肿瘤患者营养风险筛查个案护理

肿瘤患者营养风险筛查个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：62岁，住院号：20250815032，入院时间：2025年8月15日，入院科室：肿瘤科，诊断：胃腺癌（T3N1M0，ⅡB期）术后化疗后。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无食物、药物过敏史。个人史方面，吸烟30年（每日10支，已戒烟6个月），饮酒20年（每日饮白酒约100ml，已戒酒6个月）。家族史中，父亲死于“肺癌”，母亲体健，无肿瘤家族遗传史。（二）主诉与现病史患者主诉：胃腺癌术后6个月，化疗3周期后，食欲差、体重下降2个月，伴乏力1周。现病史：患者6个月前因“上腹部隐痛3个月”就诊，胃镜检查示胃窦部占位，病理活检提示胃腺癌，于2025年2月20日行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫术）”，术后病理示胃窦中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移1/15（胃小弯淋巴结1/12，胃大弯淋巴结0/3），无远处转移，分期为T3N1M0，ⅡB期。术后恢复良好，于2025年4月10日开始行XELOX方案化疗（卡培他滨1500mgpobidd1-14，奥沙利铂130mg/m²ivgttd1，每21天为1周期），已完成3周期化疗。近2个月患者出现食欲明显下降，每日进食量约为术前的1/2，以流质、半流质为主，伴恶心，无呕吐，体重从术后恢复期的52kg逐渐下降至48kg；近1周出现全身乏力，活动耐力下降，日常活动（如穿衣、洗漱）后即感疲劳，为进一步评估营养状况及调整化疗期间营养支持方案入院。患者自发病以来，睡眠尚可（每日6-7小时），排便次数减少（每3-4天1次，质硬），尿量正常（约1500-1800ml/d）。（三）身体评估入院时生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重48kg，BMI16.3kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。意识清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点，毛发稀疏，指甲苍白、无光泽。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部正中可见长约10cm手术瘢痕（愈合良好，无红肿、渗液），上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2025年8月15日）：白细胞计数3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数1.8×10⁹/L（正常2-7.5×10⁹/L），血红蛋白95g/L（正常120-160g/L，轻度贫血），血小板计数180×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。生化检查（2025年8月15日）：总蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常8-40U/L），肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常135-145mmol/L）。肿瘤标志物（2025年8月15日）：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（正常0-5ng/ml，轻度升高），糖类抗原19-9（CA19-9）38U/ml（正常0-37U/ml，轻度升高）。影像学检查：腹部超声（2025年8月16日）示肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔未见积液，胃壁术后改变，吻合口未见狭窄及异常回声；胃镜（2025年8月17日）示胃癌术后吻合口通畅，黏膜轻度充血水肿，未见溃疡及出血，胃内少量潴留液。（五）营养风险筛查结果采用《成人营养风险筛查量表（NRS2002）》评估：1.疾病严重程度评分：恶性肿瘤化疗期，伴食欲下降、体重下降，评2分；2.营养状况评分：近3个月体重下降7.7%（>5%），BMI16.3kg/m²（<18.5kg/m²），评3分；3.