皮肤型结节性红斑诊疗指南

皮肤型结节性红斑诊疗指南演讲人目录01.皮肤型结节性红斑诊疗指南07.预后与预防03.病因与发病机制05.诊断与鉴别诊断02.概述04.临床表现06.治疗策略08.总结与展望01皮肤型结节性红斑诊疗指南皮肤型结节性红斑诊疗指南作为临床一线工作者，我们时常会遇到以皮肤结节、红斑为主要表现的患者，其中皮肤型结节性红斑（ErythemaNodosum,EN）是一种较为常见的由真皮血管反应引起的炎症性疾病。其特征为小腿伸侧对称性疼痛性结节，病程具有自限性，但易复发，且部分患者可伴发系统性疾病，严重影响生活质量。本文旨在结合最新研究进展与临床实践经验，系统阐述皮肤型结节性红斑的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗策略及预后管理，为临床工作者提供一套规范、个体化的诊疗思路，以期改善患者预后，提升诊疗水平。02概述1定义与疾病特征皮肤型结节性红斑（简称“结节性红斑”）是一种主要累及真皮深层血管及脂小叶的急性、炎症性、结节性疾病，临床表现为疼痛性鲜红色或紫红色皮下结节，多对称分布于小腿伸侧，病程通常为数周，部分患者可迁延数月或复发。其病理改变以血管炎和脂膜炎为主要特征，属于“septalpanniculitis”（间隔性脂膜炎）的一种。值得注意的是，EN本身是一种临床综合征，而非独立疾病，其发生常与感染、药物、系统性疾病、妊娠等多种因素相关，因此诊疗过程中需注重病因探寻。2流行病学与临床意义EN的发病率因地域、人群及诊断标准不同而存在差异，总体年发病率约为1-5/10万，好发于20-40岁女性，男女比例约1:3-6，秋冬季节发病率略高。从临床角度看，EN虽多数预后良好，但部分患者可因病因未明、治疗不当导致慢性化或复发，甚至伴发结节性红斑样病变的严重系统性疾病（如结节病、炎症性肠病等）。此外，EN的反复发作可导致患者焦虑、抑郁，影响社会功能，因此早期识别、明确病因并实施规范治疗具有重要临床意义。3中医对本病的认识中医学中无“结节性红斑”病名，根据其临床表现可归属于“瓜藤缠”“湿毒流注”“痰核”等范畴。中医认为，本病多因湿热内蕴、外感风邪，或脾失健运、痰湿内生、气血凝滞所致，病位在肌肤，与肝、脾、肾等脏腑功能失调相关。临床常见证型包括湿热蕴结证、寒湿凝滞证、气滞血瘀证等，治疗多以清热利湿、活血化瘀、健脾化痰为基本原则，为中西医结合治疗提供了理论依据。03病因与发病机制1病因：多因素共同作用的结果EN的病因复杂多样，约50%的患者可找到明确诱因，其余为特发性。常见病因包括以下几类：1病因：多因素共同作用的结果1.1感染因素感染是诱发EN的最常见原因，约占所有病例的30%-50%，其中链球菌感染（如A组溶血性链球菌引起的上呼吸道感染）最为经典，多见于儿童和青少年。其他病原体包括：-病毒感染：如EB病毒、肝炎病毒（HBV、HCV）、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、新冠病毒（COVID-19）等，其中COVID-19相关EN的报道近年来逐渐增多，多在感染后2-4周出现。-真菌感染：如球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌等，多见于流行地区。-其他病原体：如结核分枝杆菌（结核菌素试验强阳性者需警惕）、支原体、衣原体、耶尔森菌（可引起“假性结核病”，伴发关节炎和EN）等。1病因：多因素共同作用的结果1.2药物因素A药物是另一重要诱因，约占10%-20%，常见致药物包括：B-抗生素：磺胺类、青霉素类、四环素类等，其中磺胺类最常见，多在用药后1-2周内出现。C-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等，可能通过过敏或免疫机制诱发。D-口服避孕药：因其含雌激素，可增加血栓形成风险，诱发血管炎样病变。