（更新）成人静脉血栓栓塞症预防护理指南解读课件

成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理解读（TCNAS28-2023）守护生命，预防为先目录第一章第二章第三章静脉血栓栓塞症概述风险评估与分级基础预防措施目录第四章第五章第六章机械预防方法药物预防策略护理质量监控静脉血栓栓塞症概述1.01指血液在静脉内异常凝结导致血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。静脉血栓栓塞症（VTE）02多发生于下肢深静脉，血栓脱落可引发致命性肺栓塞，是住院患者常见的并发症之一。深静脉血栓形成（DVT）03由静脉系统或右心血栓脱落阻塞肺动脉或其分支引起，临床表现可从无症状到猝死，是住院患者死亡的重要原因之一。肺血栓栓塞症（PTE）04VTE在住院患者中发病率较高，尤其是外科手术、肿瘤、创伤等高风险患者，早期预防可显著降低发病率和死亡率。流行病学特点定义与流行病学危险因素分类包括抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、凝血因子VLeiden突变等遗传性易栓症，约占VTE患者的60%。遗传性危险因素包括高龄、肥胖、肿瘤、妊娠、长期卧床、手术（特别是骨科手术）、创伤、口服避孕药或激素替代治疗等。获得性危险因素部分患者同时存在遗传性和获得性危险因素，如抗磷脂抗体综合征患者合并手术或妊娠，VTE风险显著增加。混合性危险因素深静脉血栓形成（DVT）典型表现单侧肢体肿胀、疼痛、皮肤发红或青紫，活动后症状加重，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。肺血栓栓塞症（PTE）典型表现突发呼吸困难、胸痛（随呼吸加重）、咯血，严重者可出现晕厥、休克甚至猝死。辅助检查D-二聚体检测作为筛查工具，超声检查是诊断DVT的首选方法，CT肺动脉造影（CTPA）是诊断PTE的金标准。隐匿性表现部分VTE患者症状不典型，如不明原因反复流产、新生儿死亡史等，需结合实验室检查和病史综合判断。临床表现与诊断风险评估与分级2.Caprini量表适用范围：适用于所有住院患者，尤其是外科患者，包含约40个血栓形成危险因素，如年龄、手术类型、恶性肿瘤等，通过累积分数将风险分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）和极高危（≥5分）。Padua量表适用范围：主要针对内科或非手术患者，包含12项风险因素，如活动受限、既往VTE病史等，评分≥4分为高风险，需采取药物预防措施。IMPROVE-DD量表特点：专为内科患者设计，结合D-二聚体检测结果，可动态评估VTE风险，适用于复杂内科病例的个体化预防决策。Khorana量表特殊用途：专门用于门诊化疗的肿瘤患者，评估指标包括肿瘤类型、血小板计数等，≥3分为高危，需考虑抗凝预防。常用评估工具（Caprini/Padua量表）低/中/高风险分级标准低危标准（Caprini0-1分/Padua0-3分）：DVT发生率低于10%，仅需基础预防措施如早期活动、健康教育，无需药物干预。中危标准（Caprini2分/Padua不适用）：DVT发生率10%-20%，推荐物理预防（弹力袜/间歇充气加压装置）或根据出血风险选择性药物预防。高危标准（Caprini3-4分/Padua≥4分）：DVT发生率20%-40%，必须联合药物预防（如低分子肝素）和机械预防，并每日动态评估。患者入院2小时内完成，急诊手术等特殊情况可延长至术后6小时内，抢救患者需在病情稳定后优先补评。初始评估时限每周1次常规评估，若出现新发风险因素（如感染、制动）需立即升级评估频率。低危患者复评频率每周至少2次，重点关注手术创伤、中心静脉导管留置等动态变化因素。中危患者复评频率每日评估1次，监测D-二聚体、下肢症状等指标，及时调整预防方案。高危患者复评频率动态评估时机基础预防措施3.术后早期活动：术后6小时内（根据手术类型调整）应在床上开展踝泵运动，双脚勾脚5秒后伸直，每小时10~15组，促进下肢血流循环；术后1~2天经医生评估后可床边静坐、站立或慢走（需有人搀扶），每天3~4次，每次5~10分钟，避免突然起身引发头晕。渐进式活动计划：根据病情恢复情况制定阶梯式活动方案，从床上被动运动过渡到主动运动，再到协助下床活动，最终实现独立行走，逐步增加活动时间和强度。个体化评估：需结合患者手术类型、凝血功能、疼痛程度及并发症风险等因素综合评估活动耐受性，避免过早或过度活动导致切口出血或跌倒风险。010203早期活动指导如无禁忌，卧床时应抬高下肢使高于心脏平面20~30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋，防止腘静脉受压导致血流淤滞。下肢抬高原则指导患者最大限度背屈和跖屈踝关节，每次保持5秒，每小时完成10~15次循环，可配合股四头肌等长收缩训练（每次收缩5~10秒，放松2~3秒），形成肌肉泵效应促进静脉回流。踝泵运动规范长期卧床患者每2小时协助翻身一次，避免同一体位持续压迫血管，翻身时注意保持脊柱轴线稳定，尤其对骨科术后患者需采用轴线翻身技术。