白内障术中虹膜损伤的处理与预防

白内障术中虹膜损伤的处理与预防演讲人2026-01-09白内障术中虹膜损伤的即时识别与精准分类01白内障术中虹膜损伤的系统化预防策略02白内障术中虹膜损伤的阶梯化处理策略03总结与展望：从“被动处理”到“主动预防”的跨越04目录白内障术中虹膜损伤的处理与预防作为白内障手术领域深耕多年的临床工作者，我深知虹膜作为眼球前段的重要“屏障”与“调节器”，其完整性直接关系到手术的成败与患者的视功能预后。尽管现代白内障手术技术已日臻成熟，术中虹膜损伤仍是不可完全规避的并发症之一，轻者可导致术后畏光、视力波动，重者引发角膜内皮失代偿、人工晶状体偏位甚至眼内炎，给患者带来二次伤害。基于此，本文将从虹膜损伤的即时识别与分类、阶梯化处理策略、系统性预防措施三个维度，结合临床实践经验与循证医学证据，对白内障术中虹膜损伤的全程管理进行深度剖析，旨在为同行提供一套兼具理论高度与实践指导意义的解决方案。白内障术中虹膜损伤的即时识别与精准分类01白内障术中虹膜损伤的即时识别与精准分类虹膜损伤的处理效果，很大程度上取决于术中对损伤的即时识别与准确分类。唯有明确损伤的性质、程度与范围，才能制定个体化处理方案，避免二次损伤或处理不当。1虹膜损伤的术中识别要点1术中虹膜损伤的识别需依赖“形态观察+功能评估”双重维度。从形态学看，损伤可表现为：2-裂伤：多为锐性器械（如晶状体核圈套器、撕囊镊）误伤或暴力操作导致，呈线状、V形或不规则裂口，常伴虹膜基质断裂、瞳孔缘缺损；3-括约肌损伤：表现为瞳孔不规则散大，对光反射迟钝，多由术中机械性刺激（如注吸头接触）或化学性损伤（如消毒液渗漏）引起；4-根部离断：虹膜与睫状体连接处断裂，可见“黑色半月形”缺损，前房与玻璃体交通，易发生玻璃体嵌顿；5-虹膜脱出/嵌顿：常见于切口过大或后房压力波动时，虹膜组织嵌顿于切口或前房角，导致局部缺血、坏死。1虹膜损伤的术中识别要点从功能评估看，需关注：-瞳孔形态：是否圆整、居中，有无变形或移位；-对光反射：直接/间接对光反射是否存在、灵敏；-前房反应：有无纤维素性渗出、积血，提示虹膜血管损伤；-眼压变化：突发眼压升高可能提示虹膜根部离断导致的房水循环障碍，或脱出虹膜组织堵塞房角。临床经验分享：对于糖尿病患者或长期使用抗凝药物者，虹膜组织常表现为“脆性增加”，即使轻微器械接触也可能出现裂伤，需在操作中格外留意瞳孔区的动态变化，一旦发现虹膜颜色变浅、血管扩张或形态异常，应立即暂停操作，排查损伤原因。2虹膜损伤的分类与分型基于损伤程度、部位及合并症，可建立以下分类体系，指导后续治疗：2虹膜损伤的分类与分型2.1按损伤程度分级-轻度损伤：虹膜括约肌轻微挫伤、小范围基质内出血（≤3个钟点），无瞳孔缘缺损或根部离断，前房反应轻微；01-重度损伤：大面积虹膜裂伤（长度＞2mm或深达后房）、瞳孔缘广泛缺损（＞2个钟点）、虹膜根部离断（≥2个钟点），或伴玻璃体嵌顿、大量前房积血（＞0.5ml），甚至晶状体后囊破裂。03-中度损伤：明确的虹膜裂伤（长度≤2mm，深度未达后房）、瞳孔缘部分缺损（1-2个钟点），或伴少量前房积血（≤0.5ml），无玻璃体嵌顿；022虹膜损伤的分类与分型2.2按损伤部位分型-瞳孔缘损伤：影响瞳孔括约肌功能，术后可永久性瞳孔散大；-虹膜基质损伤：若范围局限，多无显著后遗症；广泛损伤可导致虹膜膨隆、前房变浅；-虹膜根部离断：可引起单眼复视（因光线经离断区直接射入玻璃体）、前房积血、继发性青光眼；-全虹膜损伤：罕见，多见于严重外伤或手术器械意外，可导致虹膜脱垂、瞳孔移位。