白血病干细胞靶向与免疫清除策略

白血病干细胞靶向与免疫清除策略演讲人目录靶向与免疫清除的联合策略：“协同作战”提高疗效白血病干细胞靶向策略：从“广谱打击”到“精准制导”引言：白血病干细胞——白血病治疗的“策源地”与“避风港”白血病干细胞靶向与免疫清除策略总结与展望：攻克白血病干细胞的“最后一公里”5432101白血病干细胞靶向与免疫清除策略02引言：白血病干细胞——白血病治疗的“策源地”与“避风港”引言：白血病干细胞——白血病治疗的“策源地”与“避风港”作为一名长期深耕于血液肿瘤临床与基础研究的从业者，我亲历了过去二十余年白血病治疗领域的巨大变革：从传统化疗时代的“剂量依赖性缓解”，到靶向治疗时代的“精准打击”，再到如今免疫治疗时代的“免疫重塑”。然而，无论治疗手段如何迭代，一个始终萦绕在我们心头的核心问题未曾改变：为何部分患者能达到深度缓解甚至“功能性治愈”，而仍有相当一部分患者会经历复发、耐药，最终走向治疗失败？随着研究的深入，答案逐渐指向了白血病干细胞（LeukemiaStemCells,LSCs）——这一群存在于白血病细胞中、具有自我更新、多向分化潜能及高耐药特性的“种子细胞”。LSCs的概念最早由JohnDick团队在1994年通过SCID小鼠模型首次提出，他们证实急性髓系白血病（AML）中存在一小群能重建白血病细胞的“原始细胞”，其生物学特性与正常造血干细胞（HSCs）高度相似，却又携带白血病驱动突变。引言：白血病干细胞——白血病治疗的“策源地”与“避风港”后续研究进一步明确，LSCs是白血病发生、进展、复发及耐药的“策源地”：在疾病起始阶段，LSCs通过无限自我维持肿瘤生长；在治疗过程中，LSCs凭借其静息特性、高表达药物外排泵、增强DNA修复能力以及与骨髓微环境的相互作用，逃避化疗药物的杀伤，成为“残留病灶”的主要来源；当治疗压力减弱，这些“幸存”的LSCs重新激活，导致疾病复发。因此，彻底清除LSCs已成为实现白血病长期缓解乃至治愈的关键。然而，LSCs的治疗并非易事。其与正常HSCs的高度相似性，使得“靶向而不伤及”成为巨大挑战；同时，LSCs所处的骨髓微环境（如骨髓间充质细胞、免疫细胞、细胞因子网络）为其提供了“免疫豁免”的保护。正因如此，单一的化疗或靶向治疗往往难以根除LSCs，而免疫治疗的出现为这一难题带来了新的曙光。本文将结合最新研究进展与临床实践，系统阐述LSCs的靶向清除策略、免疫清除策略及其联合应用，以期为白血病的“去根”治疗提供思路。引言：白血病干细胞——白血病治疗的“策源地”与“避风港”二、白血病干细胞的生物学特性与靶向意义：为何“精准打击”如此艰难？要实现对LSCs的有效清除，首先需深入理解其独特的生物学特性。作为“恶化的种子细胞”，LSCs在表面标志物、信号通路、代谢模式及微环境互作等方面均表现出异质性，这些特性既是我们识别LSCs的“路标”，也是设计靶向策略的“靶点”。白血病干细胞的表面标志物异质性：识别“伪装的敌人”正常HSCs具有相对明确的表面标志物组合（如CD34+CD38-CD90+CD45RA-），而LSCs的表面标志物则呈现出高度的疾病特异性与患者异质性，这为LSCs的分离鉴定及靶向治疗带来了挑战。1.AML中的LSCs标志物：经典的CD34+CD38-组合是AML-LSCs的通用标志，但仅能覆盖约50%的AML患者亚群。例如，M3型AML（急性早幼粒细胞白血病）的LSCs主要表达CD34-CD38-CD33+；而伴有NPM1突变、FLT3-ITD突变的AML，其LSCs则高表达CD123（白细胞介素-3受体α链）。近年来，CD96、CD123、CD44、TIM3等标志物被证实与LSCs的自我更新及耐药相关，其中CD123在AML-LSCs中表达水平较正常HSCs高出10-100倍，成为极具潜力的靶点。