家庭医生签约服务规范

家庭医生签约服务规范一、签约服务的基本原则（一）自愿签约原则以家庭为单位，充分尊重居民意愿，通过宣传引导居民主动选择签约医生团队。签约过程需遵循公平公开原则，确保居民在完全知晓服务内容、权利及义务的前提下自主签约，严禁强制或变相强制签约。（二）规范服务原则家庭医生团队需严格依据法律法规、诊疗规范及服务标准开展服务，使用规范医学术语记录医疗文书，确保服务的安全性、有效性和规范性。医疗行为需符合《国家基本公共卫生服务规范》及专业技术要求，保障医疗文书的完整性和准确性。（三）连续服务原则为签约居民建立健全电子化健康档案，提供长期、动态的健康管理服务。对慢性病患者、老年人等重点人群定期随访，根据健康状况变化调整管理方案，确保疾病控制与康复指导的连续性。（四）综合服务原则整合医疗、预防、保健、康复、健康教育等功能，覆盖全生命周期健康需求。不仅关注疾病治疗，更注重预防与健康促进，通过健康体检、科普宣教等提升居民健康素养。（五）有效服务原则根据居民健康需求合理配置资源，注重服务效果评估与反馈。加强与上级医疗机构协作，为疑难重症患者提供便捷转诊服务，确保签约居民切实受益。二、服务内容（一）基础服务包按人群属性分为九类，覆盖基本公共卫生服务与健康管理：老年人基础包：含年度体检、慢性病筛查、用药指导及中医体质辨识；慢性病专项包：针对高血压、糖尿病患者提供季度随访、血糖/血压监测、饮食运动指导；孕产妇/儿童包：孕产妇享孕期保健、产后访视；儿童提供预防接种、生长发育监测及营养指导；特殊人群包：为残疾人、严重精神障碍患者等提供康复评估、精准康复服务及定期随访。（二）有偿服务包在基础包基础上增加个性化延伸服务，分初级、中级两级：初级包：含健康监测、中医适宜技术（如针灸、推拿）、优先预约检查等；中级包：针对慢阻肺、脑卒中患者提供专项康复训练，残疾人精准康复服务，以及家庭病床、上门护理等。（三）重点人群专属服务老年人：80岁以上提供上门随访，失能老人可享长护等级评估及照护指导；慢性病患者：提供4-12周长处方服务，药师上门药学咨询，基层与上级医院双向转诊绿色通道；妇幼人群：孕产妇自动签约《孕产妇保健手册》，儿童享0-6岁全程保健服务；特殊群体：脱贫人口、计划生育特殊家庭、残疾人等“应签尽签”，保障健康帮扶政策落地。三、签约流程（一）签约准备团队组建：以乡镇卫生院为单位，由全科医生、护士、公卫人员组建服务团队，明确责任区域与联系方式；宣传引导：通过“5·19世界家庭医生日”、社区义诊等活动，宣传签约益处及服务内容，提高居民认知度。（二）协议签订基础包：由家庭医生根据居民所属人群自动匹配，服务期满无异议自动续约；有偿包：居民自愿选择类型并与基础包捆绑签订，周期为1年，期满可续签；签约方式：支持线上“智慧家医”APP签约或线下现场签订，特殊人群可由亲属代签并注明“代签”。（三）服务实施健康档案管理：动态更新居民健康数据，包含病史、检查结果、用药记录等，向居民开放线上查询；履约形式：采取“团队集中服务+个体化随访”模式，结合专家义诊、送医下乡等活动开展健康体检与宣教；健康干预：每年推送12次健康信息（如季节性防护、慢性病管理知识），提供非药物处方（如饮食、运动指导）。四、保障措施（一）政策支持经费保障：基础包由公共卫生补助资金覆盖，有偿包费用由个人支付与医保统筹分担；激励机制：签约服务费扣除成本后用于团队劳务补偿，考核优秀者可获额外奖励，落实“多劳多得、优绩优酬”。（二）服务能力提升人才下沉：医共体牵头医院专家参与基层签约，二级以上医院预留30%门诊号源与住院床位供转诊使用；技术支撑：推广“互联网+签约服务”，实现健康档案联通、在线咨询及远程会诊，基层医疗机构配备智能随访设备。（三）监督考核考核指标：全人群签约率≥50%，重点人群签约率≥80%，有偿签约率≥15%，居民满意度≥85%；督查机制：通过电话抽查、现场巡查、系统数据核查等方式考核履约质量，严禁“假签约、轻履约”，考核结果与公卫补助经费挂钩。（四）宣传与推广利用社区公告栏、电子屏、新媒体等渠道，宣传“基层首诊、分级诊疗”优势，突出家庭医生“健康守门人”角色。结合门诊诊疗、健康讲座等场景，发放服务手册，提升居民主动签约意愿。五、服务优化与创新（一）“五进四做”服务模式推进签约服务“进机关、进企业、进社区、进家庭、进养老机构”，做优健康管理、做细医护服务、做精健康咨询、做强就医帮扶，实现服务下沉与精准触达。（二）健康积分制居民参与体检、慢性病管理等可获积分，兑换中医理疗、健康工具等，激励主动健康行为。（三）家庭签约与长期协议探索以家庭为单位签约，