皮肤科急诊的处理流程与要点

皮肤科急诊的处理流程与要点演讲人皮肤科急诊的处理流程与要点01皮肤科急诊的定义与范畴02皮肤科急诊处理的核心要点04总结与展望05皮肤科急诊的标准化处理流程03目录01皮肤科急诊的处理流程与要点02皮肤科急诊的定义与范畴皮肤科急诊的定义与范畴皮肤科急诊作为急诊医学与皮肤科学的交叉领域，特指因皮肤黏膜病变或系统性疾病的皮肤表现，需在短时间内进行紧急评估、干预以防止病情恶化、挽救生命或避免严重并发症的临床情况。其核心特点是“急”——起病急骤、进展迅速、潜在风险高，且临床表现常与系统性疾病相互交织，对医生的快速反应能力、综合判断水平及多学科协作意识均提出极高要求。皮肤科急诊的界定标准并非所有皮肤症状均属急诊，需结合以下维度综合判断：012.皮肤黏膜广泛受累：如大疱性表皮松解症表皮剥脱面积＞30%，或中毒性表皮坏死松解症（TEN）全身红斑坏死；034.特殊感染或中毒：如接触性传染性脓疱病（新生儿脓疱疮）伴败血症，或毒蛇咬伤伴局部组织坏死；051.生命体征受累：如过敏性休克伴呼吸困难、血压下降，或严重感染伴高热、意识障碍；023.快速进展的破坏性病变：如坏死性筋膜炎皮下组织进行性坏死，或皮肤肿瘤急性破溃伴大出血；045.功能障碍：如急性眼睑水肿导致视力障碍，或口腔黏膜大疱导致进食困难。06常见皮肤科急诊疾病分类4.大疱类：天疱疮急性发作、大疱性类天疱疮伴感染、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）；055.物理性与化学性损伤：重度烫伤/冻伤、强酸强碱灼伤、电击伤伴皮肤坏死；062.感染类：坏死性筋膜炎、脓疱疮伴败血症、带状疱疹眼-耳-三叉神经分支综合征、单纯疱疹病毒（HSV）性脑炎；033.血管性及出血类：过敏性紫癜伴腹痛/肾损害、血小板减少性紫癜伴黏膜出血、急性发热性嗜中性皮病（Sweet病）伴高热；04根据病因与病理机制，皮肤科急诊可划分为六大类，每类均有其标志性特征与处理重点：011.过敏与变态反应类：急性荨麻疹伴喉头水肿、过敏性休克、重症多形红斑（SJS）、接触性皮炎急性泛发；02常见皮肤科急诊疾病分类6.肿瘤及系统性疾病急症：基底细胞癌急性破溃伴感染、蕈样肉芽肿伴红皮病、糖尿病皮肤坏疽。03皮肤科急诊的标准化处理流程皮肤科急诊的标准化处理流程皮肤科急诊的处理需遵循“快速评估-明确病因-分级干预-动态监测”的闭环流程，每个环节均需以患者安全为核心，兼顾时效性与精准性。以下结合临床实践，分步骤详述流程要点。接诊与初步评估：从“识别危机”到“锁定方向”接诊是急诊处理的第一道关卡，需在5-10分钟内完成初步筛查，识别“危及生命”的急症（如过敏性休克、气道梗阻），同时采集关键信息为后续诊断奠定基础。接诊与初步评估：从“识别危机”到“锁定方向”病史采集：聚焦“急症三要素”病史采集需围绕“起病时间、诱因、进展速度”展开，采用“边问边查”模式，避免因过度询问延误抢救。-现病史：重点记录皮损出现时间（数分钟/数小时/数天）、首发部位（面部/四肢/躯干）、进展规律（是否从局部泛发至全身）、伴随症状（瘙痒/疼痛/发热/呼吸困难/关节痛）。例如，若患者诉“食用海鲜后30分钟全身出现风团，伴声音嘶哑、喘息”，需高度怀疑过敏性休克；若“腰部带状红斑出现后2天出现水疱，伴左眼刺痛、视力模糊”，需警惕带状疱疹眼支受累。-既往史与过敏史：明确有无过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）、药物过敏史（尤其抗生素、解热镇痛药）、自身免疫病史（天疱疮、红斑狼疮）、手术史（如器官移植后免疫抑制状态）。例如，既往有“青霉素过敏史”的患者出现全身红斑，需立即排查药物过敏可能。接诊与初步评估：从“识别危机”到“锁定方向”病史采集：聚焦“急症三要素”-暴露史：近期是否接触新化妆品/染发剂、特殊环境（如草地、疫区）、特殊物品（如昆虫叮咬、化学试剂）。例如，农民田间劳作后下肢出现坏死性水疱，需考虑毒蜘蛛咬伤；使用染发剂后头皮红肿渗出，需警惕接触性皮炎。