电子病历的证据效力认定实务

电子病历的证据效力认定实务演讲人2026-01-0901电子病历的法律定位：电子数据与医疗文书的双重属性02生成环节的真实性：从“操作者身份”到“生成时间”的锁定03传输环节的真实性：从“传输路径”到“接收状态”的追溯04立法层面：细化电子病历证据规则的专门性规定05技术层面：推广“可信电子病历”的技术标准与体系06管理层面：强化医疗机构的数据安全与内部监管目录电子病历的证据效力认定实务作为长期深耕医疗法律实务领域的从业者，我深刻感受到随着信息技术的迅猛发展，电子病历已从单纯的医疗记录工具跃升为医疗纠纷、保险理赔、司法裁判中的关键证据载体。在传统纸质病历时代，“白纸黑字”的直观性与可验证性构成了其天然的证据优势；而电子病历以数据代码的形式存在，其生成、存储、传输的全程依赖信息系统，这一特性使其在证据资格与证明力认定上面临着比纸质病历更为复杂的挑战。本文将从电子病历的法律属性切入，结合现行法律规定与司法实践，系统剖析电子病历证据效力认定的核心要件、实务难点及应对路径，旨在为医疗机构、法律从业者及司法人员提供兼具理论深度与实务操作指引的参考。一、电子病历的法律属性与证据资格：从“技术载体”到“法定证据”的跨越01电子病历的法律定位：电子数据与医疗文书的双重属性ONE电子病历的法律定位：电子数据与医疗文书的双重属性根据《中华人民共和国电子签名法》第二条，“电子文件是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者存储的信息”，而电子病历正是典型的电子文件，其本质是将患者诊疗过程中的文字、图像、数据等信息以数字化形式存储于信息系统。同时，《医疗机构病历管理规定》第二条明确，“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，这意味着电子病历同时具备“医疗文书”的法定身份，需遵循病历书写、保管、使用的专门规范。在证据法层面，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十六条规定，“电子数据是法定的证据种类之一”，电子病历作为记录诊疗活动的电子数据，自然属于电子证据的范畴。但需注意的是，其“医疗文书”属性决定了其还需满足《病历书写基本规范》等形式要件，否则即便属于电子数据，也可能因“不具备真实性”而被排除。例如，某医疗损害责任纠纷中，法院因电子病历未按规范标注修改时间及操作者，认定其“不符合病历书写要求”，进而否定了其证据资格。电子病历的法律定位：电子数据与医疗文书的双重属性（二）电子病历作为证据的准入门槛：合法性、关联性、真实性的初步审查证据的“三性”（合法性、关联性、真实性）是任何证据进入诉讼程序的“通行证”，电子病历亦不例外。合法性审查：形式合规与程序正当的双重检验合法性包括两方面：一是生成与保管的程序合法，即电子病历的生成需符合《病历书写基本规范》对病历书写者（必须是具备资质的医务人员）、书写时间（即时记录）、修改规范（标注修改时间及操作者）等要求；二是获取与使用的程序合法，例如在医疗纠纷中，患者或其代理人复制电子病历需提供有效身份证明，医疗机构需通过正规渠道（如医院信息系统导出、加盖电子印章）提供，否则可能因“侵犯患者隐私权”或“证据来源不合法”被排除。在“王某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，医院为应对诉讼，单方面从信息系统中导出了未经患者签字确认的“知情同意书”电子版，且未通过医院官方渠道提供。法院认为，该电子病历的获取违反了《医疗机构病历管理规定》中“患者查阅复制病历需由医疗机构按规定提供”的程序要求，对其合法性不予认可。关联性审查：电子病历与待证事实的逻辑连接关联性要求电子病历能够证明案件中的待证事实。在医疗纠纷中，待证事实通常包括医疗机构是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等。例如，患者主张“医院未做皮试即使用青霉素导致过敏”，若电子病历中能清晰显示皮试结果记录、药物使用时间及剂量，则该病历与“医院是否违反诊疗规范”这一待证事实具有直接关联性；反之，若电子病历仅记录了过敏症状，未体现诊疗过程，则其关联性较弱。需注意的是，电子病历的关联性不仅体现在“内容”上，也体现在“形式”上。例如，某案例中患者主张“医院伪造住院记录”，法院通过调取电子病历的生成日志（显示该记录在患者出院后3小时才生成），认定该记录与“诊疗过程”这一事实缺乏关联性，进而否定了其证明力。真实性审查：电子病历“本真性”的核心挑战真实性是电子病历证据效力的“生命线”。