真菌性脓毒症诊断与治疗策略

真菌性脓毒症诊断与治疗策略演讲人01真菌性脓毒症诊断与治疗策略02引言：真菌性脓毒症的临床挑战与诊疗意义03流行病学与危险因素：识别高危人群是早期诊断的前提04临床表现与临床特征：非特异性中的“蛛丝马迹”05实验室与影像学诊断：从“经验”到“证据”的跨越06抗真菌治疗策略：从“广覆盖”到“个体化”的精准选择07支持治疗与预防：综合管理是改善预后的保障08总结与展望：早期诊断、精准治疗、综合管理是改善预后的核心目录01真菌性脓毒症诊断与治疗策略02引言：真菌性脓毒症的临床挑战与诊疗意义引言：真菌性脓毒症的临床挑战与诊疗意义在临床实践中，脓毒症始终是威胁患者生命的重要难题，而其中真菌性脓毒症虽较细菌性脓毒症发病率低，但其病死率却高达30%-50%，远超细菌性脓毒症的平均水平。作为一名长期奋战在重症监护领域（ICU）的临床医生，我深刻体会到真菌性脓毒症的诊断如同在迷雾中寻找线索——其早期症状缺乏特异性，病原体培养耗时长且阳性率低，往往导致治疗延迟；而治疗方面，抗真菌药物的有限选择、耐药性的出现以及药物不良反应的复杂性，又为临床决策带来了重重挑战。近年来，随着广谱抗生素的滥用、免疫抑制人群的扩大（如器官移植recipients、肿瘤化疗患者、HIV感染者）以及侵入性医疗操作的增多，真菌性脓毒症的发病率呈逐年上升趋势，已成为重症医学领域亟待攻克的堡垒。引言：真菌性脓毒症的临床挑战与诊疗意义真菌性脓毒症的本质是真菌侵入血液循环并在生长繁殖过程中引发全身炎症反应、组织损伤及器官功能障碍的综合征。念珠菌属（尤其是白色念珠菌）是最常见的致病菌，约占70%-80%，其次为曲霉菌属（侵袭性曲霉病）和隐球菌属。值得注意的是，非白念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌）的感染比例正逐渐上升，其对常用抗真菌药物的耐药性也日益凸显，这无疑为诊疗工作增添了难度。面对这一严峻形势，构建一套系统、规范、个体化的真菌性脓毒症诊断与治疗策略至关重要。本文将从流行病学与危险因素、临床表现与临床特征、实验室与影像学诊断、抗真菌治疗策略、支持治疗与预防五个维度，结合最新研究进展与临床实践经验，全面阐述真菌性脓毒症的诊疗要点，旨在为临床工作者提供清晰的思路，最终改善患者预后。03流行病学与危险因素：识别高危人群是早期诊断的前提流行病学特征真菌性脓毒症的流行病学特征因地区、人群、医疗条件不同而存在显著差异。全球范围内，念珠菌性脓毒症占深部真菌感染的60%-70%，其中白色念珠菌是最主要的致病菌，占比约50%-60%；其次为光滑念珠菌（15%-20%）、热带念珠菌（10%-15%）和近平滑念珠菌（5%-10%）。值得注意的是，近年来非白念珠菌的感染比例呈上升趋势，可能与广谱抗真菌药物的广泛应用导致菌群失调有关。曲霉菌性脓毒症虽然相对少见（约占10%-15%），但其病死率更高，可达50%-70%，尤其在粒细胞缺乏患者中更为凶险。在人群分布上，ICU患者是真菌性脓毒症的高发群体，占所有医院获得性真菌感染的70%-80%。一项多中心研究显示，ICU患者中真菌性脓毒症的发病率为（2.0-11.5）/1000ICU住院日，其中念珠菌性脓毒症占比超过80%。流行病学特征此外，恶性肿瘤患者（尤其是接受化疗或造血干细胞移植者）、实体器官移植受者、HIV/AIDS患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的人群，以及接受重大手术（如胃肠道手术、心脏手术）的患者，发病率也显著高于普通人群。核心危险因素准确识别高危人群是早期诊断真菌性脓毒症的关键。