疫情常态化下慢病患者连续性管理

疫情常态化下慢病患者连续性管理演讲人疫情常态化下慢病患者连续性管理的现状与挑战01实践案例与经验启示02疫情常态化下慢病患者连续性管理的核心策略03总结与展望04目录疫情常态化下慢病患者连续性管理引言自2019年底新冠疫情暴发以来，全球公共卫生体系经历了一场严峻考验。随着病毒变异、疫苗接种普及及防控策略调整，“疫情常态化”已成为当前及未来一段时期的全球公共卫生新常态。在这一背景下，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的管理面临前所未有的挑战与机遇。我国慢病患者已超3亿，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢阻肺等慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，是影响国民健康水平与社会经济发展的重大公共卫生问题。疫情带来的就医流程改变、医疗资源挤兑、患者自我管理能力下降等问题，进一步凸显了慢病患者“连续性管理”的重要性——即通过跨越时间、空间、机构的协同照护，确保患者从预防、筛查、诊断、治疗到康复的全周期需求得到持续满足。本文将从行业实践视角出发，系统分析疫情常态化下慢病患者连续性管理的现状与挑战，提出核心策略与实践路径，以期为提升慢病管理质量、保障患者健康权益提供参考。01疫情常态化下慢病患者连续性管理的现状与挑战现状：政策推动与技术赋能下的初步探索疫情常态化倒逼医疗体系加速数字化转型，慢病连续性管理在政策支持与技术赋能下取得阶段性进展。现状：政策推动与技术赋能下的初步探索政策框架逐步完善国家层面，《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等文件明确要求“构建整合型医疗卫生服务体系”，为慢病连续性管理提供顶层设计。疫情期间，国家卫健委印发《关于在疫情防控中做好慢性病患者医疗服务保障工作的通知》，强调“对高血压、糖尿病等慢病患者，要确保用药不断供、随访不中断”，推动基层医疗机构与上级医院建立“双向转诊”绿色通道。部分省市（如上海、浙江）试点“家庭医生签约服务提质增效”，将慢病患者纳入重点管理对象，签约率较疫情前提升15%-20%。现状：政策推动与技术赋能下的初步探索远程医疗从“应急”转向“常态”疫情初期，远程医疗成为避免线下聚集、保障患者就医的核心手段。据国家卫健委统计，2022年我国远程医疗服务量同比增长27%，其中慢病复诊、在线处方占比超60%。某三甲医院内分泌科数据显示，通过互联网医院开展糖尿病患者的线上随访，复诊率从疫情前的45%提升至78%，患者平均就医时间缩短3小时。远程医疗的普及打破了地域限制，使偏远地区患者也能获得优质医疗资源，为连续性管理提供了技术支撑。现状：政策推动与技术赋能下的初步探索“互联网+慢病管理”模式初具雏形多地探索“线上+线下”融合的服务模式：社区医生通过微信群、APP推送健康知识，指导患者自我监测；上级医院通过远程会诊为基层疑难患者提供诊疗方案；可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪）实时采集患者数据并同步至电子健康档案（EHR）。例如，北京市某社区卫生服务中心为高血压患者配备智能设备，医生可通过平台查看患者每日血压数据，对异常波动及时干预，该中心高血压控制率从58%提升至72%。挑战：结构性障碍制约管理效能提升尽管取得一定进展，但疫情常态化下慢病患者连续性管理仍面临患者、医疗系统、社会环境等多维度的深层挑战。挑战：结构性障碍制约管理效能提升患者层面：依从性下降与“数字鸿沟”并存（1）依从性显著下降：疫情期间，部分患者因担心感染、出行受限或对疫情信息过度焦虑，出现复诊延迟、用药中断、自我监测松懈等问题。