E-其他：如碘化物、溴化物、疫苗接种（如流感疫苗、HPV疫苗）等。1病因：多因素共同作用的结果1.3系统性疾病EN可能是某些系统性疾病的首发或伴随表现，需高度警惕：-炎症性肠病（IBD）：克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中EN的发生率约为3%-10%，多与肠道活动性病变相关。-结节病：约5%-25%的结节病患者可出现EN，称为“结节病-红斑结节综合征”（Löfgren综合征），伴发双侧肺门淋巴结肿痛和踝关节炎，预后较好。-结缔组织病：如白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，EN可作为皮肤受累表现之一。-血液系统疾病：如白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等，可能通过免疫机制或肿瘤浸润诱发。1病因：多因素共同作用的结果1.4其他因素01-妊娠：妊娠中晚期EN的发生率增加，可能与激素水平变化、压迫性血流动力学改变相关，多在产后自行消退。03-环境与物理因素：如寒冷、外伤、压力等，可能通过诱发血管收缩或免疫反应参与发病。02-恶性肿瘤：少数情况下，EN可作为副肿瘤综合征表现，如乳腺癌、肺癌、胰腺癌等，需排查。2发病机制：血管炎与免疫失衡的核心作用EN的发病机制尚未完全阐明，但目前认为以“血管炎”和“免疫应答异常”为核心，涉及多种炎症细胞和细胞因子的参与：2发病机制：血管炎与免疫失衡的核心作用2.1免疫复合物介导的血管炎感染或药物等诱因可刺激机体产生抗原抗体复合物，沉积于真皮深层小血管壁（尤其是静脉和毛细血管），激活补体系统（如C3a、C5a），吸引中性粒细胞和淋巴细胞浸润，导致血管壁损伤、通透性增加，血浆外渗，形成皮下结节。这是EN早期病理改变的主要特征。2发病机制：血管炎与免疫失衡的核心作用2.2T细胞介导的免疫应答研究发现，EN皮损中浸润的炎症细胞以CD4+T细胞（主要为Th1和Th17亚群）为主。Th1细胞分泌干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子，激活巨噬细胞，进一步释放白细胞介素-1（IL-1）、IL-6等，放大炎症反应；Th17细胞分泌IL-17，促进中性粒细胞招募和血管炎症。此外，调节性T细胞（Treg）功能异常也可能参与免疫失衡。2发病机制：血管炎与免疫失衡的核心作用2.3炎症介质的作用多种炎症介质在EN发病中发挥关键作用：-TNF-α：是核心促炎因子，可诱导内皮细胞表达黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1），促进炎症细胞浸润，并刺激成纤维细胞增殖，导致纤维化。-IL-6：可诱导急性期反应物（如C反应蛋白、血沉）升高，介导发热和全身症状。-趋化因子：如CXCL8（IL-8）、CCL2（MCP-1），可招募中性粒细胞和单核细胞至皮损部位。2发病机制：血管炎与免疫失衡的核心作用2.4遗传因素部分EN患者有家族聚集倾向，提示遗传易感性可能参与发病。研究发现，HLA-DRB101、HLA-DQA101等基因位点多与EN相关，可能与抗原呈递和免疫应答调控有关。04临床表现1典型皮损特征EN的皮损具有相对特征性，是临床诊断的重要依据：1典型皮损特征1.1部位与分布A-好发部位：约90%的皮损位于小腿伸侧，尤其是胫前区，少数可累及大腿、臀部、面部、前臂等部位。B-对称性：多为双侧对称分布，但也可不对称。C-数目与大小：皮损数目通常为数个至数十个不等，直径约1-5cm，偶可超过5cm。1典型皮损特征1.2形态与颜色-早期：为鲜红色或紫红色浸润性结节，表面皮温升高，触之坚韧有压痛，与皮肤粘连，表面皮肤紧张光滑。-进展期：结节可逐渐增大、融合，形成不规则斑块，颜色可由红色变为暗红色或紫褐色。-消退期：皮损可在2-6周内逐渐消退，不留萎缩或瘢痕，但可遗留暂时性色素沉着或青斑样改变。