2026年口腔医疗管理公司诊疗记录书写规范制度

2026年口腔医疗管理公司诊疗记录书写规范制度第一章总则第一条为规范本公司所属各口腔医疗机构（以下简称“各机构”）诊疗记录的书写行为，确保诊疗记录真实、完整、准确、规范，提升医疗服务质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及医疗服务规范标准，结合本公司口腔医疗服务工作实际，制定本制度。第二条本制度所称诊疗记录，是指各机构医务人员在口腔诊疗服务过程中，对患者病情变化、检查结果、诊断结论、治疗方案、诊疗操作、用药情况及预后评估等医疗活动的客观、真实、完整记录，包括门诊病历、急诊病历、住院病历（若有）、检查检验报告、治疗记录、手术记录、会诊记录等各类医疗文书。第三条本制度适用于本公司下属所有开展口腔诊疗服务的医疗机构，涵盖参与诊疗记录书写、审核、管理的所有部门及人员，包括医务管理部门、质量控制部门、诊疗科室（牙科综合、正畸、种植、儿童口腔等）、护理部门、医技科室（放射、检验等）、信息管理部门及相关医务人员、病历管理人员等。第四条诊疗记录书写工作坚持“客观真实、准确完整、及时规范、逻辑清晰、责任明确”的原则，严格遵循医疗文书书写相关规范，确保诊疗记录能够全面反映患者诊疗全过程，为医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学科研教学等提供可靠依据。第五条各机构主要负责人是本机构诊疗记录书写规范管理工作的第一责任人，对本机构诊疗记录的书写质量及管理工作负全面责任。公司建立健全诊疗记录书写质量考核机制，将诊疗记录书写规范情况纳入各机构及相关人员年度绩效考核体系，对违反本制度规定的行为依法依规追究相关人员责任。第二章组织机构与职责第六条公司设立医疗质量控制领导小组，由公司主要负责人任组长，成员包括医务管理、质量控制、信息管理等部门负责人，主要职责包括：（一）贯彻执行国家及地方关于医疗文书书写的相关法律法规、规范标准，制定完善公司诊疗记录书写规范及考核标准；（二）统筹协调各机构诊疗记录书写规范管理工作，对各机构诊疗记录书写质量进行定期监督、检查与考核；（三）组织开展公司内部诊疗记录书写规范相关培训工作，提升各机构医务人员的诊疗记录书写能力及规范意识；（四）统筹推进公司诊疗记录信息化管理系统的建设、维护及优化工作，实现各机构诊疗记录的规范录入、存储、查询及质量监控；（五）汇总整理各机构诊疗记录书写质量检查结果，分析存在的共性问题，制定针对性改进措施，持续提升公司整体诊疗记录书写质量；（六）受理各机构上报的诊疗记录书写相关重大问题及纠纷隐患，协调推进问题处置工作。第七条各机构设立诊疗记录质量控制小组，由机构主要负责人任组长，成员包括医务管理、质量控制、诊疗科室、护理、医技、信息管理等部门负责人，主要职责包括：（一）严格执行公司及本机构诊疗记录书写规范及考核要求，统筹推进本机构诊疗记录书写全流程规范管理工作；（二）结合本机构口腔诊疗业务特点（如正畸、种植、牙体牙髓治疗等），细化各类诊疗记录的书写要点及审核标准，制定本机构诊疗记录书写规范实施细则；（三）负责本机构医务人员诊疗记录书写的岗位培训及日常指导工作，定期组织开展内部诊疗记录书写质量自查及点评工作；（四）负责本机构诊疗记录的审核、归档及信息化管理工作，建立健全诊疗记录质量监控台账，确保诊疗记录真实、完整、规范、可追溯；（五）定期对本机构诊疗记录书写质量进行统计分析，梳理存在的问题及改进方向，及时制定整改措施并落实；（六）负责本机构诊疗记录书写质量相关数据的统计上报工作，按要求向公司医疗质量控制领导小组提交月度、季度及年度质量报告；（七）及时处置诊疗记录书写过程中发现的质量问题及相关纠纷隐患，重大问题第一时间上报公司医疗质量控制领导小组。