基于临床研究和实践总结，可将危险因素分为宿主因素、医源性因素和疾病因素三大类：核心危险因素宿主因素（1）免疫功能障碍：包括中性粒细胞减少（绝对计数<0.5×10⁹/L，持续>10天）、细胞免疫缺陷（如HIV感染CD4⁺T细胞<200/μL）、原发性免疫缺陷病（慢性肉芽肿病等）以及医源性免疫抑制（如器官移植后使用抗T细胞球蛋白、IL-2受体拮抗剂）。（2）基础疾病：糖尿病（尤其是血糖控制不佳者）、慢性肝病（肝硬化、肝功能衰竭）、慢性肾病（尤其是透析患者）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）以及营养不良（白蛋白<30g/L）。（3）高龄：年龄>65岁的患者因免疫功能自然衰退、合并基础疾病多，感染风险显著增加。核心危险因素医源性因素（1）广谱抗生素使用：这是真菌感染最重要的危险因素之一。使用广谱抗生素（如第三代头孢菌素、碳青霉烯类）超过7天，可使真菌感染风险增加3-5倍，其机制在于破坏机体正常菌群平衡，导致真菌过度生长。（2）侵入性医疗操作：中心静脉导管（尤其是留置时间>7天）、机械通气（>48小时）、导尿管、透析导管等侵入性设备不仅为真菌提供了定植部位，还可破坏皮肤黏膜屏障，增加入血风险。（3）糖皮质激素或其他免疫抑制剂使用：长期使用糖皮质激素（等效剂量泼尼松>20mg/d，超过4周）可抑制中性粒细胞功能、巨噬细胞吞噬能力及T细胞免疫，显著增加真菌感染风险。123核心危险因素疾病因素（1）严重基础疾病状态：严重创伤（ISS>16）、大面积烧伤（>30%体表面积）、急性胰腺炎（尤其是坏死性胰腺炎）等可导致肠道黏膜屏障功能障碍，发生肠道真菌易位，引发脓毒症。（2）既往真菌感染史：如曾发生过念珠菌菌血症或深部组织真菌感染，再次感染的风险显著增加。临床启示：对于存在上述危险因素的患者，临床医生需保持高度警惕，一旦出现不明原因的发热、病情恶化或器官功能障碍，应立即启动真菌感染的评估，避免因诊断延迟错失最佳治疗时机。04临床表现与临床特征：非特异性中的“蛛丝马迹”临床表现与临床特征：非特异性中的“蛛丝马迹”真菌性脓毒症的临床表现缺乏特异性，常与细菌性脓毒症或其他非感染性炎症反应（如SIRS）重叠，这为早期诊断带来了巨大挑战。然而，通过细致的临床观察，仍能捕捉到一些具有提示意义的“蛛丝马迹”。全身症状1.发热与热型：多数患者表现为持续高热（>39℃），热型可呈稽留热或弛张热。值得注意的是，约20%-30%的患者（尤其是老年、免疫抑制或晚期患者）可能表现为低热（<38.5℃）甚至体温正常（“隐性发热”），这可能与机体炎症反应低下有关。部分患者可出现对退热药物反应不佳的情况，需警惕真菌感染的可能。2.寒战与多汗：寒战是真菌性脓毒症的常见症状，发生率约40%-60%，多出现在体温上升期。多汗则多见于高热后期或退热过程中，可能与自主神经功能紊乱有关。3.乏力与消瘦：患者常表现为明显的全身乏力、精神萎靡，短期内体重下降（>5%），这可能与慢性炎症消耗及营养不良有关。器官功能障碍表现真菌性脓毒症可通过直接真菌侵袭或炎症反应介导，导致多器官功能障碍，其中以呼吸系统、循环系统和泌尿系统受累最为常见：1.呼吸系统：-念珠菌性脓毒症可引起肺部真菌感染（念珠菌肺炎），表现为咳嗽、咳痰（痰液可呈黏液胶冻状，偶带血丝）、呼吸困难、低氧血症（PaO₂/FiO₂<250mmHg）。影像学上可出现双肺弥漫性斑片状阴影、结节影或“晕征”（曲霉菌感染的典型表现，但念珠菌感染也可出现）。-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是真菌性脓毒症的严重并发症，发生率约15%-30%，病死率高达60%-80%。器官功能障碍表现2.