睡眠呼吸障碍合并哮喘的诊疗策略-1

睡眠呼吸障碍合并哮喘的诊疗策略演讲人2026-01-08

01睡眠呼吸障碍合并哮喘的诊疗策略02引言：睡眠呼吸障碍与哮喘共病的临床挑战与诊疗意义03流行病学与危险因素：共病的高危人群与疾病负担04病理生理机制：从“双向作用”到“恶性循环”05临床表现与诊断策略：从“症状重叠”到“精准识别”06整合治疗策略：从“单病干预”到“协同管理”07预后管理与未来展望08总结与展望目录01ONE睡眠呼吸障碍合并哮喘的诊疗策略02ONE引言：睡眠呼吸障碍与哮喘共病的临床挑战与诊疗意义

引言：睡眠呼吸障碍与哮喘共病的临床挑战与诊疗意义作为呼吸科与睡眠医学领域的交叉难题，睡眠呼吸障碍（Sleep-DisorderedBreathing,SDB）与哮喘的共病现象日益受到临床关注。流行病学数据显示，哮喘患者中SDB的患病率高达29%-74%，远高于普通人群（15%-49%），而SDB患者中哮喘的患病率亦为正常人群的2-3倍。这种“双重负担”不仅显著增加患者的夜间症状发作频率、急诊就医率和全因死亡率，更通过复杂的病理生理机制形成“恶性循环”：SDB可通过间歇性缺氧、微觉醒、神经-炎症轴激活等途径诱发或加重哮喘气道炎症与高反应性；而哮喘相关的气道阻塞、夜间咳嗽及药物使用（如β2受体激动剂）又可反过来加剧SDB的严重程度。

引言：睡眠呼吸障碍与哮喘共病的临床挑战与诊疗意义在临床实践中，我曾接诊一位52岁男性患者，因“反复夜间喘息10年，加重伴睡眠打鼾3年”就诊。其肺功能显示FEV1占预计值62%，支气管舒张试验阳性；夜间多导睡眠监测（PSG）提示阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）伴呼吸暂停低通气指数（AHI）32.4次/小时。初始阶段，我们分别优化了哮喘控制治疗（ICS/LABA）和OSA的CPAP通气，但患者症状改善仍不理想。通过深入分析发现，其夜间哮喘发作与OSA相关的呼吸努力相关微觉醒（RERA）高度重合，且血清IL-6、TNF-α水平显著升高。最终，通过同步调整CPAP压力参数、强化抗炎治疗及减重干预，患者的AHI降至8.2次/小时，夜间哮喘发作频率减少80%，这一病例生动诠释了SDB与哮喘共病的复杂性——唯有打破“单病种诊疗”的固有思维，构建整合性诊疗策略，方能实现“1+1>2”的临床获益。

引言：睡眠呼吸障碍与哮喘共病的临床挑战与诊疗意义本文将从流行病学特征、病理生理机制、临床诊断策略、整合治疗方案及长期管理五个维度，系统阐述SDB合并哮喘的诊疗框架，以期为临床工作者提供兼具理论深度与实践指导的参考。03ONE流行病学与危险因素：共病的高危人群与疾病负担

1共病的流行病学特征SDB与哮喘的共病率因SDB类型、哮喘表型、研究人群及诊断标准的不同而存在差异。在哮喘患者中，以OSA最为常见，患病率约29%-74%；而中心性睡眠呼吸暂停（CSA）在重症哮喘或合并心力衰竭患者中相对多见，患病率约5%-15%。值得注意的是，儿童哮喘患者中SDB的患病率亦不容忽视，尤其是肥胖儿童，其OSA患病率可达30%以上，且与哮喘控制不良显著相关。一项纳入12项前瞻性研究的Meta分析显示，与单纯哮喘患者相比，合并SDB的哮喘患者其急性发作风险增加2.3倍，急诊就诊风险增加1.8倍，生活质量评分（如AQLQ）平均降低1.8分。此外，共病患者的全因死亡率较单纯哮喘患者升高40%-60%，这种风险在老年（>65岁）、男性及肥胖人群中尤为显著。