1典型皮损特征1.3自觉症状患者常诉明显疼痛或触痛，部分可伴烧灼感，行走或站立时疼痛加剧，休息后可减轻。2全身症状约30%-50%的患者可伴发全身症状，包括：1-发热：多为低热（37.5-38.5℃），少数可出现高热，多与皮损同时出现。2-关节痛：以膝关节、踝关节为主，呈对称性、游走性，无关节畸形，类似风湿性关节炎。3-其他：如乏力、食欲减退、头痛、肌肉酸痛等，多见于重症或系统性疾病相关的EN。43特殊类型与临床分型根据病程、诱因及临床表现，EN可分为以下特殊类型：3特殊类型与临床分型3.1急性结节性红斑最常见类型，由感染或药物诱发，病程<6周，皮损鲜红、疼痛明显，伴发热、关节痛等全身症状，多数可自愈。3特殊类型与临床分型3.2慢性结节性红斑病程>6周，病因常与结核、结节病、IBD等慢性疾病相关，皮损颜色暗红、疼痛较轻，易复发，消退后可留下纤维化结节。3特殊类型与临床分型3.3坏死性结节性红斑少见类型，皮损中央可出现坏死、溃疡，愈合后留有瘢痕，多与血管炎严重程度相关，需警惕系统性血管病（如白塞病、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎）。3特殊类型与临床分型3.4结节病相关性红斑（Löfgren综合征）除EN皮损外，伴发双侧肺门淋巴结肿大和踝关节炎，对糖皮质激素治疗反应良好，是结节病的典型表现之一。4伴随症状与系统受累表现-结核相关：低热、盗汗、体重下降、咳嗽等，结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。-IBD相关：腹痛、腹泻、黏液脓血便（溃疡性结肠炎）或右下腹痛、瘘管形成（克罗恩病）。-结节病相关：咳嗽、呼吸困难、眼葡萄膜炎、腮腺肿大等。-白塞病相关：口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变（虹膜睫状体炎）等。对于病因不明的EN，需警惕系统性疾病可能，伴随症状包括：05诊断与鉴别诊断1诊断标准目前EN尚无国际统一的诊断标准，临床主要结合病史、临床表现、实验室及病理检查综合判断。以下为临床常用的诊断要点：1诊断标准1.1临床诊断标准（必备条件+次要条件）-必备条件：①小腿伸侧等典型部位出现疼痛性对称性皮下结节；②病理证实为间隔性脂膜炎伴血管炎。-次要条件：①发病前有感染、药物等诱因；②伴发热、关节痛等全身症状；③实验室检查示血沉增快、CRP升高；④对治疗反应良好。具备必备条件中任意1项+次要条件中≥2项，可临床诊断为EN。1诊断标准1.2病理学检查病理检查是EN诊断的“金标准”，尤其在临床表现不典型或需排除其他疾病时：-大体观察：皮下结节切面可见灰白色或黄色脂肪组织，无囊腔或脓肿形成。-镜下改变：-早期：真皮深层小血管周围及脂肪小叶间隔内以中性粒细胞、淋巴细胞浸润为主，血管壁肿胀、内皮细胞增生，可见纤维蛋白样坏死。-晚期：以淋巴细胞、组织细胞浸润为主，可见巨噬细胞（上皮样细胞肉芽肿形成），脂肪小叶间隔增厚、纤维化，无脂肪坏死（可与脂膜炎鉴别）。1诊断标准1.3实验室检查实验室检查主要用于评估病情活动度、寻找病因及排除其他疾病：-炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）常升高，与病情活动相关，但特异性不高。-感染相关检查：咽拭子培养、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、病毒抗体（EBV、HBV、HCV等）、结核相关检查（PPD、T-SPOT）、真菌培养等。-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）等，用于排除结缔组织病和血管炎。-其他：血常规（可示白细胞轻度升高）、肝肾功能、电解质等，评估基础疾病和药物安全性。