对违反规章制度、出现医疗差错事故或违反职业道德的工作人员，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动直至解聘等处罚。四、医疗质量管理（一）质量管理组织与职责1.成立医疗质量管理委员会，由医疗机构负责人、各临床科室主任、医技科室负责人等组成，负责制定医疗质量管理目标、计划和措施，组织实施医疗质量检查、评估和考核等工作。2.各临床科室成立质量管理小组，负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进工作；各医技科室应建立质量控制制度，确保检查、检验结果的准确性和可靠性。（二）医疗质量管理制度1.医疗质量控制制度：建立健全医疗质量控制指标体系，定期对医疗质量指标进行监测、分析和评价，及时发现问题并采取有效措施加以改进。2.医疗安全管理制度：加强医疗安全管理，建立医疗风险评估机制，制定医疗安全应急预案，提高应对突发医疗事件的能力，确保患者医疗安全。3.病历书写与管理制度：规范病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历的审核、归档和保管工作，确保病历资料的完整性、准确性和保密性。4.医疗技术准入与管理制度：严格执行医疗技术准入制度，对新开展的医疗技术进行论证和审批，加强对医疗技术临床应用的管理和监督，确保医疗技术安全、有效应用。（三）医疗质量持续改进1.定期召开医疗质量分析会，对医疗质量存在的问题进行深入分析，查找原因，制定针对性的改进措施，并跟踪改进效果，持续提高医疗质量。2.开展医疗质量评价活动，邀请患者、家属及社会各界参与评价，广泛征求意见和建议，不断改进医疗服务质量，提高患者满意度。五、医疗安全管理（一）医疗安全风险评估1.建立医疗安全风险评估机制，定期对医疗机构的医疗安全状况进行全面评估，识别潜在的医疗安全风险因素，如医疗技术风险、药品不良反应风险、医疗器械故障风险、医院感染风险等。2.针对评估出的风险因素，制定相应的风险控制措施，明确责任部门和责任人，降低医疗安全风险发生的概率。（二）医疗纠纷与投诉处理1.建立医疗纠纷与投诉处理机制，设立专门的投诉接待部门，负责受理患者及家属的投诉和医疗纠纷。2.接到投诉后，及时进行调查核实，组织相关人员进行沟通协调，按照法律法规和医疗规章制度妥善处理医疗纠纷，维护医疗机构和患者的合法权益。3.定期对医疗纠纷与投诉处理情况进行分析总结，查找存在的问题和薄弱环节，采取有效措施加以改进，防范类似问题再次发生。（三）医院感染管理1.建立健全医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和操作规程，明确各部门、各岗位在医院感染管理中的职责。2.加强医院感染监测，定期对医院环境、医疗器械、医护人员手等进行消毒效果监测，对医院感染病例进行监测、分析和报告，及时发现和控制医院感染暴发事件。3.严格执行无菌技术操作规程，加强对医疗器械、物品的消毒灭菌管理，规范医疗废物的分类收集、运送、贮存和处置，防止医院感染的发生和传播。六、医疗技术管理（一）医疗技术分类与分级1.按照国家卫生行政部门的规定，对医疗机构开展的医疗技术进行分类和分级管理。医疗技术分为一类、二类、三类医疗技术，一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；三类医疗技术是指具有较高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。2.医疗机构应根据自身功能、任务、技术水平等实际情况，按照规定开展相应类别的医疗技术，不得开展超出自身技术能力范围的医疗技术。（二）医疗技术准入与备案1.医疗机构开展一类医疗技术，应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案；开展二类医疗技术，应向省级卫生行政部门申请登记，经审核合格后取得相应的医疗技术临床应用登记证书；开展三类医疗技术，应向省级卫生行政部门申请准入，经审核合格后取得相应的医疗技术临床应用资格证书。2.医疗机构申请医疗技术准入或备案时，应提交相关技术资料，包括技术可行性报告、技术应用风险评估报告、技术临床应用方案等，经卫生行政部门组织专家审核通过后方可开展。（三）医疗技术临床应用管理1.医疗机构应建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的临床应用进行全程管理，包括技术评估、人员培训、质量控制、病例随访等环节。