与传统纸质病历的“物理固定性”不同，电子病历以数据形式存在，易被修改、删除且不留痕迹，这使得“如何确认电子病历就是诊疗过程中原始生成的记录”成为实务中的核心难题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十三条，“电子证据的真实性，应当从以下方面审查：（一）电子证据生成、存储、传输所依赖的计算机系统的硬件、软件环境是否完整、可靠；（二）电子证据的生成、存储、传输过程是否可追溯，有无明确记录生成时间、地点、操作者等；（三）电子证据是否被删除、修改，以及修改后的版本能否识别；（四）电子证据的保管方法是否科学、妥当，保管人是否具备相应资质；（五）影响电子证据完整性和可靠性的其他因素。”这一规定为电子病历真实性的审查提供了具体指引。真实性审查：电子病历“本真性”的核心挑战电子病历真实性的认定：技术逻辑与法律规则的双重验证电子病历的真实性认定是证据效力认定的核心与难点，其本质是通过技术手段与法律规则的双重验证，确保电子病历“未被篡改且能反映客观事实”。以下结合技术原理与司法实践，从生成、存储、传输三个环节剖析真实性的认定路径。02生成环节的真实性：从“操作者身份”到“生成时间”的锁定ONE生成环节的真实性：从“操作者身份”到“生成时间”的锁定电子病历的生成环节是“源头造假”的高发区，例如无资质人员冒充医师书写病历、伪造诊疗时间等。对此，需通过技术与管理手段实现“双保险”：操作者身份的严格认证电子病历系统需具备完善的身份认证机制，确保只有经过授权的医务人员（如通过指纹、人脸识别或数字证书登录）才能生成或修改病历。在司法实践中，若电子病历的生成日志中明确记录了登录IP地址、设备编号、操作者工号等信息，且能与医院的人员管理系统、考勤系统相互印证，即可初步推定操作者身份的真实性。例如，在“李某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，医院通过提供电子病历系统的操作日志（显示该病历由具有医师资格证的张某于2023年5月10日9:00在其办公室电脑登录生成），结合张某的当庭证言，成功证明了操作者身份的真实性。生成时间的不可篡改性生成时间是电子病历真实性的关键时间节点。传统纸质病历通过“手写日期+签名”固定时间，而电子病历需依赖时间戳技术。根据《电子病历基本规范》第十六条，“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别、自动记录并保存操作日志，操作日志包括操作人员、操作时间、操作内容等信息。”这里的“操作时间”需由可信时间戳服务机构提供（如与国家授时中心对接的时间戳服务），确保时间记录无法被本地系统修改。在实务中，若电子病历的生成时间与患者实际就诊时间、医嘱下达时间、检查报告生成时间等能形成逻辑闭环（如患者9:00挂号，9:30医师录入病历，10:00检验科上传检查报告），则可进一步增强生成时间的可信度。生成时间的不可篡改性（二）存储环节的真实性：从“数据完整性”到“保管可靠性”的保障电子病历生成后，需存储于医疗机构的信息系统中，存储环节的安全性直接影响其真实性。若存储系统存在漏洞，可能导致病历被篡改、删除或丢失，此时即便生成环节真实，也无法证明其“未被修改”。数据完整性的技术验证数据完整性是指电子病历在存储过程中未被非法添加、删除或修改。技术上，可通过“哈希值校验”实现：即对原始电子病历生成一个唯一的“数字指纹”（哈希值），存储时同时保存该哈希值；当需要验证时，对当前电子病历重新计算哈希值，若与原始哈希值一致，则证明数据未被篡改。在“张某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，医院通过区块链技术对电子病历进行存证，每一份病历的哈希值均上传至区块链节点，且由多家机构共同见证。法院认为，区块链的“去中心化、不可篡改”特性确保了电子病历数据的完整性，对其真实性予以认可。保管可靠性的制度保障技术手段之外，完善的保管制度是确保存储真实性的基础。根据《电子病历应用管理规范（试行）》第二十八条，“医疗机构应当建立电子病历备份制度，定期对电子病历进行备份，并确保备份的电子病历与原始电子病历的一致性。”这里的“定期备份”需明确备份周期（如每日增量备份、每周全量备份）、备份介质（如异地服务器、离线存储介质）、备份责任人（如信息科专人负责）等。在司法实践中，若医疗机构能提供完整的备份记录（包括备份时间、备份人员、备份校验报告），且备份的电子病历与原始电子病历的哈希值一致，即可证明存储环节的真实性。03传输环节的真实性：从“传输路径”到“接收状态”的追溯ONE传输环节的真实性：从“传输路径”到“接收状态”的追溯电子病历可能在医疗机构内部（如从门诊系统传输至住院系统）或外部（如转院时传输至其他医院、向法院提供证据）传输，传输过程中的截获、篡改风险同样影响真实性。