年龄因素：62岁（<70岁），评0分。总评分5分（>3分），存在严重营养风险，需立即启动营养支持治疗。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与胃腺癌术后消化吸收功能下降、化疗所致食欲减退、肿瘤自身高代谢消耗有关。依据：BMI16.3kg/m²（低于正常）；近3个月体重下降7.7%；白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L（均低于正常）；每日进食量仅为术前1/2，以流质、半流质为主。（二）有感染的风险与营养不良导致机体免疫力下降、化疗后白细胞计数减少（3.2×10⁹/L）有关。依据：白细胞计数3.2×10⁹/L、中性粒细胞计数1.8×10⁹/L（均低于正常）；营养不良状态下皮肤弹性差，黏膜屏障功能可能减弱。（三）焦虑与担心营养状况影响化疗效果及疾病预后、身体乏力导致生活质量下降有关。依据：患者精神萎靡，主动询问“吃不下是否影响治疗”“体重下降是否病情加重”，夜间偶有失眠，对营养支持治疗效果持怀疑态度。（四）知识缺乏：缺乏肿瘤化疗期间营养支持相关知识与未接受过系统营养指导、信息获取渠道有限有关。依据：患者术前饮食不规律，术后未调整饮食结构，化疗期间仅按“少吃油腻、多喝粥”调整饮食，不知晓高蛋白食物选择及肠内营养制剂作用。三、护理计划与目标（一）总体护理目标患者住院期间营养状况改善，感染风险降低，焦虑情绪缓解，掌握化疗期营养支持知识，顺利完成营养支持治疗，为下一周期化疗奠定基础。（二）具体护理目标营养状况：住院2周内，体重增加0.5-1kg（BMI≥17kg/m²），白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥200mg/L，每日进食量≥术前3/4，耐受半流质及软食。感染预防：住院期间无感染症状（发热、咳嗽等），白细胞计数≥3.0×10⁹/L，中性粒细胞计数≥1.5×10⁹/L。焦虑缓解：住院1周内，主动沟通营养方案，夜间失眠≤1次，对营养支持治疗信心提升，配合护理操作。知识掌握：住院1周内，患者及家属能说出3种以上高蛋白食物，知晓肠内营养制剂使用方法及营养不良早期症状。（三）护理计划框架营养支持计划：以肠内营养为主、肠外营养为辅，分三阶段实施。第一阶段（入院1-3天）：评估胃肠功能，给予肠内营养制剂（TPF），从小剂量慢速度开始；第二阶段（入院4-7天）：调整肠内营养剂量，过渡至半流质饮食；第三阶段（入院8-14天）：维持肠内营养剂量，过渡至软食，制定出院营养方案。感染预防计划：加强基础护理（皮肤、口腔、呼吸道），监测体温及血常规，指导饮食卫生，白细胞过低时用升白细胞药物。心理护理计划：倾听共情，介绍成功案例，鼓励家属参与，缓解焦虑。健康指导计划：通过口头讲解、图文手册等传授营养知识，制定饮食计划，评估知识掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）营养支持干预肠内营养支持实施（1）评估与准备：入院第1天，洼田饮水试验Ⅰ级（无吞咽困难），肠鸣音4次/分（无腹胀腹泻），排除肠内营养禁忌证。选择肠内营养乳剂TPF（每100ml含能量150kcal、蛋白质6.7g），准备输注泵、鼻肠管（术后留置通畅）、温度控制仪。输注前用温开水冲管，床边X线片确认管端位于空肠上段。（2）分阶段输注：①第一阶段（1-3天）：Day1给予500ml（速度20ml/h，温度37-40℃），患者轻微腹胀，调至15ml/h后缓解；Day2速度恢复20ml/h，剂量750ml；Day3剂量1000ml，速度30ml/h（耐受良好）。②第二阶段（4-7天）：Day4剂量1250ml（速度40ml/h），加米汤等流质（每日3次，100-150ml/次）；Day5尝试半流质（鸡蛋羹等，每日2次，150ml/次）；Day7剂量1500ml（速度50ml/h），半流质3次/日（200ml/次）。③第三阶段（8-14天）：维持1500ml/d，过渡至软食（软米饭、清蒸鱼等），每日3正餐+2加餐（牛奶、坚果糊），确保日能量≥2000kcal。饮食指导（1）食物选择：指导选高蛋白食物（鸡蛋1个/日、鱼肉100g/日、瘦肉50g/日、豆制品100g/日、牛奶200ml/日）；主食选软米饭、面条，加杂粮（小米、燕麦）；蔬菜选嫩叶（菠菜等，300g/日，切碎煮软）；水果选香蕉、蒸苹果（150g/日），避免生冷。