接诊与初步评估：从“识别危机”到“锁定方向”体格检查：遵循“全身-局部-系统”原则体格检查需兼顾皮肤表现与全身状况，避免“只见皮损不见系统”。-全身状况评估：首先监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），观察意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、体位（平卧/端坐呼吸）、皮肤颜色（苍白/发绀/潮红）。例如，血压＜90/60mmHg伴全身湿冷，提示休克；呼吸频率＞30次/分伴三凹征，提示喉头水肿。-皮肤黏膜检查：按“视-触-叩-听”顺序，重点记录皮损形态（斑/丘/风团/水疱/结节）、分布（对称/局限/泛发）、特征（尼氏征阳性/触痛明显/蜡样光泽）。例如，TEN患者全身出现暗红色靶形红斑，尼氏征阳性，表皮易擦脱；SSSS患儿口周放射状crust形成，口周及皮肤皱褶处表皮剥脱呈“烫伤样”。-系统检查：对怀疑系统性疾病者，需进行针对性检查：如关节压痛（过敏性紫癜）、肺部啰音（过敏性肺炎）、肝脾肿大（败血症）。辅助检查：快速锁定“元凶”初步评估后，需根据疑似病因选择针对性检查，力求“快速、准确、微创”，避免过度检查延误抢救。辅助检查：快速锁定“元凶”实验室检查：聚焦“急症指标”1-血常规+CRP：白细胞显著升高伴核左移提示细菌感染；血小板减少＜50×10⁹/L伴出血倾向提示免疫性血小板减少；嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫感染。2-生化全项：肝肾功能异常提示药物性肝损伤或肾功能不全；电解质紊乱（低钾、低钠）见于大面积皮肤渗出或SJS/TEN。3-病原学检查：疱液涂片革兰染色（快速鉴别金葡菌vs链球菌）；HSV/VZVPCR（检测水疱/疱液中的病毒DNA）；梅毒RPR/TPPA（怀疑硬下疳或二期梅毒）。4-过敏原检测：急性期不宜进行皮肤点刺试验（可能加重反应），可检测血清总IgE及特异性IgE（如食物、吸入性过敏原）。辅助检查：快速锁定“元凶”皮肤科特殊检查：微创精准诊断-皮肤活检：对疑似肿瘤、血管炎或大疱性疾病者，行快速冰冻活检（30分钟内出结果）：如TEN活检示表皮全层坏死；变应性血管炎活检示白细胞碎裂性血管炎。-斑贴试验：对怀疑接触性皮炎者，在急性期缓解后（通常发病后2-4周）进行，明确致敏物（如镍、香料）。-皮肤镜检查：对疑似黑素瘤或血管肿瘤者，观察皮损结构模式（如色素网络、蓝白幕），指导活检部位。辅助检查：快速锁定“元凶”影像学检查：评估系统受累-胸部X线/CT：怀疑肺部感染（如金葡菌肺炎）、肿瘤转移（如蕈样肉芽肿肺浸润）时进行。-超声检查：对怀疑深部组织感染（如坏死性筋膜炎），可观察皮下脂肪层回声减低、气体影。分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”根据病情严重程度，将皮肤科急诊分为四级，实施分级干预：分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”一级急症（危及生命，立即抢救）定义：过敏性休克、喉头水肿、TEN/SSSS（表皮剥脱＞30%）、坏死性筋膜炎伴休克。处理原则：优先维持生命体征，再针对病因治疗。-过敏性休克：立即肌注肾上腺素（1:1000，0.3-0.5ml，大腿外侧），15分钟后若血压不回升可重复；建立静脉通路，快速补林格液500-1000ml；吸氧（4-6L/min）；静推糖皮质激素（甲泼尼龙80-120mg）；抗组胺药（异丙嗪25-50mgim）。-喉头水肿：保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；静推肾上腺素+糖皮质激素，监测血氧饱和度。