2共病的危险因素SDB与哮喘共病的形成是遗传、环境及病理生理因素共同作用的结果，其高危人群可归纳为以下三类：

2共病的危险因素2.1共同危险因素-肥胖：是SDB（尤其是OSA）和哮喘的独立危险因素。肥胖可通过脂肪组织释放的促炎因子（如瘦素、resistin）激活气道炎症，同时上气道脂肪沉积导致机械性狭窄，增加OSA发生风险。研究显示，BMI每增加5kg/m²，OSA风险增加3倍，哮喘控制不良风险增加1.5倍。-年龄与性别：中老年男性（>50岁）是OSA的高发人群，而哮喘在儿童和青少年中患病率更高，但成年后（尤其女性更年期后）哮喘可持续存在，导致中老年人群共病风险上升。-吸烟：吸烟可同时损伤气道上皮和上气道肌肉功能，加剧OSA的夜间低氧和哮喘的氧化应激反应，使共病患者的肺功能加速下降。

2共病的危险因素2.2SDB相关的特异性危险因素-上气道解剖结构异常：如鼻中隔偏曲、扁桃体肥大、舌体肥大等，可导致上气道狭窄，增加OSA发生风险，而夜间反复的上气道阻塞可通过负压吸引诱发胃食管反流（GER），进一步通过“反流-支气管反射”加重哮喘。-神经肌肉功能障碍：如神经肌肉疾病（如肌萎缩侧索硬化症）或长期使用镇静催眠药物，可导致上气道扩张肌张力下降，增加CSA或混合性睡眠呼吸暂停风险，而夜间呼吸中枢驱动异常可通过缺氧诱导的炎症反应放大哮喘气道高反应性。

2共病的危险因素2.3哮喘相关的特异性危险因素-重症/难治性哮喘：此类患者常存在持续的Th2型炎症（如IL-4、IL-5、IL-13水平升高），可导致气道重塑和夜间支气管收缩，同时全身性糖皮质激素的使用可能增加上气道水肿，加重SDB。-夜间哮喘症状：约60%-70%的哮喘患者存在夜间症状（如憋醒、咳嗽、喘息），这种“夜间哮喘”本身即与SDB的夜间低氧互为因果，形成“低氧-支气管收缩-更重低氧”的恶性循环。04ONE病理生理机制：从“双向作用”到“恶性循环”

病理生理机制：从“双向作用”到“恶性循环”SDB与哮喘的共病并非简单的疾病叠加，而是通过复杂的病理生理网络形成相互促进、相互加重的“恶性循环”。深入理解这些机制，是制定整合治疗策略的理论基础。

1SDB对哮喘的致病作用1.1间歇性缺氧与氧化应激OSA或CSA患者夜间反复出现呼吸暂停，导致血氧饱和度（SaO2）呈“阶梯式”下降，形成间歇性缺氧（IntermittentHypoxia,IH）。IH可通过以下途径加重哮喘：-炎症因子释放：IH可激活缺氧诱导因子-1α（HIF-1α），进而促进巨噬细胞、中性粒细胞释放IL-6、TNF-α、IL-8等促炎因子，这些因子可直接作用于气道平滑肌，增加其收缩反应，同时促进嗜酸性粒细胞浸润，放大哮喘的Th2型炎症。-氧化应激增强：IH诱导的线粒体电子传递链功能障碍可产生大量活性氧（ROS），ROS可直接损伤气道上皮细胞，破坏上皮屏障功能，使变应原、病原体更易侵入，触发哮喘炎症反应。研究显示，合并OSA的哮喘患者血清8-异前列腺素（氧化应激标志物）水平较单纯哮喘患者升高2-3倍，且与FEV1下降速率呈正相关。