（2）进食方式：少量多餐（5-6次/日），正餐间隔2-3小时，加餐在两餐间或睡前；细嚼慢咽（20-30分钟/餐）；进食后半卧位30分钟（防反流）。（3）症状处理：恶心时用甲氧氯普胺10mgpotid（餐前30分钟），避免刺激性气味，Day5恶心缓解停药；便秘时增加膳食纤维（燕麦粥）、饮水1500-2000ml/日，顺时针按摩腹部（3次/日，10-15分钟/次），适当下床活动（2次/日，15分钟/次），Day7便秘缓解（1-2天排便1次）。肠外营养支持备用：入院1-3天，肠内营养未达目标量（能量<1000kcal/d），给予肠外营养（5%葡萄糖500ml+复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+维生素+微量元素），外周静脉输注（6-8小时/日），监测血糖（5.4-6.1mmol/L）、肝肾功能（正常），Day4肠内营养达1250ml（能量1875kcal），停用肠外营养。（二）感染预防干预基础护理（1）皮肤护理：温水擦浴（每日1次），保持干燥，宽松棉质衣物，每2小时翻身，骨隆突部垫软枕，无皮肤压伤。（2）口腔护理：早晚温水漱口，饭后复方氯己定含漱（15-20ml，3-5分钟），Day6黏膜轻度充血，用康复新液含漱（4次/日），3天后缓解。（3）呼吸道护理：指导深呼吸、有效咳嗽（3次/日，5-10分钟/次），病室通风（2次/日，30分钟/次），温度22-24℃、湿度50-60%，无呼吸道感染。病情监测（1）体温监测：每日测4次（8:00、12:00、16:00、20:00），>37.3℃时每2小时测1次，体温维持36.5-37.2℃（无发热）。（2）血常规监测：Day1、7、14复查，Day7白细胞3.8×10⁹/L、中性粒细胞2.2×10⁹/L（升高）；Day14白细胞4.5×10⁹/L、中性粒细胞2.8×10⁹/L（正常）。（3）感染症状观察：每日询问有无咳嗽、腹泻等，无感染症状。用药与防护：Day1用重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射（1次/日，共3天），患者轻微骨痛（可耐受）。指导避免人群密集场所，病室用500mg/L含氯消毒剂擦试（每日1次），每周紫外线消毒（30分钟），防交叉感染。（三）心理护理干预情绪评估与倾听：Day1焦虑自评量表（SAS）58分（轻度焦虑），倾听患者担忧（“担心吃不下影响化疗”），共情回应“很多患者有类似问题，调整方案后会改善”。信息支持与解释：讲解营养风险结果及支持必要性，说明肠内营养成分及作用，展示成功案例（“类似患者2周体重增1kg”），定期告知指标变化（“白蛋白升至33g/L，有效果”）。家庭支持与参与：沟通家属，指导参与饮食准备（肉末粥等），鼓励陪伴，患者进食意愿提升。放松训练与睡眠指导：指导深呼吸放松（睡前10分钟：吸气3秒-屏息1秒-呼气5秒），保持病室安静，失眠次数减少，Day7SAS降至45分。（四）健康指导干预知识讲解：口头结合手册传授知识，包括营养不良危害（免疫力下降、化疗延迟）、食物选择原则（举例适宜/禁忌食物）、肠内营养使用方法（输注、观察反应），发放《化疗饮食指导手册》（含食谱）。技能培训：指导家属制作高蛋白食物（清蒸鲈鱼：处理后蒸8-10分钟，淋香油；肉末粥：瘦肉剁碎与大米同煮），示范后让家属尝试；告知营养不良（体重降、乏力）及感染（发热）早期症状，指导每日测体重（固定条件）。效果评估：Day7提问，患者能说出“鸡蛋、鱼肉、牛奶”，知晓冲管；家属能描述肉末粥做法，知道发热处理（测体温+联系医生），知识技能掌握良好。（五）病情监测干预营养指标监测：每日早餐前测体重（固定条件），Day148kg、Day748.6kg、Day1449.2kg；Day1、7、14查生化，Day7白蛋白34g/L、前白蛋白180mg/L（升高），Day14白蛋白36g/L、前白蛋白210mg/L（正常）；每日记录进食量，Day1能量850kcal、Day71875kcal、Day142100kcal（达目标1920kcal/d）。胃肠道反应监测：每日观察恶心、腹胀等，记录处理措施，仅Day1轻微腹胀（调速度缓解）、Day3便秘（饮食调整缓解），后续无不适。其他指标监测：每日测生命体征（平稳），记录睡眠（从6-7小时增至7-8小时）、活动耐力（可独立行走30分钟无疲劳）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，达成目标：1.营养状况：体重49.2kg（BMI16.8kg/m