白血病干细胞的表面标志物异质性：识别“伪装的敌人”2.ALL中的LSCs标志物：B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的LSCs常表达CD19、CD22、CD34等，但部分患者（如Ph+ALL）存在CD19阴性亚群，导致CD19CAR-T治疗失败；T-ALL的LSCs则高表达CD1a、CD7、CD3等，其中CD7在T-ALL-LSCs中持续高表达，但正常T细胞也表达CD7，限制了其靶向安全性。3.标志物的动态变化：值得注意的是，LSCs的表面标志物并非一成不变，在治疗压力（如化疗、靶向药）下，其标志物表达可能发生“漂移”，例如化疗后残留的LSCs可能下调CD34、上调CD123，以逃避免疫识别。这种动态异质性要求我们在设计靶向策略时需考虑“多靶点联合”或“动态监测调整”。白血病干细胞的信号通路异常：“自我永生化”的引擎LSCs的“无限自我更新”能力依赖于多条信号通路的异常激活，这些通路在正常HSCs中处于严格调控状态，而在LSCs中则被“劫持”为促生存、抗凋亡的引擎。1.Wnt/β-catenin通路：该通路在胚胎发育及HSC自我更新中发挥关键作用，在约30%的AML中存在异常激活（如APC、AXIN突变或β-catenin降解复合体功能障碍）。LSCs通过持续激活Wnt通路，维持其干细胞特性，抑制分化。例如，研究发现，AML患者中β-catenin高表达与不良预后相关，而Wnt抑制剂（如PRI-724）在临床前模型中可显著抑制LSCs的自我更新。2.Notch通路：Notch信号在T细胞发育及T-ALL发生中起核心作用，超过60%的T-ALL存在Notch1基因突变（如PEST结构域缺失），导致Notch信号持续激活，促进LSCs增殖与存活。γ-分泌酶抑制剂（GSIs）可阻断Notch通路激活，但其在临床应用中因胃肠道毒性（如腹泻、肠梗阻）而受限，新一代选择性Notch抑制剂（如靶向Notch1/4的抗体）正在研发中。白血病干细胞的信号通路异常：“自我永生化”的引擎3.Hedgehog（Hh）通路：Hh信号在正常HSCs的静息维持中发挥作用，在部分AML（尤其伴有t(8;21)的AML）中，该通路通过Gli1/2转录因子激活，促进LSCs存活。Hh抑制剂（如vismodegib、sonidegib）在临床前模型中显示出抗LSCs活性，但单药治疗临床疗效有限，可能与微环境中Hh配体的旁分泌激活有关。4.PI3K/Akt/mTOR通路：该通路是细胞增殖、存活的核心信号，在LSCs中常因PTEN缺失、PI3K突变或生长因子刺激（如IGF-1）而过度激活。mTOR抑制剂（如雷帕霉素）可抑制LSCs的代谢重编程，但长期使用易产生耐药，与PI3K抑制剂或MEK抑制剂联合可能提高疗效。白血病干细胞的代谢重编程：“能量工厂”的改造与快速增殖的白血病blasts不同，LSCs主要处于静息状态（G0期），其代谢模式以氧化磷酸化（OXPHOS）为主，而非糖酵解。这种“代谢惰性”使其对以抑制DNA合成或糖酵解为靶点的化疗药物（如阿糖胞苷、蒽环类）天然耐药。1.线粒体代谢依赖：LSCs高度依赖线粒体功能，通过TCA循环和电子传递链（ETC）产生ATP。研究发现，抑制线粒体复合物I（如metformin）或ETC相关蛋白（如ETCQ10）可选择性杀伤LSCs，而对正常HSCs影响较小。例如，临床研究显示，metformin联合化疗可延长AML患者的无进展生存期（PFS），可能与抑制LSCs的OXPHOS有关。白血病干细胞的代谢重编程：“能量工厂”的改造2.脂肪酸氧化（FAO）：LSCs通过FAO获取能量和生物合成前体，关键酶如CPT1A（肉碱棕榈酰转移酶1A）在LSCs中高表达。CPT1A抑制剂（如etomoxir）可阻断FAO，诱导LSCs凋亡，在AML异种移植模型中显示出抗白血病活性。3.代谢微环境互作：骨髓微环境中的基质细胞可通过分泌代谢因子（如SCF、IL-6）支持LSCs的OXPHOS代谢。