1SDB对哮喘的致病作用1.2微觉醒与神经-炎症轴激活呼吸暂停事件结束后，常伴随微觉醒（脑电图频率改变，但未完全清醒）和呼吸努力增加。微觉醒可通过激活交感神经系统（SNS），导致去甲肾上腺素释放增加，进而：01-加重气道高反应性：SNS激活可直接兴奋气道β2受体，但长期过度兴奋可导致β2受体敏感性下降，同时促进肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症介质，诱发支气管收缩。02-抑制夜间皮质醇节律：正常情况下，皮质醇水平在凌晨0-4点达低谷，而微觉醒可破坏这一节律，导致夜间皮质醇相对不足，削弱其对哮喘炎症的抑制作用，这也是“夜间哮喘”的重要机制之一。03

1SDB对哮喘的致病作用1.3上气道负压与胃食管反流OSA患者在吸气相因上气道阻塞产生显著的负压，这种负压可传递至胸腔和食管，降低下食管括约肌（LES）张力，诱发胃食管反流（GER）。反流的酸性胃内容物可通过以下途径影响哮喘：-微吸入与化学刺激：微量胃酸反流至咽喉部甚至气道，可直接刺激气道黏膜，引发迷走神经反射，导致支气管收缩；同时，胃酸中的胃蛋白酶可破坏气道上皮细胞，增加变应原的渗透性。-神经源性炎症：反流物可通过食管-支气管反射激活迷走神经，促进感觉神经肽（如P物质、神经激肽A）释放，这些肽类物质可增加血管通透性、促进炎症细胞浸润，加重哮喘气道炎症。

2哮喘对SDB的致病作用2.1气道阻塞与呼吸负荷增加哮喘患者的气道慢性炎症和气道重塑可导致外周气道狭窄，呼气气流受限。这种阻塞在夜间平卧位时更为显著，因为：-重力作用：平卧位时膈肌上移，功能残气量（FRC）降低，已狭窄的气道更易发生闭合；-迷走神经张力增高：夜间迷走神经兴奋性增加，促进乙酰胆碱释放，加重支气管收缩。气道阻塞导致呼吸做功增加，患者需通过增加呼吸努力（如用力吸气）维持通气，这种努力可增加胸内负压，进一步加重上气道塌陷（尤其OSA患者），形成“哮喘-上气道阻塞-更重哮喘”的循环。

2哮喘对SDB的致病作用2.2夜间症状与睡眠结构紊乱010203哮喘患者常因夜间咳嗽、喘息憋醒而觉醒，导致睡眠片段化。睡眠结构紊乱（如N3期睡眠减少、REM期睡眠比例异常）可通过以下途径影响SDB：-上气道肌肉张力下降：REM期睡眠是上气道扩张肌（如颏舌肌）张力最低的时期，若哮喘患者因症状频繁在REM期觉醒，可进一步削弱上气道肌肉的代偿能力，增加呼吸暂停事件的发生。-呼吸中枢驱动异常：长期睡眠剥夺可抑制呼吸中枢对化学感受器的敏感性，导致对低氧和高碳酸血症的反应迟钝，加重CSA或混合性睡眠呼吸暂停。

2哮喘对SDB的致病作用2.3药物对上气道功能的影响哮喘治疗中使用的某些药物可能影响上气道张力，增加SDB风险：-β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）虽可快速缓解支气管痉挛，但长期过量使用可能导致β2受体下调，同时其兴奋骨骼肌的作用可能增加上气道肌肉的疲劳，反而加重OSA。-口服糖皮质激素：长期使用（如>泼尼松10mg/天，>3个月）可导致水钠潴留和上气道水肿，增加上气道狭窄风险，尤其对肥胖患者影响更为显著。05ONE临床表现与诊断策略：从“症状重叠”到“精准识别”

临床表现与诊断策略：从“症状重叠”到“精准识别”SDB与哮喘的临床症状（如夜间呼吸困难、咳嗽、喘息）存在高度重叠，且部分患者（如肥胖、老年）的非特异性症状（如白天嗜睡、疲劳）易被归因于单一疾病，导致漏诊或误诊率高达40%以上。因此，构建整合性的诊断流程，实现“早期识别、鉴别诊断、评估严重程度”的三步目标，是共病诊疗的关键。