循环系统：-真菌内毒素（如念珠菌的甘露聚糖）可激活炎症级联反应，导致血管内皮损伤、微循环障碍，表现为血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）、心率增快（>120次/分）、四肢湿冷、尿量减少（<0.5mL/kg/h）。-感染性休克是真菌性脓毒症的主要死亡原因之一，约30%的患者会进展为休克，且对血管活性药物反应较差。3.泌尿系统：-念珠菌是最常见的尿路致病真菌，长期留置导尿管的患者易发生上行感染，表现为尿频、尿急、尿痛，尿液可呈浑浊或“豆腐渣”样。严重时可发展为念珠菌性脓毒症，出现腰痛、肾区叩击痛、肾功能损害（血肌酐升高、尿素氮升高）。器官功能障碍表现4.其他系统：-消化系统：可出现腹痛、腹胀、腹泻（粪便可呈水样或黏液脓血样），严重者可并发肠梗阻、肠穿孔。-血液系统：约20%-30%的患者可出现血小板减少（<100×10⁹/L）、白细胞计数异常（可升高或降低）、弥散性血管内凝血（DIC）的表现（如出血倾向、纤维蛋白原降低）。-中枢神经系统：隐球菌性脓毒症易并发隐球菌性脑膜炎，表现为头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍（嗜睡、昏迷），脑脊液检查压力升高、蛋白增高、糖降低。特殊人群的临床特点1.免疫抑制患者：如器官移植recipients、肿瘤化疗患者，其临床表现往往不典型，可无发热或仅有轻度发热，以病情骤然恶化、新发器官功能障碍为主要表现。例如，粒细胞缺乏患者发生念珠菌感染时，可能仅表现为口腔黏膜溃疡、吞咽困难，而无明显肺部症状。2.老年患者：由于生理功能衰退、合并基础疾病多，老年患者常表现为“老年综合征”，如意识模糊、跌倒、食欲不振等，易被误认为是基础疾病恶化，而忽略感染因素。临床启示：对于存在高危因素的患者，若出现不能用基础疾病或细菌感染解释的器官功能障碍，或对常规抗细菌治疗无效的“难治性”脓毒症，应高度怀疑真菌性脓毒症的可能，及时完善相关检查。05实验室与影像学诊断：从“经验”到“证据”的跨越实验室与影像学诊断：从“经验”到“证据”的跨越真菌性脓毒症的早期诊断是改善预后的关键，而实验室与影像学检查是实现“从经验到证据”跨越的重要手段。尽管目前尚无单一检查能100%确诊真菌性脓毒症，但通过多种方法的联合应用，可显著提高诊断的准确性。传统实验室检查病原学检查-血液培养：对于念珠菌性脓毒症，连续3次血培养的阳性率可达50%-70%，但曲霉菌性脓毒症的血培养阳性率极低（<10%），因为曲霉菌为丝状真菌，不易入血。01020304（1）真菌培养：是诊断真菌性脓毒症的“金标准”，包括血液培养、无菌体液培养（如脑脊液、胸水、腹水）以及组织培养。-无菌体液培养：若患者出现脑膜刺激征，应行腰椎穿刺留取脑脊液进行墨汁染色（隐球菌）和培养；若出现胸水、腹水，应行穿刺液培养。-组织培养：对于深部组织感染（如肝脾真菌脓肿），可通过超声或CT引导下穿刺活检，进行组织病理学检查和培养，阳性率更高。局限性：真菌培养耗时长（通常需3-7天），且阳性率受标本采集质量、培养技术等因素影响，难以满足早期诊断的需求。传统实验室检查病原学检查（2）直接镜检：对痰液、尿液、脑脊液、皮疹分泌物等标本进行革兰染色或氢氧化钾（KOH）染色，可观察真菌孢子和菌丝形态。例如，念珠菌呈革兰阳性酵母样孢子，曲霉菌呈分支分隔的菌丝。但直接镜检的敏感度较低（约30%-50%），且无法区分菌种。传统实验室检查血清学标志物（1）β-(1,3)-D-葡聚糖（G试验）：-原理：β-(1,3)-D-葡聚糖是真菌细胞壁的成分（念珠菌、曲霉菌、镰刀菌等均含有，而隐球菌和毛霉菌不含），可通过鲎试剂检测血清中的葡聚糖水平。