1诊断标准1.4影像学检查-血管超声：排除血栓性静脉炎（EN需与深静脉血栓鉴别）。-腹部超声或CT：怀疑IBD或腹部脏器受累时需行检查。-胸部X线或CT：用于排查结核、结节病、肺部感染等，尤其对伴呼吸道症状者。CBA2鉴别诊断EN需与以下疾病鉴别，避免误诊误治：2鉴别诊断2.1硬红斑（Bazin病）-特点：多见于女性，小腿屈侧深部疼痛性结节，易破溃形成溃疡，病程慢性，常与结核相关，病理示脂肪小叶内肉芽肿形成伴干酪样坏死。-鉴别点：部位（屈侧vs伸侧）、溃疡倾向、病理表现（脂膜炎vs血管炎）。2鉴别诊断2.2变应性血管炎（过敏性紫癜皮肤型）-特点：可伴紫癜、荨麻疹、多形性红斑，皮损可累及下肢、臀部及上肢，病理示白细胞碎裂性血管炎（血管壁纤维素样坏死、中性粒细胞核碎裂）。-鉴别点：皮损形态（紫癜/多形红斑vs结节）、病理特征（白细胞碎裂性vs淋巴细胞浸润性）。2鉴别诊断2.3结节性血管炎-特点：中年女性多见，小腿屈侧或侧缘疼痛性结节，沿血管分布，可伴溃疡，病理示节段性脂膜炎伴血管炎，常与结核相关。-鉴别点：部位（屈侧/侧缘vs伸侧）、血管分布倾向。2鉴别诊断2.4结节性多动脉炎-特点：多系统受累（皮肤、肾、神经等），皮损可触及网状青斑、指端坏死、结节，病理示中小动脉全层坏死性炎症。-鉴别点：系统症状（肾、神经受累）、病理（动脉全层炎vs间隔性脂膜炎）。2鉴别诊断2.5脂膜炎（如α-1抗胰蛋白酶缺乏症相关性脂膜炎）-特点：皮下结节可液化、破溃，伴脂肪坏死，病理示脂肪小叶炎症伴泡沫细胞浸润，常有基础疾病（如α-1抗胰蛋白酶缺乏症）。-鉴别点：溃疡/液化倾向、病理（脂肪小叶炎vs间隔性炎）。2鉴别诊断2.6深静脉血栓形成-特点：单侧小腿肿胀、疼痛、皮温升高，可触及条索状物，超声示静脉内血栓形成。-鉴别点：单侧性、肿胀为主、超声检查。06治疗策略治疗策略EN的治疗需遵循“个体化、病因导向、对症支持”原则，目标是缓解症状、缩短病程、防止复发，同时积极处理原发病。1一般治疗与基础护理一般治疗是所有患者的基础，可有效缓解症状、促进恢复：1一般治疗与基础护理1.1休息与体位-急性期患者应卧床休息，避免长时间站立或行走，以减轻下肢静脉压力，缓解疼痛。-抬高患肢（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻水肿。1一般治疗与基础护理1.2饮食调理-给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物及酒精。-伴结核、IBD等患者需遵循相应饮食原则（如结核患者需增加营养，IBD患者需低渣饮食）。1一般治疗与基础护理1.3皮肤护理123-避免搔抓、摩擦皮损，防止破溃感染。-疼痛明显者可穿宽松棉质衣物，减少刺激。-局部可冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），缓解疼痛和肿胀。1231一般治疗与基础护理1.4病因治疗-感染相关：细菌感染者（如链球菌）需足量抗生素治疗（如青霉素V钾0.5g口服，每日3次，疗程10-14天）；结核患者需规范抗结核治疗（2HRZE/4HR方案）；病毒感染者（如HBV）需抗病毒治疗。-药物相关：立即停用可疑药物，避免再次使用，必要时行药物过敏原检测。-系统性疾病相关：如IBD需控制肠道活动（如美沙拉嗪、糖皮质激素），结节病需糖皮质激素治疗，白塞病需免疫抑制剂（如沙利度胺）。2药物治疗药物治疗是缓解EN症状的主要手段，需根据病情严重程度和病因选择：2药物治疗2.1非甾体抗炎药（NSAIDs）-适用人群：轻中度EN、无系统受累者，作为一线治疗药物。-常用药物：布洛芬（0.3g口服，每日3次）、萘普生（0.25g口服，每日2次）、塞来昔布（0.2g口服，每日1次，胃肠道副作用较少）。-注意事项：长期使用需警惕胃肠道、心血管及肾脏副作用，有溃疡、肾功能不全者慎用。2药物治疗2.2糖皮质激素-适用人群：NSAIDs无效、重症EN（伴高热、关节痛）或系统性疾病相关EN。