体位变换频率手术中应配合采取适当体位，使用软垫保护骨突部位，通过保温毯、调节室温至24~26℃、加盖棉被等方法维持正常体温，避免低温引起的血液高凝状态。术中体位保护体位管理与踝泵运动液体平衡管理病情允许情况下指导患者每日饮水1500~2500ml，心肾功能异常者需遵医嘱调整，维持尿量＞1000ml/天，通过稀释血液降低黏稠度。每日饮水量控制在满足治疗需求前提下选择外径最小、创伤最小的输液装置，规范置入和维护静脉导管，避免下肢和患肢静脉穿刺，减少血管内皮损伤。静脉穿刺规范密切观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度及尿比重，识别发热、呕吐、腹泻等导致体液丢失的情况，及时补充平衡液或电解质溶液维持有效循环血量。脱水风险监测机械预防方法4.0102每日皮肤评估需每日脱下抗血栓袜检查皮肤状态，若发现过敏、破损或压痕，应立即停用并处理，避免局部缺血或皮肤损伤加重。下肢循环监测出现下肢肿胀、皮温降低、足背动脉搏动减弱时，需测量腿围并报告医师，评估是否需调整袜型或暂停使用。平整穿戴要求确保踝部、膝部及大腿根部无褶皱，避免局部压力不均导致血流受阻；发现磨损或破损需立即更换。穿戴时间指导建议昼夜持续穿戴（除非医嘱调整），直至患者活动能力恢复至病前水平，夜间穿戴需注意舒适度与安全性。患者教育重点告知患者不可将膝长型袜过度上拉至膝盖以上，出现疼痛、麻木等症状需及时报告医护人员。030405梯度压力袜使用规范设备正确放置确保腿套充气管暴露于外表面，避免扭曲或受压，以保证气压传导有效性。使用中若出现肢体疼痛、皮肤苍白/发绀、足背动脉搏动消失，或胸闷、呼吸困难等全身症状，需立即停用并紧急处理。指导患者避免过度翻身或活动，翻身时需固定连接管，防止折叠或脱落影响治疗连续性。强调患者不可自行调节参数或拆除腿套，出现不适症状（如麻木、气促）需第一时间呼叫医护人员。异常症状识别患者活动限制健康宣教内容间歇充气加压装置应用下肢严重动脉硬化、缺血性血管疾病、皮肤感染或溃疡患者禁用机械预防，以免加重组织缺血或感染风险。绝对禁忌症相对禁忌症操作风险提示充血性心力衰竭、下肢严重水肿患者需谨慎评估，必要时在医师监督下使用，避免循环负荷过重。抗血栓袜与间歇充气装置均需定期检查设备完整性，避免因破损或故障导致压力异常，引发血栓或皮肤损伤。禁忌症与注意事项药物预防策略5.低分子肝素适用于大多数住院患者，需皮下注射，具有稳定的抗凝效果和较低的出血风险，需根据体重调整剂量，肾功能不全者需慎用。普通肝素需静脉给药，起效快但半衰期短，适用于需快速抗凝或肾功能不全患者，需监测APTT调整剂量，存在肝素诱导血小板减少症风险。利伐沙班口服直接Xa因子抑制剂，固定剂量给药无需常规监测，适用于非肿瘤患者VTE预防，但严重肾功能不全者需调整剂量或禁用。010203抗凝药物选择（肝素/利伐沙班）剂量个体化根据患者体重、肾功能及出血风险制定给药方案，如依诺肝素常用40mgqd或30mgbid，肌酐清除率<30ml/min时减量。用药时机术后患者需平衡抗凝与出血风险，骨科手术通常术后12-24小时开始给药，神经外科等高风险出血手术需延迟至术后48-72小时。转换衔接不同抗凝药物转换时需注意重叠时间（如肝素与华法林重叠至少5天直至INR达标），避免抗凝空白期或叠加效应。实验室监测普通肝素需维持APTT在正常值1.5-2.5倍，华法林需监测INR（目标2-3），新型口服抗凝药通常无需常规监测但需评估肾功能。给药方案与监测出血风险管理评估年龄>75岁、既往出血史、血小板减少、联合抗血小板/NSAIDs用药、肝功能异常等出血危险因素，选择适宜抗凝强度。高危患者识别轻微出血可局部压迫+暂缓给药，严重出血需停用抗凝药并给予拮抗剂（如维生素K拮抗华法林，鱼精蛋白中和肝素）。出血处理流程指导观察牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便等出血征象，避免剧烈活动和外伤，使用软毛牙刷，定期随访凝血功能。患者教育护理质量监控6.药物预防医嘱核对建立双人核查制度，确保低分子肝素等抗凝药物按时注射，漏注率需控制在0.5%以下。机械预防设备使用监测通过电子系统统计间歇充气加压装置（IPC）每日使用时长，抗血栓袜穿戴合格率需达90%以上，发现褶皱或破损立即更换。基础预防落实核查每日检查患者体位管理（下肢抬高20-30cm）、踝泵运动执行情况，记录未达标原因如患者禁忌症或依从性差。健康宣教效果评估采用问卷测试患者对VTE风险认知度，要求知晓率达85%以上，未达标者需重新宣教。多学科协作督导每周召开护理、医疗、康复团队联席会议，分析预防措施执行缺口并制定改进方案。预防措施执行率追踪癌症患者VTE风险最高:癌症患者VTE发生率达12%，是普通人群的4.1倍，化疗患者更高达6.5倍风险，凸显恶性肿瘤与血栓形成的强关联性。内科老年患者预防不足:国内老年住院患者VTE发生率为9.7%，但高危患者预防治疗率不足50%，反映临床预防措施执行存在显著缺口。骨科手术地域差异明显:欧美骨科患者DVT发生率（2.76%）较亚洲（1.40%）高出近1倍，提示人种、诊疗规范等因素可能影响血栓形成风险。综合高危群体需重点关注:Padua评分≥4分患者VTE风险超20%，但当前预防覆盖率仅20%，强化风险