-临床意义：G试验的敏感度较高（约80%-90%），特异度约70%-80%。阳性结果提示深部真菌感染，但需排除假阳性（如使用含葡聚糖的药物、静脉输注白蛋白、血液透析等）。-应用：推荐用于高危患者的筛查，若结果阳性（>100pg/mL），需结合临床和其他检查进一步确诊。传统实验室检查血清学标志物（2）半乳甘露聚糖（GM试验）：-原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁的成分，可通过EL法检测血清中的GM水平。-临床意义：GM试验对侵袭性曲霉病的敏感度约70%-80%，特异度约80%-90%。阳性结果（GM指数>1.0）提示曲霉菌感染，但需注意假阳性（如使用哌拉西林-他唑巴坦、肠内营养等）。-应用：推荐用于粒细胞缺乏、接受造血干细胞移植等高危患者的曲霉病筛查，可每周检测1-2次，动态观察变化。传统实验室检查血清学标志物AB-甘露聚糖抗原：是念珠菌细胞壁的成分，检测血清甘露聚糖对念珠菌菌血症的敏感度约60%-70%，特异度约80%-90%。A-抗体检测：如念珠菌抗体IgG、IgM，可用于回顾性诊断或辅助诊断，但对活动性感染的诊断价值有限。B（3）念珠菌甘露聚糖抗原（CM试验）与抗体检测：传统实验室检查炎症标志物-C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症标志物在真菌性脓毒症中可升高，但缺乏特异性，主要用于评估病情严重程度和疗效监测。例如，PCT在细菌感染中通常显著升高，而在真菌感染中多轻度升高（<2ng/mL），若PCT持续升高且抗细菌治疗无效，需警惕真菌感染的可能。分子生物学检查分子生物学技术是近年来真菌诊断领域的重要进展，具有快速、敏感、特异的优势：1.PCR技术：-原理：针对真菌特异性基因（如念珠菌的ITS基因、曲霉菌的28SrRNA基因）进行扩增，可快速检测真菌DNA。-类型：包括常规PCR、实时荧光定量PCR（qPCR）、多重PCR等。-临床意义：PCR的敏感度可达90%以上，且可较培养提前24-48小时出结果。例如，血PCR检测念珠菌DNA对念珠菌菌血症的诊断敏感度约85%，特异度约90%。-局限性：存在假阳性风险（如标本污染），且不同实验室的检测方法尚未标准化。分子生物学检查2.宏基因组二代测序（mNGS）：-原理：对标本（如血液、脑脊液、肺泡灌洗液）中的全部核酸进行高通量测序，通过比对数据库鉴定病原体。-临床意义：mNGS具有“无偏倚”的特点，可同时检测多种病原体（真菌、细菌、病毒、寄生虫），尤其适用于常规检查阴性的疑难病例。例如，对于疑似中枢神经系统真菌感染的患者，脑脊液mNGS的阳性率显著高于传统培养。-局限性：成本较高，结果解读需结合临床（区分定植与感染），且存在假阳性（如环境污染）。影像学检查影像学检查在真菌性脓毒症的定位诊断和病情评估中具有重要价值：1.胸部影像学：-X线：可表现为双肺弥漫性斑片状阴影、结节影、空洞影，但缺乏特异性。-CT：对肺部真菌感染的检出率更高，可表现为“晕征”（曲霉菌感染的典型表现，结节周围环绕低密度晕环）、“空气新月征”（曲霉菌球形成后）、实变影或磨玻璃影。念珠菌肺炎可表现为双肺散在斑片状阴影，与细菌性肺炎难以区分。2.腹部影像学：-超声：可发现肝脾真菌脓肿（表现为低回声或无回声结节）、腹腔积液等。-CT/MRI：对肝脾脓肿的诊断价值更高，可清晰显示脓肿的大小、数量、位置及周围组织侵犯情况。例如，念珠菌肝脓肿可表现为“靶征”（中心低密度、周边高密度）。影像学检查3.其他影像学检查：-超声心动图：对于疑似心内膜炎的患者，可发现瓣膜赘生物（念珠菌性心内膜炎的赘生物较大、易脱落）。