传输路径的可追溯性电子病历的传输需通过加密通道（如HTTPS、VPN）进行，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。同时，传输系统应记录传输日志，包括发送方、接收方、传输时间、传输状态（成功/失败）等信息。在“赵某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，医院向法院提供的电子病历显示，该病历从医院信息系统传输至法院电子诉讼平台的时间为2023年6月1日15:00，平台日志显示“传输成功”且文件哈希值与原始文件一致，法院据此认定传输环节的真实性。接收状态的确认机制对于外部传输（如向患者、法院提供），需建立“接收确认”机制。例如，通过法院电子诉讼平台传输时，系统会自动生成“送达回执”；向患者提供纸质打印件时，需由患者签字确认“与电子病历原件一致”，并注明接收时间。在实务中，若接收方对传输后的电子病历真实性提出质疑（如主张传输过程中被篡改），医疗机构需提供传输日志、加密证明、哈希值校验报告等证据，否则可能承担举证不能的不利后果。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径尽管法律对电子病历的证据效力已有原则性规定，但在实务中，由于医疗技术的复杂性、电子病历系统的多样性以及司法人员认知的差异，仍存在诸多难点。本部分结合典型案例，剖析实务中的三大核心难点，并提出针对性的破解路径。（一）难点一：技术性审查门槛高，法律与技术的“认知鸿沟”如何跨越？问题表现：电子病历的真实性认定涉及信息技术专业知识（如区块链、哈希值、时间戳等），而法官、律师等法律从业者往往缺乏相关背景知识，难以对电子病历的技术原理进行准确审查。例如，在“某保险公司诉某医院保险合同纠纷案”中，保险公司对电子病历的“哈希值校验报告”提出质疑，认为“哈希值可能被伪造”，但法官因不懂技术原理，无法判断该报告的真实性，导致案件审理陷入僵局。破解路径：构建“技术辅助人+专家辅助人”的双轨制审查机制。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径1.引入技术辅助人：根据《民事诉讼法》第七十九条，“当事人可以申请法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。”在电子病历真实性认定中，可由法院委托具有电子数据鉴定资质的机构出具《电子数据司法鉴定意见》，或由法院通知信息科技术人员作为“有专门知识的人”出庭，解释电子病历系统的运行原理、日志记录规则、加密机制等技术问题。例如，在上述保险合同纠纷案中，法院委托了某司法鉴定中心对电子病历进行鉴定，鉴定中心通过“数据恢复+哈希值校验”确认病历未被篡改，该鉴定意见被法院采纳，最终解决了技术认知难题。2.推广标准化电子病历存证平台：为降低技术审查难度，可由司法行政部门联合卫生健康部门、信息技术企业建立标准化的电子病历存证平台。该平台需具备以下特点：一是统一技术标准（如采用符合国家标准的哈希算法、接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径时间戳服务）；二是实现“一键存证”（医疗机构将电子病历实时上传至平台，平台自动生成存证证书，包含哈希值、时间戳、操作者等信息）；三是提供在线验证功能（法院、当事人可通过平台核实验证电子病历的真实性）。目前，北京、上海等地已试点“医疗电子证据区块链平台”，通过统一的技术标准与存证流程，有效降低了技术审查的门槛。（二）难点二：篡改行为隐蔽性强，如何区分“主观故意篡改”与“系统误差”？问题表现：电子病历的篡改可分为“主观故意篡改”（如医师为掩盖过错修改病历）和“系统误差”（如因系统漏洞、硬件故障导致数据异常）。在司法实践中，这两种篡改的后果截然不同：前者属于“伪造证据”，可能承担刑事责任；后者属于“证据瑕疵”，可通过补正或合理解释补强证据效力。然而，由于篡改行为的隐蔽性，如何区分“故意”与“误差”成为实务中的难点。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径破解路径：通过“多源数据印证+技术鉴定”综合判断。1.多源数据印证：电子病历并非孤立存在，其需与患者的挂号记录、医嘱系统、检查检验系统、药房系统、医保系统等多源数据相互印证。例如，若电子病历中“手术记录”的生成时间为2023年7月1日，但手术麻醉记录显示手术时间为2023年7月2日，药房系统的药品出库记录显示“术后用药”时间为2023年7月2日，则可初步判断“手术记录”的生成时间存在异常，可能存在篡改。