职业性哮喘合并过敏性肺炎个案护理

职业性哮喘合并过敏性肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，初中文化程度，系某家具厂木工，从事木材加工工作18年。患者于2025年3月10日因“反复咳嗽、喘息8年，加重伴胸闷、发热3天”入院。患者自述8年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，伴发作性喘息，多在接触木屑、油漆等职业暴露后发作，休息后可缓解，未予正规诊治。近3年症状发作频率增加，每年发作5-6次，曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，予“沙丁胺醇气雾剂”吸入后症状可缓解，但仍继续从事原工作。3天前患者在工作时再次接触大量木屑后出现咳嗽、喘息加重，伴胸闷、发热，体温最高达38.5℃，自行吸入沙丁胺醇气雾剂后症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作、肺部感染？”收入呼吸内科。（二）主诉反复咳嗽、喘息8年，加重伴胸闷、发热3天。（三）现病史患者8年前开始出现反复咳嗽，干咳为主，偶有少量白色黏痰，伴发作性喘息，多于接触木屑、油漆等粉尘及化学物质后30分钟左右出现，表现为呼吸急促、胸闷、喉间哮鸣音，休息脱离暴露环境后2-3小时症状可自行缓解，未行肺功能等相关检查。近3年症状发作频率增加，每年发作5-6次，发作时伴胸闷、气促，活动耐力下降，曾在当地医院就诊，行胸部CT检查未见明显异常，肺功能检查提示“FEV1/FVC70%，FEV1占预计值65%，支气管舒张试验阳性”，诊断为“支气管哮喘”，予“沙丁胺醇气雾剂1揿prn”、“布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸bid”治疗，症状控制尚可，但患者未规律用药，且仍继续从事家具加工工作。3天前患者在工作中切割松木时接触大量木屑后，再次出现咳嗽、喘息，咳嗽较前剧烈，咳少量黄色黏痰，伴胸闷、气促，活动后明显加重，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，自行吸入沙丁胺醇气雾剂2揿后症状无明显缓解，为进一步治疗来我院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重近1个月下降2kg。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP130/85mmHg，SpO292%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸倾向，双侧呼吸运动对称减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及广泛哮鸣音，以双肺下叶明显，同时可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.3%，嗜酸性粒细胞百分比6.5%（正常参考值0.4-8.0%），血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。3.肺功能检查：FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%，支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇气雾剂后FEV1改善率12%，绝对值增加200ml；肺弥散功能测定：DLco占预计值65%（正常参考值≥80%）。4.胸部HRCT：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺中下叶为著，伴散在小结节影，边界模糊，双肺透亮度增高，肺纹理增粗、紊乱，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。5.过敏原检测：吸入性过敏原筛查阳性，其中木屑（松木、橡木）特异性IgE3.5kUA/L（正常参考值＜0.35kUA/L），尘螨特异性IgE1.2kUA/L。6.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO265mmHg，PaCO248mmHg，HCO3⁻25mmol/L，BE-1mmol/L。7.痰培养+药敏：未检出致病菌。8.肝肾功能、电解质、心肌酶谱均未见明显异常。（七）心理社会评估患者因长期受疾病困扰，且此次病情加重，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、烦躁。患者为家庭主要经济来源，担心住院治疗影响家庭收入，对需脱离原工作岗位存在顾虑。家属对疾病认知不足，给予患者的心理支持有限。患者社交活动较少，人际关系简单，缺乏疾病相关的知识支持。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道痉挛、气道炎症、肺间质炎症导致肺通气及弥散功能障碍有关。依据：患者存在咳嗽、喘息、胸闷症状，呼吸频率28次/分，SpO292%（未吸氧），血气分析提示PaO265mmHg，肺功能检查FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%，DLco占预计值65%，胸部HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、气道痉挛导致痰液排出困难有关。依据：患者咳嗽剧烈，咳少量黄色黏痰，双肺可闻及散在湿性啰音。（三）体温过高与肺部炎症反应有关。依据：患者体温38.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP升高。（四）焦虑与疾病反复发作、担心预后及家庭经济负担有关。依据：患者精神萎靡，表现为焦虑、烦躁，自述担心疾病无法治愈及影响家庭收入。（五）知识缺乏与对职业性哮喘及过敏性肺炎的疾病认知、治疗方案、自我管理知识了解不足有关。依据：患者未规律用药，继续从事接触过敏原的工作，对疾病的诱发因素、预防措施及用药注意事项掌握欠缺。（六）活动无耐力与气体交换受损、呼吸困难有关。依据：患者活动后胸闷、气促加重，日常生活活动受限。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO2维持在95%以上，血气分析PaO2恢复正常。2.患者痰液能顺利咳出，双肺湿性啰音减少或消失。3.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。5.患者能了解疾病的诱发因素及常用药物的用法。（二）长期目标（入院4-14天，出院前）1.患者肺功能得到改善，FEV1/FVC提高至70%以上，FEV1占预计值提高至70%以上。2.患者掌握有效的排痰方法及自我管理技巧，能规律用药。3.患者焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态配合治疗及康复。4.患者及家属能全面了解疾病知识，知晓脱离职业暴露的重要性，出院后能避免接触过敏原。5.患者活动耐力逐渐恢复，能完成日常活动无明显不适。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测SpO2变化，维持SpO2在95%以上。每4小时监测血气分析一次，根据血气分析结果调整氧疗方案。患者入院时SpO292%，吸氧后1小时复查SpO2升至96%，血气分析PaO2升至75mmHg，PaCO245mmHg，继续维持原氧疗方案。2.病情观察：密切观察患者的意识状态、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征变化。观察双肺呼吸音变化，记录哮鸣音及湿性啰音的部位、性质和强度。发现患者呼吸频率增快、SpO2下降、意识改变等情况及时报告医生。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止肺部并发症。4.