010302042虹膜损伤的分类与分型2.3按损伤性质分型-机械性损伤：器械误伤、切口摩擦、超声能量热损伤等，多呈线状裂伤；-缺血性损伤：长期高血压、糖尿病导致虹膜血管硬化，术中灌注压波动引起虹膜缺血坏死；-化学性损伤：消毒液（如碘伏）渗入前房、粘弹剂残留或人工晶状体消毒剂刺激，导致虹膜炎症反应。分类意义：准确分类是制定处理方案的核心依据。例如，轻度瞳孔缘损伤仅需观察，而根部离断则需即时缝合；机械性裂伤以清创缝合为主，缺血性损伤则需重点控制眼压与改善循环。白内障术中虹膜损伤的阶梯化处理策略02白内障术中虹膜损伤的阶梯化处理策略虹膜损伤的处理需遵循“即时性、个体化、最小化干预”原则，根据损伤类型与手术阶段（超声乳化/人工晶状体植入阶段），采取阶梯化处理措施，最大限度恢复虹膜功能与眼内结构稳定。1轻度虹膜损伤的术中处理轻度损伤以“保守观察+局部处理”为主，避免过度操作加重损伤。1轻度虹膜损伤的术中处理1.1虹膜括约肌挫伤/小范围出血-处理要点：立即停止机械刺激，更换低流量灌注液（如BSSPlus）冲洗前房，清除积血；-药物干预：前房内注入低浓度肾上腺素（1:10000）收缩血管，减少出血；同时给予透明质酸钠保护角膜内皮；-后续操作：调整超声乳化参数（降低能量、提高负压），减少术中虹膜扰动，完成剩余手术步骤。个人体会：对于糖尿病患者，即使轻微出血也需彻底冲洗，因其高凝状态易形成血机化，导致瞳孔区粘连。我曾遇到一例糖尿病患者，术中因括约肌挫伤出现少量前房出血，未彻底冲洗，术后1周出现瞳孔闭锁，需行激光虹膜周切术，教训深刻。1轻度虹膜损伤的术中处理1.2瞳孔缘小缺损（≤1个钟点）-处理要点：无需缝合，但需在人工晶状体植入后，于缺损区周边注入粘弹剂（如HealonGV），形成“临时性屏障”，防止术后房水渗漏或玻璃体接触；-术后管理：局部应用糖皮质激素（如氟米龙）与非甾体抗炎药（如普拉洛芬）1周，预防炎症反应导致缺损扩大。2中度虹膜损伤的术中处理-清创缝合：用10-0聚丙烯缝线（如Prolene）在显微镜下进行“间断缝合”。具体步骤：①用虹膜恢复器将脱出虹膜还纳至前房；②用持针器夹带10-0缝针，从裂伤一侧基质层进针，穿过对侧相应位置，打结3-4个结，剪断线头；2.2.1虹膜裂伤（长度≤2mm，未达后房）中度损伤需“积极修复+功能重建”，重点防止并发症如瞳孔变形、前房粘连。在右侧编辑区输入内容2中度虹膜损伤的术中处理③注意缝线深度避免穿透后房，防止晶状体或玻璃体损伤。-粘弹剂应用：缝合后前房内注入高粘弹剂（如Provisc），维持前房深度，观察有无渗漏或再脱出。技术细节：缝合时需将裂伤两侧虹膜对位整齐，避免“错位缝合”导致术后瞳孔变形。对于位于瞳孔区的裂伤，缝线应避开瞳孔括约肌，减少对光反射的影响。2中度虹膜损伤的术中处理2.2瞳孔缘部分缺损（1-2个钟点）-括约肌成形术：若缺损影响瞳圆功能，可采用“褥式缝合”重建瞳孔缘：①用10-0尼龙线从缺损一侧虹膜基质进针，穿出后绕过对侧虹膜前表面，再从原进针点旁0.5mm处穿出，打结固定；②重复此步骤，直至缺损区闭合，形成圆整瞳孔。-人工晶状体选择：优先选择带虹膜夹型人工晶状体（如Artisan虹膜固定型晶状体）或虹膜支撑型人工晶状体，防止术后瞳孔进一步移位。3重度虹膜损伤的术中处理重度损伤常合并玻璃体嵌顿、晶状体后囊破裂等，需“多学科协作+综合修复”，挽救视功能。