-磁共振扩散加权成像（DWI）：对隐球菌性脑膜炎的诊断具有较高的敏感度，可表现为脑膜强化或颅内结节状病变。诊断标准与流程目前，真菌性脓毒症的诊断主要结合宿主因素、临床表现、实验室及影像学检查，参考相关指南（如IDSA2016年念珠菌病指南、ECMM2019年曲霉病指南）制定：1.确诊标准：-血液或无菌体液真菌培养阳性；-组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝，且伴有组织炎症反应；-血清学或分子生物学检查阳性，且临床表现符合真菌感染。2.临床诊断标准：-存在真菌感染的高危因素；-出现不明原因的发热、器官功能障碍；-血清学标志物（如G试验、GM试验）阳性或影像学检查提示真菌感染；诊断标准与流程-排除其他原因的感染。诊断流程：对于疑似真菌性脓毒症的患者，应尽快完善血培养（至少3次）、G试验、GM试验等检查，同时根据受累部位选择相应的影像学检查（如胸部CT、腹部超声）。若常规检查阴性但高度怀疑，可考虑行mNGS或组织活检。06抗真菌治疗策略：从“广覆盖”到“个体化”的精准选择抗真菌治疗策略：从“广覆盖”到“个体化”的精准选择抗真菌治疗是真菌性脓毒症管理的核心，其目标包括清除病原体、控制感染扩散、逆转器官功能障碍、降低病死率。治疗策略的选择需结合病原菌种类、药物敏感性、患者基础疾病、肝肾功能状态等因素，遵循“早期、足量、个体化”的原则。抗真菌药物分类与特点目前临床常用的抗真菌药物主要包括唑类、棘白菌素类、多烯类和嘧啶类四大类，各类药物的作用机制、适应症和不良反应各不相同：抗真菌药物分类与特点唑类抗真菌药物作用机制：通过抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成，破坏细胞膜完整性。代表药物：-氟康唑：三唑类，对白色念珠菌、近平滑念珠菌敏感，但对光滑念珠菌、克柔念珠菌、曲霉菌不敏感。口服吸收好（生物利用度>90%），可通过血脑屏障。主要用于念珠菌性脓毒症的一线治疗，剂量为400-800mg/d（静脉或口服）。-伏立康唑：广谱三唑类，对念珠菌（包括非白念珠菌）、曲霉菌、镰刀菌等均敏感。口服吸收好，生物利用度约90%-100%，组织分布广（包括脑、肺、肝）。侵袭性曲霉病的一线治疗，负荷剂量6mg/kgq12h×2剂，维持剂量4mg/kgq12h。抗真菌药物分类与特点唑类抗真菌药物No.3-泊沙康唑：广谱三唑类，对念珠菌、曲霉菌、接合菌（如毛霉菌）均有活性。主要用于预防性治疗或难治性感染，剂型有口服混悬液、片剂、静脉制剂。-艾沙康唑：新型三唑类，对曲霉菌、镰刀菌、毛霉菌等均有活性，且不良反应较伏立康唑少。侵袭性曲霉病的一线治疗，静脉制剂负荷剂量200mgq8h×2剂，维持剂量200mgq8h；口服制剂200mgq12h。不良反应：肝功能损害（转氨酶升高）、胃肠道反应（恶心、呕吐）、皮肤反应（皮疹），伏立康唑还可引起视觉障碍（视物模糊、色觉改变）、QT间期延长。No.2No.1抗真菌药物分类与特点棘白菌素类抗真菌药物作用机制：抑制真菌细胞壁β-(1,3)-D-葡聚糖的合成，破坏细胞壁完整性（对人体细胞无影响，选择性高）。代表药物：-卡泊芬净：对念珠菌（包括光滑念珠菌、克柔念珠菌）、曲霉菌敏感。主要用于念珠菌性脓毒症的一线治疗（尤其对唑类药物耐药者），负荷剂量70mg/d，维持剂量50mg/d。-米卡芬净：对念珠菌、曲霉菌敏感，抗念珠菌活性较卡泊芬净强。剂量为50-150mg/d。-阿尼芬净：对念珠菌、曲霉菌敏感，剂量为100mg/d（负荷剂量200mg/d）。不良反应：轻微，主要为发热、皮疹、静脉炎，肝功能损害少见。抗真菌药物分类与特点多烯类抗真菌药物作用机制：与真菌细胞膜麦固醇结合，形成孔道破坏细胞膜（对人体细胞膜也有一定毒性）。