例如，间充质干细胞（MSCs）可通过直接接触或分泌外泌体，向LSCs传递线粒体，增强其代谢适应能力，这一现象被称为“线粒体转移”，是LSCs耐药的新机制。白血病干细胞的微环境保护：“免疫豁免”的温床骨髓微环境（BoneMarrowMicroenvironment,BMM）不仅是正常HSCs的“巢穴”，也是LSCs的“避风港”。LSCs通过多种机制与BMM中的细胞（如MSCs、巨噬细胞、T细胞）及细胞外基质（ECM）互作，逃避免疫监视，增强耐药性。1.免疫豁免机制：LSCs低表达MHC-I类分子，减少CD8+T细胞的识别；高表达免疫检查点分子（如PD-L1、CD47），通过与巨噬细胞、T细胞的PD-1、SIRPα结合，发挥“别吃我”（Don'teatme）信号，抑制巨噬细胞的吞噬作用和T细胞的杀伤活性。例如，CD47在AML-LSCs中高表达，其抗体magrolimab联合阿扎胞苷在复发难治AML中显示出初步疗效，客观缓解率（ORR）达35%。白血病干细胞的微环境保护：“免疫豁免”的温床2.“保护性”细胞因子网络：BMM中的MSCs、成纤维细胞可分泌CXCL12（SDF-1），通过与LSCs表面的CXCR4结合，将LSCs“锚定”于骨髓niche，同时激活PI3K/Akt通路，增强其抗凋亡能力。CXCR4抑制剂（如plerixafor）可动员LSCs出骨髓，使其暴露于化疗药物，提高化疗敏感性（即“动员-强化”策略）。3.ECM介导的耐药：骨髓ECM中的纤维连接蛋白（FN）、层粘连蛋白（LN）可通过整合素（如VLA-4、VLA-5）与LSCs表面受体结合，激活FAK/Src通路，促进LSCs存活。抑制整合素-ECM互作可增强化疗药物对LSCs的杀伤，例如VLA-4抑制剂（如AMD3100）与阿糖胞苷联用可显著延长AML小鼠的生存期。03白血病干细胞靶向策略：从“广谱打击”到“精准制导”白血病干细胞靶向策略：从“广谱打击”到“精准制导”基于对LSCs生物学特性的深入理解，近年来针对LSCs的靶向策略取得了显著进展，涵盖表面标志物靶向、信号通路抑制、代谢干预及微环境调控等多个维度，其核心目标是“精准清除LSCs，同时最大限度保护正常HSCs”。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统表面标志物是LSCs与外界环境互作的“门户”，也是抗体药物、CAR-T细胞等“生物导弹”最直接的靶点。近年来，针对LSCs特异性表面标志物的靶向药物在临床前和临床试验中展现出良好前景。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统抗体药物偶联物（ADC）：精准递送“细胞毒弹头”ADC通过单抗特异性结合靶细胞表面标志物，将高效细胞毒药物（如DNA抑制剂、微管抑制剂）精准递送至靶细胞，实现“定点爆破”，减少对正常细胞的损伤。-CD123靶向ADC：-tagraxofusp-erzs（SL-401）是首个获批治疗LSCs相关疾病的ADC，其靶向CD123，连接白喉毒素片段A。2019年，FDA批准其用于治疗幼年型髓单核细胞白血病（JMML）和骨髓增生异常综合征（MDS）伴原始细胞增多，ORR达69%。然而，tagraxofusp的毛细血管渗漏综合征（CLS）发生率较高（约30%），限制了其在AML中的应用。新一代CD123ADC（如tagraxofusp-erz的改良型、XMT-2056）通过优化毒素结构和连接子稳定性，有望降低毒性，提高疗效。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统抗体药物偶联物（ADC）：精准递送“细胞毒弹头”-CD33靶向ADC：gemtuzumabozogamicin（GO）是首个获批用于AML治疗的ADC，靶向CD33（在90%的AML中表达），连接卡奇霉素。尽管GO可改善部分AML患者的总生存期（OS），但其骨髓抑制（中性减少、血小板减少）和肝毒性（肝静脉闭塞性疾病，VOD）显著，且对LSCs的清除效果有限。