3重度虹膜损伤的术中处理3.1虹膜根部离断（≥2个钟点）-离断复位缝合：①切开结膜暴露巩膜，于离断区对应巩膜做“阶梯状”切口（深度达1/3巩膜厚度）；②用10-0聚丙烯缝线从切口内进针，穿过离断虹膜根部，再从巩膜切口出针，打结固定；③观察离断区是否完全闭合，前房是否形成，有无玻璃体嵌顿。-玻璃体处理：若有玻璃体嵌顿，需用前房维持器（如ophthaclear）维持前房，用玻璃体切割头（如23G）切除嵌顿玻璃体，避免术后玻璃体牵引导致视网膜脱离。风险提示：根部离断缝合时需注意避免损伤睫状长动脉，否则可引起前房积血或脉络膜上腔出血。我曾遇一例因缝合过深导致睫状动脉出血的患者，术中改用双极电凝止血，术后虽未失明，但视力恢复至0.3，提醒我们操作需精准轻柔。3重度虹膜损伤的术中处理3.2广泛虹膜脱垂/晶状体后囊破裂-虹膜复位与后囊处理：①若后囊破裂较小（＜4mm），可植入后房型人工晶状体于囊袋内或睫状沟；②若后囊缺损较大，需行“前部玻璃体切割+人工晶状体睫状缝线固定术”，同时处理脱垂虹膜：用粘弹剂将虹膜推回前房，观察有无坏死组织，必要时行虹膜部分切除术。-抗感染与抗炎：术中给予玻璃体内注射万古霉素（1mg/0.1ml）预防感染，术后静脉应用抗生素3天，局部激素冲击治疗。4术后并发症的针对性处理虹膜损伤的术后处理同样关键，需密切随访，及时处理并发症。4术后并发症的针对性处理4.1瞳孔散大/不规则-药物治疗：局部应用1%毛果芸香碱滴眼液（每日3次），刺激括约肌收缩；-激光治疗：若药物无效，可行“瞳孔成形术”，用Nd:YAG激光于瞳孔缘行多点光凝，收缩括约肌。4术后并发症的针对性处理4.2前房积血-保守治疗：半卧位休息，避免揉眼，局部应用止血药（如氨甲环酸钠）；-手术治疗：若积血＞1ml或眼压＞30mmHg，需前房冲洗术，清除血块，避免角膜血染。4术后并发症的针对性处理4.3继发性青光眼-降眼压：局部应用β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）+α受体激动剂（如溴莫尼定），必要时静脉应用甘露醇；-病因治疗：若为虹膜根部离断导致房角关闭，需行虹膜周切术或激光虹膜成形术；若为粘弹剂残留，需前房冲洗。白内障术中虹膜损伤的系统化预防策略03白内障术中虹膜损伤的系统化预防策略“预防胜于治疗”，虹膜损伤的预防需贯穿术前评估、术中操作、术后管理全程，通过精细化控制风险因素，最大限度降低损伤发生率。1术前全面评估：识别高危因素术前评估是预防虹膜损伤的“第一道防线”，需重点关注以下高危因素：1术前全面评估：识别高危因素1.1患者全身因素1-糖尿病：长期高血糖导致虹膜血管基底膜增厚、脆性增加，术中易出血；需术前控制血糖＜8mmol/L，必要时行全视网膜光凝（PRP）改善虹膜循环；2-高血压：血压波动可引起虹膜血管痉挛，术中需将血压控制在140/90mmHg以下；3-抗凝药物使用：如阿司匹林、华法林，需停药5-7天（需心内科会诊评估），或用低分子肝素替代；4-青光眼病史：青光眼患者常合并小瞳孔、浅前房，术中易发生虹膜脱出，需提前行虹膜周切术或使用瞳孔扩张剂（如肾上腺素+阿托品）。1术前全面评估：识别高危因素1.2眼部局部因素1-瞳孔状态：小瞳孔（直径＜5mm）是虹膜损伤的高危因素，需术前充分散瞳：2-药物散瞳：术前3天使用0.5%托吡卡胺+0.5%复方托吡卡胺滴眼液，每日4次；3-机械性散瞳：若药物散瞳无效，可使用虹膜拉钩（如Malyugin环）或囊膜张力环（CTR）扩大瞳孔；4-虹膜形态异常：如虹膜松弛综合征（IFIS）、虹膜色素脱失、虹膜囊肿，需提前备好粘弹剂（如高粘弹剂Healon5）保护虹膜；5-眼前节结构异常：浅前房（中央前房深度＜2.0mm）、角膜内皮细胞计数＜1500/mm²，需选择低超声能量、高灌注流率的手术参数，避免前房波动过大。