代表药物：-两性霉素B脱氧胆酸盐：广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等均敏感。但因肾毒性显著（肾功能损害发生率高达30%-50%）、输液反应（寒战、高热、低血压），目前已较少使用，仅用于其他药物无效的严重感染。剂量为0.5-1mg/kg/d。-两性霉素B脂质体：包括两性霉素B脂质体（AmBisome）、两性霉素B胶质分散体（Abelcet）等，肾毒性较传统两性霉素B降低（<10%）。主要用于难治性真菌感染或肾功能不全患者，剂量为3-5mg/kg/d。不良反应：肾毒性、电解质紊乱（低钾、低镁）、输液反应、肝功能损害。代表药物：氟胞嘧啶作用机制：通过抑制真菌DNA和RNA合成，对念珠菌、隐球菌敏感。临床应用：常与其他抗真菌药物联合使用（如两性霉素B），以提高疗效、减少耐药性。剂量为100-150mg/kg/d，分4次口服或静脉滴注。不良反应：骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、肝功能损害、胃肠道反应（恶心、腹泻）。治疗策略选择经验性治疗定义：对于高度疑似真菌性脓毒症但病原体未明的患者，在获取病原学标本后立即启动抗真菌治疗。适用人群：-存在真菌感染的高危因素（如中性粒细胞减少、广谱抗生素使用>7天、ICU患者）；-出现不明原因的发热或器官功能障碍，且抗细菌治疗无效；-血清学标志物（如G试验、GM试验）阳性。药物选择：-念珠菌性脓毒症高危患者：首选氟康唑（若当地非白念珠菌耐药率低）或棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净，尤其对唑类药物耐药者）。治疗策略选择经验性治疗-曲霉菌性脓毒症高危患者：首选伏立康唑或艾沙康唑；若为毛霉菌感染，首选两性霉素B脂质体或泊沙康唑。-免疫抑制患者：根据免疫抑制类型选择（如粒细胞缺乏患者首选棘白菌素类或伏立康唑）。治疗策略选择靶向治疗定义：根据病原学检查结果（培养、药敏试验、分子检测）选择敏感的抗真菌药物。药物选择原则：-念珠菌菌血症：-白色念珠菌、近平滑念珠菌：氟康唑或棘白菌素类。-光滑念珠菌、克柔念珠菌：棘白菌素类（对唑类药物耐药）。-念珠菌心内膜炎：棘白菌素类联合氟胞嘧啶，或两性霉素B脂质体。-侵袭性曲霉病：伏立康唑、艾沙康唑或两性霉素B脂质体。-隐球菌性脑膜炎：两性霉素B联合氟胞嘧啶，序贯氟康唑。疗程：治疗策略选择靶向治疗-念珠菌菌血症：若血培养转阴、临床症状缓解，疗程至少14天；若存在心内膜炎、骨髓炎等迁徙性感染，疗程需延长至4-6周。-曲霉病：疗程至少6-12周，直至影像学病灶吸收、临床症状稳定。治疗策略选择联合治疗01定义：两种或以上抗真菌药物联合使用，以提高疗效、减少耐药性。02适用情况：03-严重感染（如毛霉菌感染、曲霉性脓毒症合并休克）；04-单药治疗失败的患者；05-免疫功能极度低下（如造血干细胞移植后重度粒细胞缺乏）。06联合方案：07-两性霉素B脂质体+泊沙康唑（毛霉菌感染）；08-伏立康唑+棘白菌素类（侵袭性曲霉病）；09-氟胞嘧啶+两性霉素B（隐球菌性脑膜炎）。特殊人群的用药调整1.肝肾功能不全患者：-肝功能不全：唑类药物（如伏立康唑、泊沙康唑）主要经肝脏代谢，肝功能不全者需减量或避免使用；棘白菌素类和两性霉素B脂质体对肝功能影响较小，可优先选择。-肾功能不全：氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净无需调整剂量；伏立康唑需减量（肌酐清除率<50mL/min时改为口服）；两性霉素B脱氧胆酸盐肾毒性大，应避免使用，可选择两性霉素B脂质体。