新一代CD33ADC（如SGN-CD33A）使用更高效的DNA烷化剂（PBD二聚体），在临床前模型中显示出更强的抗LSCs活性，I期试验中ORR达27%，且VOD发生率更低。-CD22靶向ADC：inotuzumabozogamicin（IO）靶向CD22（在90%的B-ALL中表达），连接卡奇霉素，是复发难治B-ALL的重要治疗选择。研究显示，IO可清除CD22+LSCs，降低微小残留病（MRD）水平，但肝毒性（VOD）和骨髓抑制仍是其主要不良反应。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统双特异性抗体（BsAb）：激活免疫细胞的“桥梁”BsAb可同时结合靶细胞表面标志物和免疫细胞表面的激活受体（如CD3），招募并激活免疫细胞（如T细胞、NK细胞）杀伤靶细胞，无需MHC限制，适用于免疫缺陷患者。-CD123×CD3BsAb：JNJ-75276617是靶向CD123和CD3的人源化BsAb，在体外可高效介导T细胞对AML-LSCs的杀伤，对CD123高表达的LSCs选择性更强，且对正常HSCs影响较小。I期临床试验中，复发难治AML患者的ORR达33%，且未观察到严重的细胞因子释放综合征（CRS）。-CD33×CD3BsAb：AMG673（flotetuzumab）是首个进入临床的CD33×CD3BsAb，在复发难治AML中显示出初步活性，ORR为21%，但CRS和神经毒性发生率较高。新一代CD33×CD3BsAb（如AMV564）通过优化Fc段结构，减少T细胞过度活化，有望降低毒性。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统双特异性抗体（BsAb）：激活免疫细胞的“桥梁”-CD19×CD3BsAb：blinatumomab（BLINCYTO）是首个获批的BsAb，靶向CD19（在B-ALL中表达）和CD3，可快速清除B-ALL细胞，包括LSCs。研究显示，BLINCYTO治疗可显著降低B-ALL患者的MRD水平，改善长期生存，但半衰期短（约2小时），需持续静脉输注，且对CD19阴性LSCs无效。3.CAR-T细胞疗法：“活体药物”的精准杀伤CAR-T细胞通过基因工程改造患者自身的T细胞，使其表达嵌合抗原受体（CAR），特异性识别并杀伤靶细胞。近年来，CAR-T细胞在血液肿瘤中取得突破，但对LSCs的清除仍面临挑战。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统双特异性抗体（BsAb）：激活免疫细胞的“桥梁”-CD19CAR-T：CD19CAR-T是B-ALL最有效的免疫治疗手段，完全缓解率（CR）可达80%以上，且可清除部分LSCs。然而，约30%的患者会出现CD19阴性复发（LSCs下调CD19表达），提示需要“多靶点CAR-T”或“通用型CAR-T”克服免疫逃逸。例如，CD19/CD22双靶点CAR-T可同时靶向CD19和CD22，降低CD19阴性复发风险，ORR达70%。-CD123CAR-T：CD123在AML-LSCs中高表达，是CAR-T治疗的理想靶点。早期临床试验显示，CD123CAR-T治疗复发难治AML的ORR约40%，但神经毒性和CRS发生率较高（约50%）。为提高安全性，研究者开发了“开关控制型CAR-T”（如iCAR-T），通过小分子药物控制CAR-T细胞的活性，避免过度杀伤。表面标志物靶向：“导航导弹”的制导系统双特异性抗体（BsAb）：激活免疫细胞的“桥梁”-CD7CAR-T：CD7在T-ALL中高表达，但正常T细胞也表达CD7，导致“自相残杀”效应。为解决这一问题，研究者采用“基因编辑技术”（如CRISPR/Cas9）敲除CAR-T细胞的CD7基因，构建“自体CD7CAR-T”，在临床前模型中显示出高效抗T-ALL活性，I期试验中ORR达75%。