1临床表现特点1.1共同的临床症状-夜间症状：两者均可表现为夜间憋醒、咳嗽、喘息、胸闷，但SDB相关的症状常与体位相关（如平卧位加重），而哮喘症状多与变应原暴露、感染或情绪波动相关。-白天症状：白天嗜睡、疲劳、注意力不集中是OSA的典型表现，而哮喘患者白天可表现为活动后气促、胸闷，共病患者的白天症状常更重，且对常规哮喘治疗反应欠佳。

1临床表现特点1.2各自的特征性表现-SDB的特征性表现：响亮的打鼾（伴“憋气”或“呼吸暂停”）、晨起头痛、夜尿增多、性功能障碍等，这些症状在单纯哮喘患者中相对少见。-哮喘的特征性表现：发作性喘息、呼气相延长、可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），以及变应原接触史、个人/家族过敏史等，这些在SDB患者中不突出。

1临床表现特点1.3并发症表现共病患者更易出现并发症，如：-心血管疾病：高血压、冠心病、心律失常（如房颤）的风险增加，这与SDB的夜间低氧和哮喘的全身性炎症共同作用有关；-精神心理障碍：焦虑、抑郁的患病率高达30%-50%，可能与长期睡眠障碍和疾病负担相关；-代谢综合征：肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常的患病率显著升高，进一步加重疾病负担。

2诊断流程与评估方法2.1病史采集与初步筛查病史采集是诊断的第一步，需重点关注以下内容：-哮喘病史：哮喘发病年龄、既往急性发作史、控制情况（如ACT问卷评分）、用药史（尤其是ICS使用依从性）；-SDB病史：打鼾史（频率、响度、有无呼吸暂停）、日间嗜睡（ESS问卷评分）、夜间觉醒次数、夜尿情况；-危险因素评估：BMI、颈围、吸烟史、饮酒史、GER症状、上气道解剖异常等。初步筛查工具推荐：-哮喘控制测试（ACT）：评分<19分提示哮喘控制不良，需警惕共病可能；-Epworth嗜睡量表（ESS）：评分>10分提示白天过度嗜睡，需进一步评估SDB；

2诊断流程与评估方法2.1病史采集与初步筛查-STOP-Bang问卷：用于评估OSA风险，≥3分提示高风险，需进行PSG检查。

2诊断流程与评估方法2.2肺功能与气道炎症评估-肺功能检查：是诊断哮喘的核心，需包括：-基础肺功能：FEV1、FVC、FEV1/FVC，判断有无气流受限；-支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇400μg后FEV1改善≥12%且绝对值≥200ml，提示可逆性气流受限；-呼气峰流速（PEF）变异率：连续监测2周，日内变异率>20%提示哮喘控制不良，可能与夜间SDB相关。-气道炎症标志物：-呼出气一氧化氮（FeNO）：>25ppb提示Th2型炎症为主，此类患者对ICS治疗反应较好，但合并OSA时FeNO可能进一步升高；-痰嗜酸性粒细胞计数：>3%提示嗜酸粒细胞性哮喘，与SDB的夜间低氧炎症存在交叉。

2诊断流程与评估方法2.3睡呼吸监测与分型睡眠呼吸监测是诊断SDB的“金标准”，根据临床需求可选择：-便携式睡眠监测（PM）：适用于中重度OSA高风险、无合并症的患者，可监测AHI、最低SaO2、呼吸事件类型（阻塞性/中枢性/混合性）；-多导睡眠监测（PSG）：适用于复杂病例（如合并呼吸衰竭、神经肌肉疾病）或PM结果不明确者，可全面评估睡眠结构、呼吸事件、微觉醒、心电等指标。SDB的分型对后续治疗至关重要：-阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：占SDB合并哮喘的80%以上，表现为上气道阻塞导致的呼吸暂停/低通气；-中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：多见于重症哮喘或合并心力衰竭患者，表现为呼吸中枢驱动暂停；-混合性睡眠呼吸暂停：以阻塞性事件为主，可合并中枢性事件。