一项针对糖尿病患者的多中心调查显示，32%的患者疫情期间未按医嘱调整用药，28%的血糖监测频率较疫情前减少50%依从性下降直接导致并发症风险上升，某医院急诊数据显示，2022年糖尿病酮症酸中毒发病率较2019年增长19%。（2）“数字鸿沟”凸显：老年、农村、低教育水平患者因缺乏智能设备、不会使用APP、对互联网医疗信任度低等原因，难以享受数字化服务。据中国老龄科学研究中心数据，我国60岁以上老年人中仅23%能熟练使用智能手机，农村地区老年人占比不足15%。一位70岁的高血压患者坦言：“子女教过我用手机挂号，但太复杂了，还不如去社区量血压踏实。”挑战：结构性障碍制约管理效能提升医疗系统层面：资源不均与协同不足（1）基层能力薄弱：基层医疗机构是慢病连续性管理的“主阵地”，但普遍存在医生数量不足、专业能力有限、设备配置简陋等问题。全国社区卫生服务中心（站）中，仅38%配备专职慢病管理医生，且45%的医生表示“缺乏系统的慢病诊疗培训”。疫情期间，基层医疗资源被大量新冠患者占用，慢病随访服务被迫中断，某县社区医院数据显示，2022年慢病患者随访率较2019年下降30%。（2）信息孤岛现象突出：不同医疗机构间的电子健康档案（EHR）标准不统一、数据不互通，导致患者信息无法连续共享。例如，患者在三甲医院住院治疗的记录，社区医生无法实时获取；基层的血糖监测数据，上级医院也无法调阅，造成“重复检查”“重复用药”等问题，影响管理效率。挑战：结构性障碍制约管理效能提升医疗系统层面：资源不均与协同不足（3）多学科协作（MDT）机制不健全：慢病管理往往涉及内科、营养科、心理科等多学科协作，但当前医疗机构MDT多局限于院内，且疫情期间线下会诊难度增加，导致合并多种慢病的患者（如糖尿病合并肾病）难以获得综合干预。挑战：结构性障碍制约管理效能提升社会环境层面：支持系统缺失与政策滞后（1）社会支持系统薄弱：疫情加剧了家庭照护压力，尤其对独居、空巢老人而言，子女无法陪同就医、缺乏用药指导等问题更为突出。某公益组织调查显示，65%的独居慢病患者疫情期间“无人提醒用药”，40%的患者因无人陪伴而放弃复诊。（2）医保政策与支付方式改革滞后：虽然部分地区将远程复诊纳入医保，但报销比例低、范围窄（如仅限常见病、慢性病用药），且未将健康管理服务（如饮食指导、心理干预）纳入支付范畴。按项目付费的支付方式仍占主导，医疗机构缺乏开展连续性服务的动力——例如，社区医生为患者提供3个月的血糖监测和随访，医保仅支付单次挂号费，难以覆盖人力成本。02疫情常态化下慢病患者连续性管理的核心策略疫情常态化下慢病患者连续性管理的核心策略针对上述挑战，需构建“个体化干预-体系化服务-智能化支撑-政策化保障”四位一体的慢病患者连续性管理策略体系，实现从“疾病治疗”向“健康促进”的转变。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力连续性管理的核心是“以人为本”，需根据患者的年龄、病情、合并症、社会支持等因素制定个体化方案，激发患者主动参与的积极性。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力构建全周期管理路径（1）高危人群筛查与早期干预：基层医疗机构利用基本公共卫生服务项目，对35岁以上人群开展高血压、糖尿病等筛查，对高风险人群（如糖尿病前期、高血压一级）实施“生活方式干预+药物干预”双轨管理。例如，上海市某社区通过“健康积分制”鼓励高风险患者参与健康讲座、运动打卡，1年内糖尿病前期转归率提升18%。（2）治疗期动态管理：对确诊患者，制定“1+1+1”管理方案（1份个性化健康档案+1个家庭医生团队+1套监测干预计划）。家庭医生团队根据患者病情变化，每1-3个月调整一次治疗方案，并通过电话、微信等方式提醒复诊、用药。针对疫情特点，增加“心理评估”模块，对焦虑、抑郁患者及时转介心理科。（3）康复期长期随访：对病情稳定的患者，重点预防并发症和急性加重。例如，慢阻肺患者需定期肺功能检查、呼吸康复训练；脑卒中患者需开展肢体功能康复训练。