信号通路靶向：“切断”LSCs的生存指令针对LSCs中异常激活的信号通路，小分子抑制剂可阻断下游信号传导，抑制其自我更新、存活及耐药，是化疗的重要补充。1.Wnt/β-catenin通路抑制剂Wnt通路抑制剂主要包括β-catenin/TCF复合体抑制剂、Wnt配体分泌抑制剂（如LGK974，PORCN抑制剂）及tankyrase抑制剂（如XAV939）。临床前研究显示，LGK974可抑制AML-LSCs的自我更新，联合阿糖胞苷可延长小鼠生存期。然而，Wnt抑制剂在临床中面临“选择性低”的挑战，因正常HSCs也依赖Wnt通路维持静息，需探索“间歇给药”或“联合靶向HSCs活化”的策略。信号通路靶向：“切断”LSCs的生存指令Notch通路抑制剂GSIs（如MRK003，RO4929097）是第一代Notch抑制剂，可阻断γ-分泌酶介导的Notch受体活化，但在临床中因“肠道毒性”（抑制肠道干细胞Notch信号）和“代偿性激活其他通路”而受限。第二代“选择性Notch1抑制剂”（如brontictuzumab，抗Notch1抗体）可特异性阻断Notch1信号，在T-ALL中显示出一定活性，且肠道毒性较低。此外，“Notch降解剂”（如PROTACs）通过泛素-蛋白酶体途径降解Notch1蛋白，可能克服耐药，是未来的研究方向。信号通路靶向：“切断”LSCs的生存指令Hedgehog通路抑制剂Hh抑制剂包括Smo抑制剂（如vismodegib，sonidegib）和Gli抑制剂（如GANT61）。临床前研究显示，vismodegib可抑制AML-LSCs的存活，联合化疗可提高疗效。然而，Smo抑制剂在临床中疗效有限，可能与LSCs中存在“Smo非依赖性Hh激活”（如Gli2过表达）有关。Gli抑制剂（如GANT61）可直接阻断Gli转录因子，在体外可杀伤LSCs，但口服生物利用度低，需开发新型递送系统（如纳米颗粒）。4.PI3K/Akt/mTOR通路抑制剂mTOR抑制剂（如everolimus）可抑制LSCs的代谢重编程，在AML临床试验中ORR约15%，但单药疗效有限。PI3K抑制剂（如idelalisib，α-selectivePI3Kδ抑制剂）可阻断PI3K/Akt通路，信号通路靶向：“切断”LSCs的生存指令Hedgehog通路抑制剂联合化疗可改善CLL患者的OS，但在AML中因骨髓抑制严重而受限。Akt抑制剂（如MK-2206）可抑制Akt磷酸化，在临床前模型中增强化疗药物对LSCs的杀伤，I期试验中ORR约20%，主要不良反应为皮疹和血糖升高。代谢靶向：“饿死”或“毒死”LSCsLSCs的代谢依赖性（如OXPHOS、FAO）为代谢干预提供了靶点，通过抑制关键代谢酶或阻断代谢物质转运，可选择性杀伤LSCs。代谢靶向：“饿死”或“毒死”LSCs线粒体功能抑制剂线粒体复合物I抑制剂（如metformin、phenformin）可阻断电子传递链，减少ATP生成，诱导LSCs凋亡。研究显示，metformin联合阿糖胞苷可延长AML小鼠的生存期，且对正常HSCs影响较小。然而，phenformin因乳酸酸中毒风险较高，已退出临床；metformin在AML临床试验中疗效中等，需联合其他药物提高疗效。线粒体动力学调节剂（如Mdivi-1，Drp1抑制剂）可抑制线粒体分裂，诱导线粒体融合，增加ROS水平，杀伤LSCs，在临床前模型中显示出良好前景。代谢靶向：“饿死”或“毒死”LSCsFAO抑制剂CPT1A抑制剂（如etomoxir）可阻断脂肪酸进入线粒体，抑制FAO，诱导LSCs能量危机。研究显示，etomoxir联合阿糖胞苷可显著降低AML小鼠的肿瘤负荷，延长生存期。然而，etomoxir因肝毒性和心脏毒性，在临床中应用受限。新一代FAO抑制剂（如perhexiline，CPT1B抑制剂）选择性更高，安全性更好，正在I期临床试验中评估。