气道痉挛缓解：遵医嘱给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂1揿q4h吸入，吸入后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。静脉滴注氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中，缓慢滴注，速度控制在20-30滴/分，密切观察患者有无恶心、呕吐、心律失常等不良反应。同时遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注q12h，减轻气道炎症及肺间质炎症。用药后观察患者喘息症状是否缓解，双肺哮鸣音是否减少。5.环境管理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。病室定期通风换气，每日2次，每次30分钟，避免患者接触粉尘、烟雾、刺激性气体等过敏原。限制探视人员，防止交叉感染。（二）清理呼吸道无效的护理1.促进排痰：指导患者进行有效咳嗽排痰，方法为深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。协助患者进行胸部叩击，叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击10-15分钟，每日2-3次，叩击后协助患者咳嗽排痰。给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml加入布地奈德混悬液2mg、异丙托溴铵溶液0.5mg，每日3次，每次15-20分钟，雾化后协助患者漱口、洗脸，防止药物残留。2.痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。如痰液黏稠难以咳出，遵医嘱给予盐酸氨溴索注射液30mg静脉滴注bid，稀释痰液，促进排出。患者入院后第2天咳出痰液由黄色黏痰变为白色黏痰，量减少，双肺湿性啰音较前减少。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。对于咳痰无力的患者，必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处，避免冷敷心前区、腹部及足底。物理降温后30分钟复测体温，观察降温效果。2.用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注q12h，严格按照医嘱时间、剂量用药，观察药物的疗效及不良反应。患者入院后第3天体温降至37.0℃，继续抗感染治疗至疗程结束。3.基础护理：患者发热时出汗较多，及时更换衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。鼓励患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白的食物，如米粥、鸡蛋羹、瘦肉汤等，补充机体消耗的能量和水分。（四）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者讲解疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，给予患者心理支持和安慰。2.家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的病情及心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复数次，每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者放松身心，缓解焦虑。4.环境营造：为患者创造安静、舒适的休养环境，避免不良刺激。鼓励患者适当进行床上活动，如看报纸、听轻音乐等，转移患者的注意力，减轻焦虑情绪。患者入院后第5天，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情及治疗感受。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属讲解职业性哮喘合并过敏性肺炎的病因、诱发因素、临床表现、诊断方法及治疗原则。重点强调脱离职业暴露（木屑、油漆等）是预防疾病复发的关键，告知患者继续从事原工作的危害性。2.用药知识指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者正确使用吸入装置，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用方法，演示后让患者回示教，确保患者掌握正确的吸入技巧。告知患者规律用药的重要性，不可自行增减剂量或停药。3.自我管理知识指导：指导患者学会监测病情，如记录哮喘日记，包括症状发作时间、诱因、程度、用药情况等。告知患者如何识别病情加重的迹象，如喘息、胸闷加剧、呼吸频率增快、SpO2下降等，出现上述情况时及时就医。指导患者避免接触过敏原，如家中避免使用木质家具、地毯等易滋生尘螨的物品，外出时佩戴口罩，避免去花粉较多、空气污染严重的地方。4.饮食与运动指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及可能引起过敏的食物，如海鲜、芒果等。鼓励患者在病情稳定后适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但要避免剧烈运动，防止诱发哮喘发作。（六）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的病情及活动耐力，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少活动量，逐渐增加床上活动，如翻身、四肢活动等。病情稳定后，协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走、走廊散步等，每次活动时间由5-10分钟逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。2.活动监测：在患者活动过程中，密切观察患者的呼吸、心率、面色及有无胸闷、气促等不适症状。如患者出现呼吸频率＞24次/分、心率＞100次/分、面色苍白、胸闷气促等情况，立即停止活动，协助患者休息，给予吸氧。3.能量conservation：指导患者在日常生活中注意能量conservation，如避免同时进行多项活动，活动时缓慢进行，充分利用辅助工具（如手杖）减轻体力消耗。协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者过度劳累。患者入院后第10天，活动耐力明显改善，可在走廊散步20分钟无明显不适。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、呼吸功能、痰液变化及用药反应，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者入院时血气分析提示轻度低氧血症，经过及时氧疗及支气管扩张剂治疗后，缺氧症状得到改善。2.多维度心理护理：针对患者的焦虑情绪，不仅与患者进行充分的沟通交流，还注重家属的支持作用，同时指导患者进行放松训练，多维度缓解患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.个性化健康指导：根据患者的文化程度及接受能力，采用多种方式进行健康指导，重点强调脱离职业暴露的重要性及用药、自我管理知识，使患者及家属能够全面了解疾病知识，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.多学科协作不足：职业性哮喘合并过敏性肺炎的患者需要呼吸内科、职业病科、康复科等多学科的协作，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作较少，未能充分发挥多学科团队的作用，可能影响患者的整体治疗效果。2.延续性护理计划不完善：患者出院后需要长期的随访和管理，但本次护理中制