分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”一级急症（危及生命，立即抢救）-TEN/SSSS：立即收入ICU，隔离消毒预防感染；补液纠正水电解质紊乱（每日补液3000-4000ml）；静脉免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg/d×3-5天）；控制疼痛（吗啡泵）。分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”二级急症（器官功能受损，紧急处理）定义：重症多形红斑（SJS，表皮剥脱10%-30%）、带状疱疹眼-耳-三叉神经分支综合征、急性血小板减少性紫癜（血小板＜20×10⁹/L伴出血）。处理原则：保护器官功能，阻止病情进展。-SJS：停用可疑药物（抗生素、NSAIDs）；大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）；IVIG；眼部护理（生理盐水冲洗，涂抹抗生素眼膏）。-带状疱疹眼支受累：尽早抗病毒（阿昔洛韦10mg/kgq8hiv×7-10天）；眼科会诊，预防角膜溃疡；营养神经（维生素B1、B12）。-急性免疫性血小板减少：输注血小板（＜20×10⁹/L或有活动性出血）；糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）；难治者用IVIG或利妥昔单抗。分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”三级急症（症状严重，需快速缓解）定义：急性泛发性荨麻疹（风团＞体表50%伴瘙痒）、严重接触性皮炎（红肿渗出伴发热）、糖尿病皮肤坏疽（Wagner2-3级）。处理原则：快速控制症状，预防并发症。-急性泛发性荨麻疹：抗组胺药（西替利嗪10mgpoqd，必要时加倍）；H₂受体拮抗剂（雷尼替丁150mgbid）；瘙痒严重者加用奥他定（25mgpoqd）；若伴喉头水肿，按一级急症处理。-严重接触性皮炎：脱离致敏物；湿敷（0.9%氯化钠溶液，30分钟/次，3-4次/日）；系统用药（抗组胺药+口服糖皮质泼尼松30-40mg/d，逐渐减量）。-糖尿病皮肤坏疽：内分泌科会诊控制血糖；清创（去除坏死组织）；抗感染（根据药敏结果选择抗生素）；改善循环（前列地尔）。分级处理：从“抢救生命”到“对症支持”四级急症（症状明显，需及时干预）定义：单纯疱疹病毒性角膜炎、虫咬皮炎伴感染、急性放射性皮炎（Ⅱ-Ⅲ度）。处理原则：对症支持，防止恶化。-HSV性角膜炎：眼科会诊，抗病毒眼药水（阿昔洛韦眼膏）；避免揉眼；严重者口服阿昔洛韦。-虫咬皮炎伴感染：局部消毒（碘伏）；外用抗生素软膏（莫匹罗星）；口服抗生素（头孢氨苄）；避免搔抓。-急性放射性皮炎：保护照射区皮肤（避免摩擦、紫外线照射）；湿敷（生理盐水）；外用生长因子（贝复剂）；严重者暂停放疗。病情监测与转归判断：动态调整治疗方案急诊处理并非一劳永逸，需持续监测病情变化，及时调整治疗策略。病情监测与转归判断：动态调整治疗方案监测指标-症状改善：瘙痒/疼痛评分（VAS）、呼吸困难程度、意识状态。-实验室指标：血常规、CRP每日复查，肝肾功能每2-3日复查；-皮损变化：记录皮损面积（如TEN剥脱面积）、颜色（红斑是否消退）、渗出（渗液量是否减少）；-生命体征：每15-30分钟监测一次，直至病情稳定；CBAD病情监测与转归判断：动态调整治疗方案转归判断-治愈：皮损完全消退，症状消失，实验室指标恢复正常；1-好转：皮损部分消退，症状减轻，实验室指标改善；2-恶化：皮损进展，症状加重，出现新器官受累，需升级治疗（如ICU监护、手术干预）。3病情监测与转归判断：动态调整治疗方案出院与随访-出院标准：生命体征稳定，皮损无进展，口服药物可控制（如抗组胺药、小剂量激素）；01-随访计划：1周、2周、1月复诊，评估皮损恢复情况，调整用药；02-健康宣教：避免诱因（如过敏原、刺激性药物），出现异常症状及时就诊。