-用法用量：泼尼松0.5-1mg/kgd口服，晨起顿服，待症状缓解后逐渐减量（每周减5-10mg），总疗程通常4-6周。重症患者可短期使用甲泼尼龙静脉滴注（40-80mg/日，3-5天后改为口服）。-注意事项：避免长期大剂量使用，预防骨质疏松、感染、血糖升高等副作用，减量需缓慢，避免反跳。2药物治疗2.3免疫抑制剂-适用人群：激素依赖、复发型EN或与系统性疾病（如结节病、IBD、白塞病）相关者。-常用药物：-沙利度胺：50-100mg口服，每晚1次，起效后逐渐减量，可用于难治性EN，但有致畸性，育龄女性需严格避孕。-氨甲蝶呤（MTX）：7.5-15mg/周口服，联合叶酸，用于激素减量后的维持治疗，需定期监测肝肾功能和血常规。-硫唑嘌呤：50-100mg/日口服，用于激素无效或依赖者，注意骨髓抑制和肝毒性。2药物治疗2.4生物制剂-适用人群：传统治疗无效的TNF-α相关的EN（如结节病、IBD、白塞病）。-常用药物：阿达木单抗（40mg皮下注射，每2周1次）、英夫利西单抗（5mg/kg静脉滴注，第0、2、6周后每8周1次），需注意感染风险（尤其是结核），用药前行结核筛查。2药物治疗2.5其他药物-秋水仙碱：0.5mg口服，每日2次，可通过抑制中性粒细胞趋化缓解症状，尤其适用于EN合并痛风者。-羟氯喹：200mg口服，每日2次，用于轻中度EN，起效较慢（需4-6周），注意视网膜毒性，用药前需行眼底检查。3物理治疗与局部治疗-物理治疗：急性期后可使用紫外线照射（UVB，311nm），每次红斑量，每周2-3次，可促进皮损消退；也可行音频电疗、超声波治疗，缓解疼痛和炎症。-局部治疗：-外用糖皮质激素（如糠酸莫米松乳膏，每日2次）或卤米松乳膏，适用于皮损局限者。-疼痛明显者可外用利多卡因凝胶或辣椒素乳膏（需注意刺激反应）。-结节较硬者可局部封闭治疗（如曲安奈德混悬液5-10mg加等量利多卡因皮损内注射，每周1次，不超过3次）。4中医治疗中医治疗EN注重辨证论治，可单独或与西医联合使用：4中医治疗4.1辨证分型论治-湿热蕴结证（急性期，皮鲜红、肿胀、疼痛，伴发热、口苦、尿黄）1治法：清热利湿，活血通络。2方药：萆薢渗湿汤加减（萆薢、薏苡仁、黄柏、赤芍、丹参、牛膝、车前子、泽泻）。3-寒湿凝滞证（慢性期，皮暗红、疼痛较轻，遇冷加重，伴肢冷、乏力）4治法：温经散寒，活血化瘀。5方药：阳和汤加减（熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、丹参、鸡血藤）。6-气滞血瘀证（皮暗紫、结节坚硬、消退慢，伴舌暗、瘀斑）7治法：理气活血，化痰散结。8方药：桃红四物汤合二陈汤加减（桃仁、红花、当归、川芎、陈皮、半夏、茯苓、丹参）。94中医治疗4.2中成药与外治法-中成药：四妙丸（湿热证）、桂枝茯苓胶囊（血瘀证）、雷公藤多苷片（免疫调节，需注意肝毒性）。-外治法：马齿苋、大黄、黄柏各30g煎水冷湿敷（急性期）；芙蓉膏、如意金黄散外敷（慢性期，活血消肿）。5治疗流程与疗效评估在右侧编辑区输入内容-治疗流程：在右侧编辑区输入内容①轻度EN（无系统症状）：NSAIDs+一般治疗+病因治疗；在右侧编辑区输入内容②中度EN（伴发热、关节痛）：NSAIDs或糖皮质激素+病因治疗；-疗效评估：-显效：皮损完全消退，疼痛消失，ESR、CRP恢复正常；-有效：皮损消退≥50%，疼痛减轻，炎症指标下降；-无效：皮损消退<50，症状及炎症指标无改善。③重症/难治性EN：糖皮质激素+免疫抑制剂/生物制剂+病因治疗。07预后与预防1预后评估AEN的总体预后良好，多数患者可在6周内自愈，但约10%-30%可复发，复发率与病因是否明确及是否规范治疗相关：B-预后良好因素：急性型、病因明确（如链球菌感染）、及时治疗、无系统性疾病。C-预后不良因素：慢性型、病因未明（如结核、结节病）、反复发作、伴发系统性疾病（如IBD、白血病）。