职业性氯气中毒合并肺水肿个案护理

职业性氯气中毒合并肺水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，某化工企业氯气充装车间操作工，工龄12年，既往体健，无慢性肺部疾病史、高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史。2025年7月15日10:30在工作时，因氯气钢瓶阀门密封圈老化破损，导致氯气泄漏，患者未及时撤离污染环境，暴露时间约8分钟后被同事发现救出，随即出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，由企业急救车紧急送入我院急诊科就诊。（二）病史采集患者入院时主诉“咳嗽、咳白色泡沫痰，胸闷、憋气30分钟”，自述泄漏现场氯气浓度较高，肉眼可见黄绿色气体弥漫，吸入后立即出现咽喉部刺痛感，随后出现剧烈咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴胸闷、呼吸困难，逐渐加重，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。被救出后在厂区医务室给予吸氧（氧流量3L/min）处理，症状无明显缓解，遂转院。患者近期睡眠、饮食正常，二便规律，体重无明显变化。（三）体格检查入院查体：T37.2℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO₂82%（吸氧3L/min下）。神志清楚，急性病容，口唇发绀，咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺满布湿啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血气分析（入院时，吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭、轻度代谢性酸中毒。2.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，提示细菌感染可能。3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，各项指标基本正常，肝肾功能无明显损伤。4.胸部CT（入院后1小时）：双肺野透亮度普遍降低，可见弥漫性磨玻璃影及片絮状渗出影，以双肺中下叶为主，肺门结构清晰，纵隔无移位，心影大小正常，双侧胸腔无积液，符合急性肺水肿表现。5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常改变。6.心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ0.03ng/mL，均在正常范围内，排除心肌损伤。（五）诊断依据与分型根据《职业性急性氯气中毒诊断标准》（GBZ65-2013），结合患者明确的氯气职业暴露史、典型的临床表现及辅助检查结果，诊断为“职业性急性重度氯气中毒合并急性肺水肿”。诊断依据：①有明确的氯气吸入史，暴露时间约8分钟；②出现咳嗽、咳白色泡沫痰、胸闷、呼吸困难等症状，查体见口唇发绀，双肺满布湿啰音；③血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭；④胸部CT示双肺弥漫性渗出性改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与氯气中毒导致肺组织损伤、肺水肿引起气体弥散障碍有关患者入院时SpO₂82%（吸氧3L/min下），血气分析示PaO₂55mmHg，存在明显的气体交换障碍，表现为口唇发绀、呼吸急促、胸闷、呼吸困难，双肺满布湿啰音，胸部CT提示双肺弥漫性渗出影，均支持该护理诊断。（二）清理呼吸道无效与肺水肿导致大量泡沫痰生成、咳嗽反射减弱有关患者持续咳嗽，咳大量白色泡沫痰，痰液黏稠，不易咳出，查体见双肺满布湿啰音，提示呼吸道内痰液积聚，影响呼吸道通畅，患者因呼吸困难导致咳嗽无力，进一步加重痰液潴留，符合清理呼吸道无效的护理诊断。（三）焦虑与突然发生的中毒事件、对病情严重程度不了解、担心预后有关患者因突发氯气泄漏导致中毒，入院后面对陌生的医疗环境、吸氧及各种检查治疗操作，表现为情绪紧张、烦躁不安，频繁询问医护人员病情是否严重、能否治愈等问题，睡眠质量下降，体现出明显的焦虑情绪。（四）有感染的危险与肺组织损伤、呼吸道分泌物潴留、机体抵抗力下降有关患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示机体存在感染倾向；肺水肿导致呼吸道黏膜受损，分泌物积聚为细菌滋生提供了条件，且患者因中毒后机体抵抗力暂时下降，增加了感染的风险。（五）知识缺乏与对职业性氯气中毒的危害、急救知识及康复期注意事项不了解有关患者在工作中因未充分掌握氯气泄漏的应急处理方法，导致暴露时间过长；入院后对疾病的发展过程、治疗措施及康复期的饮食、休息、复查等注意事项缺乏认知，不利于疾病的治疗与康复。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至18-24次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧条件下），血气分析PaO₂升至80mmHg以上，PaCO₂维持在35-45mmHg。2.呼吸道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿啰音明显减少或消失。3.焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行治疗和护理。4.体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞百分比逐渐下降至正常，无感染征象出现。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者气体交换功能恢复正常，无需吸氧，血气分析各项指标在正常范围内。2.呼吸道分泌物能顺利排出，咳嗽、咳痰症状消失。3.掌握职业性氯气中毒的急救知识及康复期注意事项，情绪稳定，积极面对疾病康复。4.无肺部感染、肺纤维化等并发症发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：立即给予高浓度面罩吸氧，氧流量8-10L/min，维持SpO₂在95%以上。密切观察患者吸氧效果，每30分钟监测一次SpO₂，每2小时复查血气分析。入院后2小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂72mmHg，PaCO₂39mmHg，SpO₂94%（氧流量8L/min），呼吸困难症状稍有缓解，呼吸频率降至28次/分。4小时后调整氧流量为6L/min，SpO₂维持在95%-96%，24小时后改为鼻导管吸氧，氧流量4L/min，SpO₂稳定在96%以上。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，床头抬高45°-60°，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止肺不张的发生。3.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，观察口唇、甲床发绀情况。