家庭医生通过“上门随访+远程监测”结合的方式，确保康复服务不中断。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力创新依从性提升策略（1）智能技术辅助：为老年患者配备“一键呼叫”智能设备、智能药盒（自动提醒并记录用药情况）；为年轻患者推送个性化健康科普（如短视频、图文），通过APP设置“用药打卡”“运动挑战”等互动功能，提高参与度。12（3）动机性访谈与行为干预：医生通过“动机性访谈”技术，引导患者认识不遵医嘱的危害，共同制定可行的健康目标（如“每周步行5次，每次30分钟”）。研究显示，该方法可使高血压患者的用药依从性提升40%。3（2）同伴支持与社会融入：组建“慢病患者互助小组”，由病情控制良好的患者分享管理经验，增强患者信心。例如，广州市某医院开展“糖友互助会”，疫情期间通过线上举办经验交流会，患者血糖达标率提升25%。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力创新依从性提升策略（二）体系化服务网络：构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的整合型服务体系连续性管理的载体是协同化的服务网络，需打通医院-社区-家庭的服务链条，实现资源整合与高效联动。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力强化基层医疗机构“守门人”角色（1）提升基层服务能力：通过“上级医院对口支援”“全科医生规范化培训”等方式，加强社区医生慢病管理技能（如胰岛素注射、血压监测技术）。为社区卫生服务中心配备便携式检查设备（如便携式超声、动态血压监测仪），使其具备基本的诊断能力。（2）推广“全专结合”模式：上级医院专科医生与社区家庭医生组建“虚拟团队”，通过定期远程会诊、病例讨论，指导社区医生处理复杂病例。例如，北京某三甲医院与20家社区卫生服务中心建立“糖尿病管理联盟”，上级医院医生每周通过视频查房，社区医生负责日常随访，联盟内患者糖尿病视网膜病变筛查率从35%提升至68%。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力完善分级诊疗与双向转诊机制（1）明确各级医疗机构职责：基层医疗机构负责常见慢病的常规管理、健康教育和康复指导；二级医院负责慢病急性加重期治疗、并发症筛查；三级医院负责疑难重症诊疗、技术创新和人才培养。（2）优化转诊流程：开发“分级诊疗信息平台”，实现转诊申请、检查结果互认、床位预约等线上办理。例如，某省通过平台实现“社区医院转诊上级医院检查结果互认”，患者重复检查率下降50%，就医成本降低30%。疫情期间，该平台还支持“线上转诊”，社区医生可直接为患者预约上级医院专家号，避免线下聚集。个体化健康管理：以患者需求为中心，提升自我管理能力推动医防融合与健康管理服务医疗机构需打破“重治疗、轻预防”的传统模式，将临床服务与公共卫生服务深度融合。例如，医院内分泌科与公卫科合作，为糖尿病患者开展“并发症筛查+生活方式干预”一体化服务；社区医生在随访中同时开展健康危险因素调查（如吸烟、饮食），实现“临床诊疗-公共卫生-健康管理”的无缝衔接。智能化技术支撑：打造“数字赋能”的连续性服务闭环数字技术是破解疫情常态化下慢病管理难题的关键抓手，需通过“互联网+医疗健康”构建覆盖诊前、诊中、诊后的智能化管理平台。智能化技术支撑：打造“数字赋能”的连续性服务闭环建设统一规范的电子健康档案（EHR）平台推动区域EHR平台建设，整合医院HIS系统、公卫系统、家庭医生签约系统数据，实现患者“一人一档、全程共享”。例如，浙江省“健康云”平台覆盖全省90%以上人口，患者在不同医疗机构的就诊记录、检查结果、用药信息实时同步，医生调阅时间缩短至5分钟以内。疫情期间，社区医生可通过平台快速调取患者的既往病史，为精准用药提供依据。