1术前全面评估：识别高危因素1.2眼部局部因素临床案例：我曾接诊一例接受α1受体阻滞剂（坦索罗辛）治疗前列腺增生的患者，术中出现严重IFIS，虹膜呈“波浪状”脱出，因提前备好Malyugin环，成功扩大瞳孔，完成手术。这提示我们，对于长期服用α受体阻滞剂者，术前必须警惕IFIS风险。2术中精细操作：降低机械与能量损伤术中操作是预防虹膜损伤的“核心环节”，需从器械选择、操作技巧、能量控制三方面精细化把控。2术中精细操作：降低机械与能量损伤2.1切口与器械选择-切口设计：优先选择3.0mm透明角膜切口（temporal侧），避免上方切口（因上直肌牵引易导致虹膜脱出）；切口需“内宽外窄”，防止术中漏水导致前房波动；-器械选择：-撕囊镊：选用尖部圆钝、轻量化的器械（如Dvorak-Pearson镊），减少对虹膜的误伤；-超声乳化针头：选用30G以上细针头，减少对虹膜的机械摩擦；-注吸头：选择直径与切口匹配的注吸头（如25G），避免在虹膜表面过度移动。2术中精细操作：降低机械与能量损伤2.2前房与瞳孔管理-前房维持：使用前房维持器（如Onceler）或粘弹剂（如Healon5）维持稳定的前房深度，避免“前房塌陷-虹膜脱出-再前房形成”的恶性循环；-粘弹剂应用：-瞳孔扩大：前房内注入高粘弹剂（如Healon5），形成“液压性”瞳孔扩大，避免器械直接接触虹膜；-保护虹膜：在超声乳化前，于虹膜表面覆盖一层低粘弹剂（如Viscoat），减少针头热损伤；-虹膜拉钩使用：对于小瞳孔患者，避免强行机械性扩大，可植入2-4个Malyugin环（直径6.0-7.0mm），均匀牵拉瞳孔，避免局部括约肌撕裂。2术中精细操作：降低机械与能量损伤2.3超声乳化能量控制-参数优化：采用“低能量、高负压、低流量”模式，如设置超声能量＜30%，负压＜250mmHg，流量＜28ml/min，减少产热与虹膜扰动；-分块乳化技术：对于硬核（Ⅳ级以上），采用“分块雕刻+原位碎核”技术，避免核块转动时撞击虹膜；-能量释放时机：在虹膜与核块之间注入粘弹剂，确保“核-虹膜”分离后再乳化，避免直接接触。操作技巧分享：我的习惯是在超声乳化前，先向晶状体核与虹膜之间注入“气泡+粘弹剂混合液”，利用气泡的浮力将虹膜与核隔开，这一步虽耗时1-2分钟，但可显著降低虹膜损伤风险，尤其适用于小瞳孔患者。3术后管理：预防继发性损伤术后管理是预防虹膜损伤并发症的“最后防线”，需密切随访，及时发现并处理异常情况。3术后管理：预防继发性损伤3.1炎症与感染控制-局部用药：术后1周内使用氟米龙滴眼液（每小时1次）+普拉洛芬滴眼液（每日4次），减轻炎症反应；-预防感染：术后3天使用左氧氟沙星滴眼液（每日4次），对于合并糖尿病或高龄患者，可口服抗生素3天。3术后管理：预防继发性损伤3.2瞳孔形态监测-术后1天：裂隙灯检查瞳孔是否圆整、有无移位，若发现瞳孔不规则，及时查找原因（如缝线脱落、粘连）；-术后1周：复查瞳孔对光反射，若反射迟钝，需排除虹膜缺血可能，行荧光素虹膜血管造影（FA）评估循环。3术后管理：预防继发性损伤3.3眼压与眼底随访-眼压监测：术后每日测量眼压，若＞21mmHg，需排查房角关闭、粘弹剂残留等原因；-眼底检查：术后1周行眼底彩照+OCT，排除视网膜脱离、黄斑水肿等并发症，尤其对于合并玻璃体嵌顿的患者。总结与展望：从“被