2.技术鉴定：当多源数据印证发现异常时，需通过技术鉴定进一步判断是否属于“系统误差”。例如，委托鉴定机构对电子病历服务器进行数据恢复，提取原始日志；或对系统漏洞进行检测，判断是否存在因系统故障导致数据异常的可能。在“周某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，患者主张“医院伪造术后护理记录”，法院委托鉴定机构对服务器进行数据恢复，发现该记录的生成日志中存在“覆盖写入”痕迹（即先写入一条记录，再覆盖写入另一条记录），且系统日志显示该时间点服务器无故障，最终认定属于“主观故意篡改”。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径（三）难点三：跨机构共享电子病历的责任划分，如何实现“权责一致”？问题表现：随着分级诊疗、医联体建设的推进，电子病历的跨机构共享日益频繁（如基层医院将患者病历上传至上级医院、转院时传输病历）。但在共享过程中，若电子病历被篡改、丢失或传输失败，责任主体往往难以确定——是生成病历的医疗机构、存储病历的信息系统服务商，还是接收病历的医疗机构？破解路径：明确“生成者负责+平台连带责任”的责任分配原则。1.生成者的首要责任：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第二十五条，“医疗机构对电子病历的真实性、完整性、安全性负责。”这意味着，生成电子病历的医疗机构是第一责任人，需确保病历在生成、存储、传输过程中的真实性与完整性。即使病历是通过共享获得的，若因原始病历不真实导致纠纷，生成病历的医疗机构仍需承担责任。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径2.平台服务商的连带责任：若电子病历存储、传输依赖于第三方信息系统服务商（如云服务提供商、电子病历系统开发商），且因服务商的技术故障（如服务器宕机、数据泄露）导致病历篡改或丢失，服务商需承担连带责任。例如，在“某患者诉某医院、某科技公司医疗损害责任纠纷案”中，医院使用的电子病历系统因科技公司提供的云服务器存在安全漏洞，导致患者病历被黑客篡改。法院判决医院承担主要责任，科技公司承担连带责任，明确了平台服务商的技术保障义务。四、特殊情形下电子病历证据效力的认定：从“例外规则”到“平衡艺术”除一般情形外，电子病历在特定情形（如患者查阅复制权与病历保密性的冲突、电子病历的“删除”与“销毁”、人工智能辅助生成的电子病历）下的证据效力认定更具复杂性。本部分聚焦三大特殊情形，探讨如何通过法律规则实现各方利益的平衡。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径（一）患者查阅复制权与病历保密性的冲突：如何保障“知情权”与“隐私权”的平衡？问题表现：《医疗机构管理条例》第五十三条规定，“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料”，但《民法典》第一千零三十二条明确规定，“自然人享有隐私权，任何组织或者个人不得以刺探、侵扰、泄露、公开等方式侵害他人的隐私权。”电子病历中包含患者的疾病史、检查结果等敏感信息，若患者随意复制、传播，可能侵犯他人隐私；若医院拒绝或限制复制，则可能侵犯患者知情权。认定规则：遵循“权利优先+例外限制”原则。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径1.患者查阅复制权的优先保障：医疗机构原则上应当允许患者查阅、复制电子病历，不得以“电子病历系统故障”“需内部审批”等理由无理拒绝。对于电子病历的复制形式，患者可选择纸质打印件（需加盖医院电子印章）或电子版（通过医院官方APP、加密U盘等方式提供），医院需确保复制件与原始电子病历一致。2.病历保密性的例外限制：若患者将复制的电子病历用于非法目的（如公开传播、敲诈勒索），医院可依据《民法典》第一千零二十四条（名誉权保护）或《个人信息保护法》第十条（个人信息处理者的义务）主张权利；若医院发现患者复制的电子病历存在明显错误（如姓名、性别错误），可拒绝提供，并告知患者通过正规途径申请更正。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径（二）电子病历的“删除”与“销毁”：法律允许的“删除”是否影响证据效力？问题表现：《电子病历应用管理规范（试行）》第三十条规定，“电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。”