智能化技术支撑：打造“数字赋能”的连续性服务闭环深化远程医疗与人工智能应用（1）远程医疗常态化：推广“视频复诊+在线处方+药品配送”服务，患者足不出户即可完成复诊、取药。对于行动不便的老年患者，社区医生可提供“上门远程会诊”——携带便携设备上门检查，实时传输数据至上级医院，由专科医生指导诊疗。（2）AI赋能风险预测与干预：利用机器学习技术分析患者的EHR数据、可穿戴设备数据，构建慢病并发症风险预测模型。例如，某医院开发的“糖尿病肾病预警模型”，通过分析患者血糖、血压、尿蛋白等指标，可提前6个月预测肾病风险，准确率达85%。对高风险患者，系统自动提醒医生加强干预，降低并发症发生率。智能化技术支撑：打造“数字赋能”的连续性服务闭环推广可穿戴设备与物联网监测为高风险患者配备可穿戴设备（如智能手环、连续血糖监测仪），实时采集心率、血压、血糖等数据，通过物联网技术传输至管理平台。当数据异常时，系统自动向患者和医生发送预警，医生及时指导调整用药或就医。例如，某养老机构为高血压老人配备智能血压计，数据异常时社区医生10分钟内电话联系，2022年老人脑卒中发生率较2021年下降22%。政策与社会协同：完善“多元共治”的保障机制连续性管理的落地离不开政策支持与社会参与，需构建“政府主导、部门协作、社会参与”的共治格局。政策与社会协同：完善“多元共治”的保障机制优化医保支付与激励机制（1）扩大医保支付范围：将远程复诊、健康管理服务（如营养指导、心理干预）、家庭医生签约服务费纳入医保支付，合理确定报销比例和支付标准。例如，广东省将糖尿病患者的“线上随访+血糖监测”纳入医保，每人每年最高报销1200元，患者自付比例降至10%以下。（2）推行按人头付费与按疾病诊断相关组（DRG）付费结合：对签约慢病患者，医保基金按人头预付给基层医疗机构，结余部分用于激励医务人员；对住院患者，DRG付费覆盖从诊断到康复的全过程，促使医院主动加强连续性管理，减少再住院率。政策与社会协同：完善“多元共治”的保障机制加强社会支持与患者教育（1）发挥家庭与社会组织作用：通过“家庭医生+家庭照护者”培训，指导家属掌握基本的护理技能（如胰岛素注射、压疮预防）；鼓励公益组织、志愿者参与社区慢病管理，为独居老人提供送药、陪同就医等服务。（2）开展分层分类患者教育：针对不同年龄、文化水平的患者，采用通俗易懂的语言和形式（如方言讲座、短视频、图文手册）普及慢病管理知识。例如，农村地区通过“大喇叭”广播健康知识，老年活动中心播放“慢病管理动画片”，提高健康知识知晓率。政策与社会协同：完善“多元共治”的保障机制推动适老化与无障碍改造针对老年患者“数字鸿沟”问题，推进互联网服务适老化改造：保留线下挂号、缴费窗口，简化线上操作流程（如“一键呼叫”人工客服）；社区开设“智能手机培训班”，手教老年人使用APP、远程问诊等；为无智能设备的老人配备“健康管家”智能终端（语音交互、一键呼叫），确保其能享受数字化服务。03实践案例与经验启示国内案例：上海市“社区-医院一体化”糖尿病管理模式上海市通过“1+1+1”医联体（1家三级医院+1家社区医院+1名家庭医生），构建了糖尿病连续性管理服务体系。具体做法包括：-统一管理平台：整合三甲医院与社区医院的EHR数据，实现血糖记录、用药方案、并发症筛查结果共享；-家庭医生签约服务：糖尿病患者签约家庭医生后，享受“每周1次血糖监测、每月1次医生随访、每季度1次专科会诊”服务；-远程协同诊疗：社区医生遇到疑难病例，可通过平台预约三甲医院专家远程会诊，48小时内得到指导。实施效果：该模式覆盖全市200万糖尿病患者，血糖达标率从58%提升至72%，糖尿病足截肢率下降35%，患者年人均医疗支出降低18%。经验启示：政府主导下的资源整合与家庭医生签约服务的深度结合，是提升慢病连续性管理效能的关键。国际借鉴：新加坡“慢性病护理计划”（CDMP）新加坡CDMP由政府于2007年推出，旨在为高血压、糖尿病等慢病患者提供持续、综合的照护。核心措施包括：-多学