0304皮肤科急诊处理的核心要点皮肤科急诊处理的核心要点标准化流程是框架，核心要点则是细节上的精准把控。结合临床经验，以下要点需重点掌握：过敏类急症：“时间就是生命，识别决定预后”过敏类急症是皮肤科最常见的急症，其核心病理是IgE介导的I型变态反应或T细胞介导的Ⅳ型变态反应，处理关键是“脱离致敏源+阻断炎症介质”。-识别高危人群：有过敏史、特应体质（哮喘、过敏性鼻炎）、近期使用新药物/食物者；-警惕“隐匿性致敏物”：某些药物（如阿司匹林、NSAIDs）可通过抑制环氧化酶（COX）途径诱发“过敏样反应”，与IgE无关，需详细询问用药史；-肾上腺素的“黄金时间”：过敏性休克抢救中，肾上腺素是唯一能收缩血管、升高血压、解除支气管痉挛的药物，需在“黄金30分钟”内使用，避免因过度依赖糖皮质激素延误抢救；过敏类急症：“时间就是生命，识别决定预后”-重症药疹的“致死三联征”：SJS/TEN合并感染、电解质紊乱、多器官衰竭，死亡率高达30%-50%，需早期使用IVIG（抑制Fas介导的表皮细胞凋亡）和糖皮质激素（抑制T细胞活化）。感染性急症：“早识别、早清创、早抗感染”1感染性急症进展迅速，尤其是坏死性筋膜炎，若延误治疗24小时，死亡率可从20%升至50%，核心是“控制感染源+防止全身扩散”。2-坏死性筋膜炎的“早期诊断线索”：皮下捻发音（产气菌感染）、皮肤疼痛与皮损程度不成比例（如轻微红肿伴剧痛）、血中性粒细胞显著升高（＞20×10⁹/L）；3-“外科优先”原则：一旦怀疑坏死性筋膜炎，立即请外科会诊，行广泛切开引流（甚至多次手术），切除坏死组织，这是降低死亡率的关键；4-抗生素“降阶梯治疗”：初始经验性使用广谱抗生素（如万古霉素+美罗培南+克林霉素），待药敏结果调整，覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌；5-新生儿脓疱疮的“致命风险”：由金黄色葡萄球菌引起，易并发败血症、肺炎，死亡率高，需立即隔离，局部使用莫匹罗星软膏，系统使用青霉素类抗生素。大疱类急症：“保护皮肤屏障，预防继发感染”大疱类急症的共同特点是皮肤屏障破坏，水分丢失、感染风险增加，核心是“支持治疗+抑制自身免疫反应”。01-天疱疮的“激素冲击疗法”：急性发作期需用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d），待水疱控制后逐渐减量，避免“反跳现象”；02-大疱性类天疱疮的“老年患者特点”：好发于60岁以上老年人，常合并高血压、糖尿病，激素使用需监测血压、血糖，必要时加用免疫抑制剂（硫唑嘌呤）；03-SSSS的“儿童特殊处理”：由金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素引起，患儿皮肤娇嫩，避免摩擦，使用温和湿敷，补液量需根据体重计算（每日150-200ml/kg）。04血管性及出血类急症：“寻找病因，防治并发症”1血管性急症的本质是血管壁损伤或血小板功能异常，核心是“治疗原发病+改善血管通透性”。2-过敏性紫癜的“肾损害预警”：约30%患者出现肾小球肾炎，表现为蛋白尿、血尿，需每周尿常规监测，若出现肾病综合征，加用糖皮质激素+环磷酰胺；3-血小板减少性紫癜的“出血风险评估”：血小板＜20×10⁹/L或有颅内出血、消化道出血时，需输注血小板，避免剧烈活动；4-Sweet病的“激素敏感”：以发热、疼痛性红斑、中性粒细胞升高为特点，对糖皮质激素反应良好（泼尼松40-60mg/d），但需排查潜在肿瘤（如白血病、实体瘤）。物理性损伤：“降温/复温，清创防感染”04030102物理性损伤的处理需遵循“急救优先、分期处理”原则，避免二次损伤。-烫伤的“五步法”：冲（冷水冲洗15-20分钟）、脱（脱去烫伤部位衣物）、泡（浸泡于冷水中）、盖（用无菌纱布覆盖）、送（送专科医院）；-冻伤的“缓慢复温”：禁止火烤、热水烫伤，用40-42℃温水浸泡15-30分钟，观察皮肤颜色转红（提示血液循环恢复）；-电击伤的“入口伤口处理”：入