2诊断流程与评估方法2.4鉴别诊断：共病与重叠症状的区分需与其他可导致夜间呼吸困难的疾病鉴别：-慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年吸烟者，FEV1/FVC<70%，且不可逆，而哮喘患者FEV1/FVC多正常或可逆；-心力衰竭：可表现为夜间阵发性呼吸困难，但多有心脏扩大、奔马律等体征，NT-proBNP显著升高；-咽喉反流（LPR）：可单独表现为夜间咳嗽、喘息，但需通过喉镜（如喉黏膜红斑、水肿）或24小时pH监测确诊。06ONE整合治疗策略：从“单病干预”到“协同管理”

整合治疗策略：从“单病干预”到“协同管理”SDB合并哮喘的治疗核心是“打破恶性循环”，通过针对两种疾病的协同干预，实现“1+1>2”的临床获益。治疗策略需遵循“个体化、多学科、分阶段”原则，优先处理危及生命的急性加重，再逐步优化长期控制。

1基础治疗：共病的共同干预措施1.1生活方式干预-减重：对肥胖（BMI≥28kg/m²）或腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）患者，减重是OSA和哮喘的基础治疗。研究显示，减重5%-10%可使OSA的AHI降低26%，哮喘急性发作风险降低30%。减重方法包括饮食控制（低碳水化合物、高蛋白饮食）、运动（如快走、游泳，每周150分钟中等强度运动）及行为干预。-戒烟限酒：吸烟可加重OSA的气道炎症和哮喘的氧化应激，需强烈建议戒烟；酒精可抑制呼吸中枢、降低上气道张力，增加OSA事件，需严格限制（每日酒精摄入量男性<25g，女性<15g）。-GER管理：对合并GER的患者，建议避免饱餐后平卧、抬高床头15-20cm，必要时使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每日2次），GER控制后可改善夜间哮喘症状和OSA严重程度。

1基础治疗：共病的共同干预措施1.2共病相关并发症的管理-高血压/冠心病：优先选用ACEI/ARB类降压药（如培哚普利），既控制血压，又可能改善哮喘预后（ACEI可抑制血管紧张素II介导的气道炎症）；-焦虑/抑郁：采用认知行为疗法（CBT）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林），避免使用苯二氮䓬类镇静药（可加重呼吸暂停）。

2SDB的针对性治疗2.1持续气道正压通气（CPAP）CPAP是中重度OSA的首选治疗方法，通过提供持续气道压力防止上气道塌陷。其对合并哮喘的获益机制包括：-改善夜间低氧，降低IL-6、TNF-α等炎症因子水平；-减少微觉醒，稳定交感神经张力，改善夜间哮喘症状；-降低胸内负压，减少胃食管反流发生。治疗要点：-压力滴定：需进行自动CPAP（APAP）或手动压力滴定，以找到既能消除呼吸暂停又不引起漏气的最佳压力（通常为8-15cmH₂O）；-依从性管理：目标使用时间>4小时/天，>70%天数。研究显示，CPAP依从性>4小时/天的患者，哮喘控制率提高50%，急诊就医率降低40%；

2SDB的针对性治疗2.1持续气道正压通气（CPAP）-特殊人群调整：对合并夜间哮喘的患者，可加用加温湿化装置（避免干燥空气刺激气道），或在CPAP基础上同步吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇）。

2SDB的针对性治疗2.2口腔矫治器（OAs）适用于轻中度OSA（AHI5-15次/小时）、CPAP不耐受或拒绝手术的患者。通过前移下颌骨，扩大舌后气道，降低上气道阻力。注意事项：需由专业睡眠医师和口腔科医师共同评估，对伴有严重颞下颌关节疾病或牙周炎者禁用。

2SDB的针对性治疗2.3手术治疗适用于上气道解剖结构明显异常（如扁桃体肥大、鼻中隔严重偏曲）、CPAP或OAs无效的患者。术式包括：-悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：切除腭垂、软腭、咽侧索，扩大口咽部气道；-低温等离子射频消融术：对舌根、软腭等部位进行微创消融，适用于肥胖或手术风险高的患者；-减重手术：对重度肥胖（BMI≥40kg/m²或≥35kg/m²且合并并发症）患者，袖状胃切除术或Roux-en-Y胃旁路术可显著减轻体重，改善OSA和哮喘控制。