代谢靶向：“饿死”或“毒死”LSCs代谢微环境调控骨髓微环境中的MSCs可通过分泌代谢因子（如丙酮酸、乳酸）支持LSCs的OXPHOS代谢。阻断MSCs与LSCs的代谢互作（如抑制乳酸转运体MCT4）可增强化疗药物对LSCs的杀伤。此外，“代谢重编程诱导剂”（如2-DG，糖酵解抑制剂）可强制LSCs从OXPHOS转向糖酵解，增加其对化疗药物的敏感性，但2-DG在临床中疗效有限，需联合其他代谢抑制剂。微环境靶向：“拆毁”LSCs的“避风港”骨髓微环境是LSCs存活、耐药的关键，通过调控微环境中的细胞（如MSCs、巨噬细胞）、细胞因子（如CXCL12）及ECM，可“动摇”LSCs的保护屏障，增强其对抗治疗的敏感性。1.CXCR4/CXCL12轴抑制剂CXCR4抑制剂（如plerixafor）可阻断CXCL12/CXCR4信号，动员LSCs出骨髓，使其暴露于化疗药物（即“动员-强化”策略）。临床研究显示，plerixafor联合阿糖胞苷可提高AML患者的完全缓解率（CR），尤其对老年患者和低危患者更明显。然而，单用动员剂难以根除LSCs，需联合化疗或靶向药“一网打尽”。微环境靶向：“拆毁”LSCs的“避风港”免疫检查点抑制剂LSCs高表达PD-L1、CD47等免疫检查点分子，通过抑制免疫细胞活性实现“免疫豁免”。PD-1/PD-L1抑制剂（如pembrolizumab，nivolumab）在AML临床试验中疗效有限（ORR约10%），可能与LSCs低表达PD-L1及“免疫抑制微环境”有关。CD47/SIRPα抑制剂（如magrolimab）可阻断“别吃我”信号，增强巨噬细胞对LSCs的吞噬作用，联合阿扎胞苷在复发难治AML中ORR达35%，且与PD-1抑制剂联合可提高疗效（ORR达45%）。微环境靶向：“拆毁”LSCs的“避风港”MSCs调控骨髓MSCs通过分泌IL-6、SCF等细胞因子支持LSCs存活，诱导化疗耐药。靶向MSCs的“促白血病表型”（如抑制NF-κB通路）可减少其分泌促生存因子，增强化疗敏感性。此外，“MSC疫苗”（如负载白血病抗原的MSCs）可诱导特异性T细胞反应，清除LSCs，在临床前模型中显示出抗白血病活性。四、白血病干细胞免疫清除策略：“唤醒”免疫系统的“清道夫”功能免疫清除策略通过激活或增强患者自身的免疫系统，识别并杀伤LSCs，具有“记忆性”（防止复发）和“系统性”（清除转移病灶）的优势，是LSCs治疗的重要方向。近年来，除CAR-T、BsAb等细胞治疗外，免疫检查点抑制剂、NK细胞疗法、树突状细胞疫苗等也在LSCs清除中展现出潜力。免疫检查点抑制剂：释放免疫细胞的“刹车”免疫检查点分子（如PD-1、CTLA-4、CD47）是免疫细胞活化的“刹车”，LSCs通过高表达这些分子抑制T细胞、巨噬细胞的杀伤活性。免疫检查点抑制剂可阻断“刹车”，恢复免疫细胞功能，清除LSCs。免疫检查点抑制剂：释放免疫细胞的“刹车”PD-1/PD-L1抑制剂PD-1在T细胞表面表达，PD-L1在LSCs及微环境细胞（如MSCs、巨噬细胞）中高表达，二者结合后抑制T细胞活性。PD-1抑制剂（如pembrolizumab）在AML临床试验中疗效有限（ORR约10%），可能与LSCs低表达PD-L1及“T细胞耗竭”有关。然而，在MSI-H（微卫星高度不稳定）AML患者中，pembrolizumabORR可达50%，提示“生物标志物指导”的精准免疫治疗的重要性。PD-L1抑制剂（如atezolizumab）联合化疗（如阿扎胞苷）在老年AML中显示出一定疗效（ORR约28%），且安全性良好。免疫检查点抑制剂：释放免疫细胞的“刹车”CTLA-4抑制剂CTLA-4在T细胞活化早期高表达，与CD80/CD86结合后抑制T细胞增殖。CTLA-4抑制剂（如ipilimumab）可增强T细胞的活化与增殖，清除LSCs。临床前研究显示，ipilimumab联合PD-1抑制剂可提高AML小鼠的生存期，在I期试验中，复发难治AML患者的ORR约15%，主要不良反应为免疫相关adverseevents（irAEs，如结肠炎、肝炎）。