注意有无呼吸窘迫加重、意识改变等情况，及时发现病情变化并报告医生。记录24小时出入量，严格控制液体输入速度，避免加重肺水肿，液体滴速控制在30滴/分以内。4.药物护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每8小时一次，以减轻肺组织炎症反应和肺水肿。用药期间观察患者有无消化道出血、血糖升高等不良反应，定期监测血糖及大便潜血。给予呋塞米20mg静脉推注，促进液体排出，减轻肺水肿，推注后注意观察尿量变化，每小时记录尿量，防止电解质紊乱。（二）清理呼吸道无效的护理干预1.痰液引流：指导患者进行有效咳嗽，协助拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟，拍背后鼓励患者咳嗽排痰。每2-3小时协助患者进行一次有效咳嗽和拍背。2.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每6小时一次，以稀释痰液、减轻气道痉挛。雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，保证药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。3.吸痰护理：当患者痰液黏稠难以咳出、出现呼吸困难加重或SpO₂下降时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患者SpO₂变化。入院后前12小时共吸痰3次，吸出较多白色泡沫痰，吸痰后患者呼吸困难症状均有缓解，SpO₂回升至95%以上。（三）焦虑的护理干预1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言说明各项检查治疗的目的和意义，消除患者的顾虑和恐惧。告知患者目前病情正在逐渐好转，增强其治疗信心。2.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激。合理安排护理操作时间，避免在患者休息时进行不必要的操作，保证患者充足的睡眠。3.家庭支持：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何配合医护人员进行护理，共同帮助患者缓解焦虑情绪。经过护理干预，患者入院后12小时情绪逐渐稳定，能主动配合治疗和护理，睡眠质量有所改善。（四）预防感染的护理干预1.病情监测：密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温曲线。观察痰液的颜色、性质、量及气味变化，若出现痰液变黄、变稠、量增多或体温升高，提示可能发生感染，及时报告医生。2.呼吸道护理：严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰用物一人一用一消毒，防止交叉感染。保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口，预防口腔感染。3.用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防肺部感染。用药前严格执行皮试，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，定期复查血常规，监测感染指标变化。入院后第3天，患者血常规白细胞计数降至10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，感染倾向得到控制。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解职业性氯气中毒的病因、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让患者了解疾病的发展过程，提高其对疾病的认识。2.急救知识指导：向患者传授氯气泄漏时的应急处理方法，如立即撤离污染环境、向上风向转移、用湿毛巾捂住口鼻等，告知患者在工作中应严格遵守操作规程，正确佩戴个人防护用品，定期参加职业健康培训和应急演练。3.康复期指导：指导患者康复期注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣刺激性食物；戒烟戒酒，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体；遵医嘱按时服药，定期复查胸部CT、肺功能等，如有不适及时就诊。（六）其他护理措施1.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等，少量多餐，避免过饱。对于呼吸困难明显的患者，进食时采取半坐卧位，防止食物反流引起呛咳或误吸。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者擦身、更换衣物和床单，防止压疮发生。协助患者进行肢体活动，促进血液循环。3.安全护理：由于患者呼吸困难，活动不便，病房内设置防护栏，防止患者跌倒。将常用物品放在患者易于取放的位置，呼叫器放在患者手边，方便患者随时呼叫医护人员。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗护理及时有效：患者入院后立即给予高浓度面罩吸氧，根据血气分析结果及时调整氧流量，保证了患者的氧供，有效改善了气体交换功能。24小时内患者SpO₂稳定在95%以上，血气分析指标逐渐恢复正常，为后续治疗奠定了基础。2.呼吸道管理到位：通过有效咳嗽、拍背、雾化吸入及适时吸痰等措施，及时清除呼吸道分泌物，保持了呼吸道通畅，减轻了肺部湿啰音，促进了肺水肿的吸收。入院后第3天，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，双肺湿啰音基本消失。3.心理护理及时介入：针对患者的焦虑情绪，医护人员主动沟通，耐心解释，给予心理支持，同时动员家属参与，使患者情绪很快稳定，积极配合治疗和护理，提高了治疗效果。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然监测了生命体征和SpO₂，但对患者痰液的动态变化观察不够细致，未能及时发现痰液性状的轻微改变，直至入院后第2天早上才发现痰液颜色略变黄，虽未发展为感染，但提示病情观察仍需更加严谨。2.健康宣教的针对性有待加强：在进行健康宣教时，虽然涵盖了疾病知识、急救知识和康复期注意事项，但对于患者所在企业的具体工作环境和操作规程了解不够，导致宣教内容与患者实际工作结合不够紧密，患者对职业防护措施的理解和掌握不够深入。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，主要以医护配合为主，与呼吸科、职业病科等相关科室的沟通协作不够及时，对于患者病情的综合评估和治疗方案的优化缺乏多学科的专业意见。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护理人员学习职业性中毒疾病的病情观察要点，强调对痰液性状、颜色、量及气味，以及肺部啰音变化的动态观察，制定详细的病情观察记录表，每小时记录一次相关指标，确保及时发现病情变化。2.个性化健康宣教：在进行健康宣教前，详细了解患者的工作单位、岗位特点及操作规程，结合患者的实际工作情况制定个性化的宣教方案，邀请企业安全管理人员参与宣教，使患者更好地掌握职业防护知识和应急处理技能，提高自我防护意识。3.建