但在实务中，部分医疗机构因系统存储空间不足，会定期删除“超期未归档”的电子病历（如门诊电子病历保存5年后删除），或因操作失误误删病历。此时，若患者后续就诊疗行为提起诉讼，被删除的电子病历是否还具有证据效力？认定规则：区分“合法删除”与“非法删除”的法律后果。1.合法删除（如超期保存后的删除）：若医疗机构严格按照规范保存电子病历（如保存满30年后删除），且能提供完整的删除日志（删除时间、操作者、删除原因），则该电子病历因“超出法定保存期限”而失去证据效力。但需注意，若该电子病历涉及正在进行的诉讼或可能发生的诉讼，医疗机构不得删除，否则需承担“毁灭证据”的法律责任。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径2.非法删除（如因过错误删或故意删除）：若医疗机构因管理疏忽（如未备份数据）导致电子病历丢失，或为掩盖过错故意删除病历，则属于“毁灭证据”行为。根据《民事诉讼法》第一百一十一条，“当事人或者其他诉讼参与人伪造、毁灭证据，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”此时，患者可申请法院推定医疗机构存在过错（即举证责任倒置），除非医疗机构能证明诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。（三）人工智能辅助生成的电子病历：算法生成的“记录”能否作为证据？问题表现：随着人工智能（AI）技术在医疗领域的应用，部分医疗机构开始使用AI辅助生成电子病历（如AI根据语音识别自动记录医师问诊内容、根据检查数据自动生成诊断报告）。AI生成的电子病历具有“高效性”但也存在“算法黑箱”问题——其内容是否准确？生成过程是否可控？若AI生成的内容存在错误，责任主体是谁？接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径认定规则：以“人工审核”为核心，兼顾“算法可靠性”。1.人工审核是必要前提：根据《病历书写基本规范》第三条，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”AI生成的电子病历需由具备资质的医务人员审核、修改并签名后方可生效，未经审核的AI生成病历不具备证据资格。例如，某AI生成的“诊断报告”中存在“误诊”内容，若医师未审核直接签名，则该报告因“不符合病历书写规范”被排除；若医师审核后未发现错误并签名，则医师需承担相应责任。2.算法可靠性的保障义务：医疗机构或AI系统服务商需确保算法模型的准确性，例如通过“训练数据标注+模型迭代优化”降低AI生成错误的可能性，并对AI生成过程进行记录（如输入数据、算法参数、生成结果）。在司法实践中，若因算法模型缺陷导致AI生成病历错误，医疗机构与AI服务商需承担连带责任。接收状态的确认机制电子病历证据效力认定的实务难点与破解路径五、完善电子病历证据效力的制度建议：从“个案正义”到“制度构建”的升华电子病历证据效力认定难题的解决，不仅需要个案中的法律与技术应对，更需要从立法、技术、管理三个层面构建系统化的制度框架，为电子病历的规范使用与证据效力认定提供长效保障。04立法层面：细化电子病历证据规则的专门性规定ONE立法层面：细化电子病历证据规则的专门性规定当前，关于电子病历证据效力的规定散见于《电子签名法》《电子病历基本规范》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等文件，缺乏专门性的统一立法。建议制定《电子病历证据规则》，明确以下内容：1.明确电子病历的“原件形式”认定标准：根据《电子签名法》第四条，“能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。”建议进一步明确，电子病历若满足“由电子病历系统直接生成、存储，且能通过系统调取原始数据”的条件，即可视为“原件”，无需打印纸质版并手动签名。2.建立电子病历的“推定真实”规则：对于通过区块链、可信时间戳等可靠技术生成的电子病历，可推定其真实性，除非对方当事人有相反证据足以推翻。这有助于降低医疗机构在诉讼中的举证负担，提高电子病历的使用效率。立法层面：细化电子病历证据规则的专门性规定3.明确电子病历“瑕疵补正”的具体情形：针对电子病历中常见的轻微瑕疵（如个别错别字、未及时记录修改时间），明确规定补正的方式（如由操作医师出具书面说明、补充修改日志）及效力，避免因“瑕疵”一概否定整个病历的证据效力。05技术层面：推广“可信电子病历”的技术标准与体系ONE技术层面：推广“可信电子病历”的技术标准与体系