2.儿童患者：-氟康唑：儿童剂量为6-12mg/kg/d，念珠菌感染可按6mg/kg/d，曲霉感染可按12mg/kg/d。特殊人群的用药调整02-棘白菌素类：卡泊芬净儿童剂量为70mg/m²（负荷剂量），50mg/m²（维持剂量）。在右侧编辑区输入内容033.孕妇：-唑类药物（氟康唑、伏立康唑）有致畸风险（尤其妊娠早期），应避免使用；-棘白菌素类（卡泊芬净）安全性较高，可作为首选；-两性霉素B脂质体在必要时可使用。-伏立康唑：儿童负荷剂量9mg/kgq12h×2剂，维持剂量8mg/kgq12h。在右侧编辑区输入内容01药物不良反应监测与处理11.肝功能损害：定期监测肝功能（ALT、AST、胆红素），若转氨酶升高>2倍正常上限，可考虑减量或停药；若出现黄疸、肝衰竭，需立即停药并保肝治疗。22.肾毒性：两性霉素B脱氧胆酸盐需监测尿常规、肌酐、尿素氮，若肌酐升高>50%，需减量或停药；可同时使用水化（生理盐水500mL+5%碳酸氢钠100mL静脉滴注）减少肾毒性。33.输液反应：两性霉素B脱氧胆酸盐易引起寒战、高热，可在输注前给予解热药（如对乙酰氨基酚）、抗组胺药（如苯海拉明），减慢输注速度（>1小时）。44.骨髓抑制：氟胞嘧啶可引起白细胞、血小板减少，需定期监测血常规，若白细胞<2×10⁹/L或血小板<50×10⁹/L，需停药。07支持治疗与预防：综合管理是改善预后的保障支持治疗与预防：综合管理是改善预后的保障抗真菌治疗是真菌性脓毒症的核心，但支持治疗与预防同样至关重要。通过优化器官功能支持、加强感染控制、改善营养状态，可提高患者对治疗的耐受性，降低病死率。支持治疗1.器官功能支持：-呼吸支持：对于ARDS患者，应采用肺保护性通气策略（小潮气量6-8mL/kg、PEEP5-12cmH₂O），必要时俯卧位通气（每天≥16小时）；若氧合指数<100mmHg，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）。-循环支持：对于感染性休克患者，早期目标导向治疗（EGDT）仍具有重要价值，包括早期液体复苏（晶体液30mL/kg）、血管活性药物（去甲肾上腺素首选，目标MAP≥65mmHg）、纠正酸中毒等。-肾脏支持：对于急性肾损伤（AKI）患者，若符合肾脏替代治疗指征（如少尿>48小时、肌酐>442μmol/L、高钾血症），应及时行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT），以清除炎症介质、维持水电解质平衡。支持治疗2.营养支持：-早期肠内营养（EN）是真菌性脓毒症患者的首选，应在入院后24-48小时内启动，目标热量为25-30kcal/kg/d，蛋白质为1.2-1.5g/kg/d。-对于胃肠功能障碍（如肠梗阻、严重腹胀）的患者，可考虑肠外营养（PN），但需警惕PN相关真菌感染风险（如导管相关性念珠菌菌血症）。-补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫营养素，可改善免疫功能，减少感染并发症。3.感染源控制：-及时清除感染灶是控制真菌感染的关键，如拔除留置的中心静脉导管（若导管尖端培养阳性）、切除坏死组织（如坏死性胰腺炎）、引流脓肿（肝脾脓肿、胸腔积液）。-对于导管相关性念珠菌菌血症，应立即拔除导管，即使导管尖端培养阴性，也应拔除（因导管表面可形成生物膜，导致持续感染）。预防1.一级预防（高危人群）：-免疫抑制患者：如造血干细胞移植recipients、粒细胞减少患者，可使用氟康唑（400mg/d）或棘白菌素类（卡泊芬净50mg/d）预防念珠菌感染；对于曲霉高危患者，可使