3.CD47/SIRPα抑制剂CD47在LSCs表面高表达，与巨噬细胞表面的SIRPα结合后，传递“别吃我”信号，抑制吞噬作用。CD47抑制剂（如magrolimab）可阻断CD47/SIRPα互作，恢复巨噬细胞的吞噬功能，清除LSCs。研究显示，magrolimab联合阿扎胞苷在复发难治AML中ORR达35%，且对TP53突变患者（预后极差）疗效更佳（ORR达40%）。主要不良反应为贫血（因红细胞表达CD47），通过调整剂量可控制。NK细胞疗法：天然免疫的“第一道防线”NK细胞是天然免疫的重要组成部分，无需预先致敏即可识别并杀伤肿瘤细胞，其杀伤活性受“激活信号”（如NKG2D、NCR）和“抑制信号”（如KIR、CD94/NKG2A）的平衡调节。LSCs通过低表达MHC-I类分子（避免NK细胞识别）和高表达PD-L1（抑制NK细胞活性）逃避免疫监视。NK细胞疗法：天然免疫的“第一道防线”NK细胞过继输注体外扩增的NK细胞（如脐带血NK细胞、NK细胞系）可回输患者体内，发挥抗LSCs作用。然而，NK细胞在体内易被耗竭或抑制，需联合免疫检查点抑制剂（如抗KIR抗体）或细胞因子（如IL-15）增强其活性。例如，脐带血NK细胞联合IL-15治疗复发难治AML的ORR约20%，且无CRS发生。NK细胞疗法：天然免疫的“第一道防线”CAR-NK细胞疗法CAR-NK细胞通过基因工程改造NK细胞，使其表达CAR，特异性识别并杀伤LSCs，与CAR-T细胞相比，CAR-NK细胞具有“低CRS、低神经毒性、异体移植无排斥”的优势。CD123CAR-NK细胞在AML临床前模型中显示出高效抗LSCs活性，对正常HSCs影响较小；CD19CAR-NK细胞在B-ALL中ORR达60%，且无移植物抗宿主病（GVHD）发生。目前，CAR-NK细胞治疗AML的I期临床试验正在进行中，初步结果显示安全性良好。NK细胞疗法：天然免疫的“第一道防线”NK细胞调节剂IL-15是NK细胞增殖、活化的关键细胞因子，IL-15受体激动剂（如N-803，ALT-803）可延长IL-15的半衰期，增强NK细胞功能。研究显示，N-803联合PD-1抑制剂可提高AML患者的NK细胞活性，降低MRD水平，ORR约30%。此外，“双特异性NK细胞engager”（如BiKEs、TriKEs）可同时结合LSCs表面标志物（如CD33）和NK细胞激活受体（如CD16），增强NK细胞的靶向杀伤，在临床前模型中显示出良好前景。树突状细胞（DC）疫苗：诱导特异性T细胞免疫DC是功能最强的抗原提呈细胞（APC），可捕获LSCs抗原，提呈给T细胞，诱导特异性细胞免疫反应。DC疫苗通过负载LSCs相关抗原（如WT1、PRAME、PR1），激活CD8+T细胞和CD4+T细胞，清除LSCs。树突状细胞（DC）疫苗：诱导特异性T细胞免疫抗原选择与负载策略LSCs相关抗原包括“肿瘤特异性抗原”（TSAs，如NPM1突变、FLT3-ITD突变产物）和“肿瘤相关抗原”（TAAs，如WT1、PRAME、PR1）。TSAs具有“肿瘤特异性”，可避免攻击正常细胞，但患者异质性大；TAAs表达广泛，但存在“自身免疫”风险。负载策略包括“肽段负载”（如WT1肽段）、“RNA负载”（如WT1mRNA）、“溶瘤病毒负载”（如表达WT1的溶瘤腺病毒）等，其中RNA负载可诱导多种抗原提呈，增强免疫反应。树突状细胞（DC）疫苗：诱导特异性T细胞免疫临床研究进展WT1肽段DC疫苗在AML临床试验中显示出一定疗效，维持MRD阴性患者的中位PFS达18个月，显著长于对照组。PR1肽段DC疫苗联合IL-2可提高AML患者的T细胞反应率，降低复发风险。此外，“新型佐剂”（如Poly-ICLC，TLR3激动剂）可增强DC的成熟和抗原提呈能力，提高DC疫苗的疗效。