2.加强对医疗技术临床应用的监测和评估，定期对医疗技术的临床应用效果、安全性、有效性等进行评价，及时发现和解决存在的问题，确保医疗技术临床应用的质量和安全。3.严格执行医疗技术临床应用的分级管理规定，严禁医疗机构超范围开展医疗技术临床应用，严禁非卫生技术人员开展医疗技术临床应用。七、药品与医疗器械管理（一）药品管理1.药品采购与供应：建立药品采购管理制度，按照国家药品采购政策和规定，选择合法的药品供应商，签订药品采购合同，确保药品质量和供应渠道的稳定。2.药品储存与保管：设置符合药品储存条件的药房和药库，按照药品的特性和储存要求进行分类储存，定期对药品进行盘点和养护，确保药品质量稳定。3.药品调剂与使用：严格执行药品调剂操作规程，药师应认真审核处方，准确调配药品，确保患者用药安全有效。加强对临床用药的监测和管理，开展药物不良反应监测和报告工作，合理使用药品，避免滥用和浪费。（二）医疗器械管理1.医疗器械采购与验收：建立医疗器械采购管理制度，按照国家医疗器械采购规定，选择具有资质的医疗器械供应商，签订采购合同。加强对医疗器械的验收管理，确保购进的医疗器械符合质量标准和使用要求。2.医疗器械使用与维护：制定医疗器械操作规程，操作人员应严格按照操作规程使用医疗器械，确保使用安全。加强对医疗器械的维护保养，定期进行检查、校准和维修，确保医疗器械正常运行。3.医疗器械不良事件监测与报告：建立医疗器械不良事件监测制度，指定专人负责医疗器械不良事件的监测和报告工作。发现医疗器械不良事件应及时进行调查、分析和处理，并按照规定向药品监督管理部门和卫生行政部门报告。八、财务管理（一）财务预算管理1.制定年度财务预算，明确预算编制原则、方法和程序，根据医疗机构的发展规划、业务计划和财务状况，合理编制收入预算和支出预算。2.加强对财务预算执行情况的监控和分析，定期对预算执行情况进行检查，及时发现和解决预算执行过程中存在的问题，确保预算目标的实现。（二）成本核算与控制1.建立成本核算制度，对医疗机构的医疗服务成本、药品成本、医疗器械成本等进行核算，明确成本核算对象、项目和方法。2.加强成本控制，优化成本结构，降低医疗服务成本，提高资金使用效益。通过成本分析，查找成本控制的关键点，采取有效措施加以改进，实现成本的合理降低。（三）财务监督与审计1.加强财务监督，建立健全财务管理制度和内部控制制度，规范财务收支行为，确保财务活动合法合规。2.定期开展财务审计工作，对医疗机构的财务状况、经营成果、内部控制等进行审计监督，及时发现和纠正存在的问题，防范财务风险。九、后勤管理（一）设施设备管理1.建立设施设备管理制度，对医疗机构的基础设施、医疗设备、办公设备等进行统一管理。定期对设施设备进行维护保养、检查维修，确保设施设备正常运行。2.加强设施设备的更新和购置管理，根据医疗机构的发展需要和业务需求，合理规划设施设备的更新和购置计划，提高设施设备的配置水平。（二）物资管理1.建立物资管理制度，对医疗机构的医用物资、办公用品、后勤物资等进行分类管理。加强物资采购、储存、发放等环节的管理，确保物资供应及时、质量合格、数量准确。2.定期对物资进行盘点清查，及时掌握物资库存情况，合理控制物资库存水平，避免物资积压和浪费。（三）环境卫生管理1.建立环境卫生管理制度，加强对医疗机构内部环境的清洁、消毒和卫生管理。定期对医院环境进行清扫、消毒，保持环境整洁、舒适、安全。2.加强对医疗废物、污水的管理，严格按照国家规定进行分类收集、运送、贮存和处置，防止环境污染。十、信息管理（一）信息系统建设与管理1.建立完善的医疗机构信息系统，包括医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医学影像存档与通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等，实现医疗信息的数字化、网络化管理。2.加强信息系统的安全管理，采取有效的安全防护措施，保障信息系统的稳定运行和数据安全。定期对信息系统进行维护、升级和备份，确保信息系统的正常运行和数据的完整性、准确性。（二）信息安全与保密1.建立信息安全管理制度，明确信息安全责任，加强对信息系统的安全防护和管理。设置信息安全管理岗位，配备专业的信息安全管理人员，定期进行信息安全培训和教育，提高工作人员的信息安全意识和技能。2.加强对患者信息的保密管理，严格遵守国家法律法规和医疗机构的保密制度，保护患者的隐私和个人信息安全。