2SDB的针对性治疗2.4CSA的治疗对合并CSA的哮喘患者，需首先排除心力衰竭、阿片类药物使用等原因，治疗包括：-适应性servo-通气（ASV）：通过压力支持调节呼吸驱动，减少中枢性呼吸暂停事件；-氧疗：对合并严重低氧（SaO2<90%）者，可夜间低流量吸氧（1-2L/min），改善氧合。010302

3哮喘的优化治疗3.1控制性阶梯治疗（基于GINA指南）-第1级：间歇性哮喘——按需使用SABA（如沙丁胺醇），不建议规律使用SABA；-第2级：轻度持续性哮喘——低剂量ICS（如布地奈德200μg，每日2次）或白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特10mg，每日1次）；-第3级：中度持续性哮喘——低剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，每日2次）或中剂量ICS；-第4级：重度持续性哮喘——中高剂量ICS/LABA，可加用LTRA、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或生物制剂（如抗IgE、抗IL-5/IL-5R）。共病患者的特殊考虑：

3哮喘的优化治疗3.1控制性阶梯治疗（基于GINA指南）-ICS升级：对合并OSA的哮喘患者，即使轻度持续，也建议起始低剂量ICS，因为OSA相关的炎症会降低ICS疗效；-避免过度使用SABA：规律使用SABA（>2次/周）提示哮喘控制不佳，需升级治疗，而非增加SABA剂量。

3哮喘的优化治疗3.2生物制剂的应用对重症嗜酸粒细胞性哮喘合并OSA患者，生物制剂可靶向抑制Th2炎症，同时改善OSA相关低氧炎症：-抗IgE（奥马珠单抗）：适用于血清IgE升高（30-700IU/ml）和合并过敏的患者，可降低哮喘急性发作率30%-50%，同时降低OSA的AHI约20%；-抗IL-5/IL-5R（美泊利珠单抗、瑞丽珠单抗）：适用于血嗜酸性粒细胞≥300个/μl的患者，可减少哮喘急性发作40%-60%，并改善夜间睡眠质量；-抗IL-4R（度普利尤单抗）：适用于Th2型炎症（FeNO≥25ppb或血嗜酸粒细胞≥150个/μl）患者，可同时抑制哮喘和OSA的炎症通路。

3哮喘的优化治疗3.3支气管镜介入治疗对合并气道重塑（如支气管内息肉、狭窄）的重症哮喘患者，可考虑：1-支气管热成形术（BT）：通过射频消融减少气道平滑肌增生，降低气道高反应性，研究显示BT可使合并OSA的哮喘患者夜间症状减少60%；2-球囊扩张支架置入：适用于气道狭窄导致的“固定性”气流受限，可改善通气，减轻呼吸负荷。3

4多学科协作管理模式SDB合并哮喘的治疗需呼吸科、睡眠科、营养科、心理科等多学科协作，建立“一体化诊疗团队”：-呼吸科：负责哮喘控制评估、药物调整及并发症管理；-睡眠科：负责SDB诊断、压力滴定及CPAP/OA随访；-营养科：制定个体化减重方案，监测营养状况；-心理科：评估焦虑抑郁状态，提供心理干预。随访频率：急性期（症状加重期）每1-2周随访1次，稳定期每1-3个月随访1次，监测指标包括：ACT/ESS评分、肺功能、PSG（每6-12个月1次）、CPAP依从性及药物不良反应。07ONE预后管理与未来展望

1预后影响因素SDB合并哮喘的预后受多种因素影响，其中早期识别与整合治疗是改善预后的关键。-积极因素：轻中度OSA、肥胖可逆、哮喘控制良好、CPAP依从性>4小时/天、多学科协作随访的患者，5年生存率可达90%以上，急性发作频率减少60%-70%；-不良因素：重度OSA（