目前，DC疫苗联合免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）或靶向药（如FLT3抑制剂）的临床试验正在进行中，有望进一步提高疗效。其他免疫清除策略TCR-T细胞疗法T细胞受体（TCR）-T细胞通过识别MHC提呈的肽段-MHC复合物（pMHC），杀伤肿瘤细胞。与CAR-T细胞不同，TCR-T细胞可识别“胞内抗原”（如突变蛋白），扩大靶点范围。例如，针对NPM1突变肽段的TCR-T细胞可特异性杀伤NPM1突变的AML-LSCs，在临床前模型中显示出高效抗白血病活性。然而，TCR-T细胞的“HLA限制性”和“低亲和力”限制了其应用，需通过“TCR改造”（如提高亲和力）或“通用型TCR-T”（如敲除TCR，避免GVHD）克服。其他免疫清除策略肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）疗法TILs是从肿瘤组织中分离的T细胞，具有“肿瘤特异性”，可体外扩增后回输患者体内，杀伤肿瘤细胞。然而，LSCs在骨髓中占比低（<1%），且处于静息状态，难以获取足够的TILs。近年来，“LSCs特异性TILs”（通过体外用LSCs抗原刺激扩增）在临床前模型中显示出抗LSCs活性，但临床转化仍面临挑战。其他免疫清除策略溶瘤病毒疗法溶瘤病毒可选择性地感染并裂解肿瘤细胞，同时释放肿瘤抗原，激活抗肿瘤免疫反应。例如，溶瘤腺病毒（如DNX-2401）可感染AML-LSCs，表达GM-CSF，招募并激活DC细胞，诱导特异性T细胞反应。研究显示，溶瘤病毒联合PD-1抑制剂可提高AML小鼠的生存期，在I期试验中，复发难治AML患者的ORR约25%，且安全性良好。04靶向与免疫清除的联合策略：“协同作战”提高疗效靶向与免疫清除的联合策略：“协同作战”提高疗效尽管靶向治疗和免疫清除在LSCs清除中各具优势，但单药治疗往往难以根除LSCs，主要原因是“靶向治疗”可诱导LSCs凋亡，减少肿瘤负荷，但易产生耐药；“免疫治疗”可激活免疫系统，清除残留LSCs，但受“免疫抑制微环境”限制。因此，“靶向+免疫”的联合策略成为提高LSCs清除率的关键。靶向药联合免疫检查点抑制剂：打破“免疫抑制”屏障靶向药（如信号通路抑制剂、代谢抑制剂）可调节LSCs的免疫原性，增强免疫检查点抑制剂的疗效。例如：-Wnt抑制剂联合PD-1抑制剂：Wnt通路抑制剂可上调LSCs的MHC-I类分子和抗原提呈分子（如MHC-II、CD80/CD86），增强其被T细胞识别的能力；同时，Wnt抑制剂可减少Treg细胞的浸润，解除免疫抑制。临床前研究显示，Wnt抑制剂（如PRI-724）联合PD-1抑制剂可显著提高AML小鼠的生存期，且长期生存小鼠中可检测到“免疫记忆”T细胞。-PI3K抑制剂联合CTLA-4抑制剂：PI3K抑制剂可抑制LSCs的存活，同时减少MDSCs（髓源性抑制细胞）的浸润，增强CTLA-4抑制剂的T细胞活化作用。研究显示，PI3Kδ抑制剂（如idelalisib）联合CTLA-4抑制剂（如ipilimumab）在复发难治AML中ORR达30%，且可降低MRD水平。靶向药联合CAR-T/BsAb：增强“免疫细胞”靶向性靶向药可调节LSCs的表面标志物表达或微环境，提高CAR-T/BsAb的疗效。例如：-CXCR4抑制剂联合CD123CAR-T：CXCR4抑制剂可动员LSCs出骨髓，增加其与CAR-T细胞的接触机会；同时，CXCR4抑制剂可减少骨髓微环境的抑制性细胞因子（如TGF-β），增强CAR-T细胞的活性。临床前研究显示，CXCR4抑制剂（如plerixafor）联合CD123CAR-T可显著提高AML小鼠的生存期，且可清除“静息期”LSCs。-表观遗传药物联合CD19CAR-T：DNA甲基化抑制剂（如azacitidine）可上调LSCs的CD19表达，解决CD19CAR-T的“CD19阴性复发”问题。研究显示，azacitidine预处理后，CD19