第八条诊疗科室医务人员主要职责包括：（一）严格按照本制度及相关规范要求，及时、准确、完整地书写各类诊疗记录，对诊疗记录的真实性、完整性、规范性负责；（二）接诊患者时，详细询问病史、进行体格检查，准确记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、专科检查结果等内容；（三）根据检查结果做出明确诊断，制定针对性治疗方案，清晰记录诊断依据、治疗原则、治疗措施、用药名称、剂量、用法、疗程及注意事项等；（四）诊疗操作过程中，详细记录操作名称、操作时间、操作步骤、术中所见、操作效果及术中出现的异常情况、处置措施等；（五）患者复诊时，及时记录病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等内容；（六）诊疗记录书写完成后，认真进行自我审核，发现问题及时修正；涉及上级医师审核的诊疗记录，需及时提交上级医师审核签字。第九条医技科室医务人员主要职责包括：（一）严格按照相关规范要求，准确、及时地书写检查检验报告等诊疗记录，确保报告内容真实、完整、规范，结论明确；（二）检查检验过程中，详细记录检查检验方法、操作步骤、检查检验结果等关键信息，对检查检验结果的准确性负责；（三）发现检查检验结果异常时，及时向申请检查的诊疗科室医务人员反馈，并在报告中明确标注；（四）按照规定时限完成检查检验报告的书写及审核工作，确保报告及时送达诊疗科室，为患者诊疗提供可靠依据。第十条护理人员主要职责包括：（一）严格按照护理文书书写规范要求，准确、及时地书写护理记录，包括患者生命体征、护理操作、病情观察、健康教育等内容；（二）密切观察患者病情变化，及时记录患者在诊疗过程中的反应及护理措施落实情况；（三）协助诊疗科室医务人员完善相关诊疗记录，确保护理记录与诊疗记录内容一致、逻辑连贯。第十一条病历管理人员主要职责包括：（一）负责本机构诊疗记录的收集、整理、审核、归档、保管及借阅管理工作，确保诊疗记录归档及时、存储安全、管理规范；（二）定期对归档的诊疗记录进行质量抽查，发现书写不规范、信息不完整等问题，及时反馈给相关科室及人员进行修正；（三）负责诊疗记录归档后的信息化录入及数据备份工作，确保电子诊疗记录与纸质诊疗记录一致；（四）严格执行诊疗记录借阅管理制度，规范借阅流程，保障诊疗记录信息安全，保护患者隐私。第三章诊疗记录书写基本要求第十二条诊疗记录书写需使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合规定的电子书写工具，书写工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，避免使用模糊、歧义的表述。电子诊疗记录需使用公司统一的信息化管理系统录入，录入内容需符合书写规范要求，录入人员需进行电子签名确认。第十三条诊疗记录书写需客观真实，如实记录患者的病情变化及诊疗过程，不得虚构、篡改或隐匿诊疗信息。记录的内容需与患者实际病情、诊疗操作及检查检验结果一致，做到有据可查。第十四条诊疗记录书写需及时规范，普通门诊病历需在患者就诊结束后立即书写完成；急诊病历需在患者就诊后30分钟内书写完成；检查检验报告需在检查检验结束后规定时限内完成（常规检查检验报告不超过24小时，特殊检查检验报告不超过48小时）；手术记录需在术后24小时内完成；会诊记录需在会诊结束后立即书写完成。第十五条诊疗记录书写需完整全面，涵盖患者诊疗全过程的关键信息，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、专科检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案、诊疗操作、用药情况、病情变化、预后评估、复诊建议等内容，确保记录要素齐全、无遗漏。第十六条诊疗记录书写需逻辑清晰，内容前后连贯，因果关系明确。记录患者病情变化时，需准确记录时间、症状、体征及处置措施；记录治疗方案时，需明确治疗目的、治疗原则、具体措施及注意事项；记录检查检验结果时，需结合临床实际进行分析，为诊断和治疗提供依据。第十七条诊疗记录需使用规范的医学术语，避免使用口语化、随意性的表述。对需要说明的事项，需使用通俗易懂的语言进行解释，但不得影响记录的专业性和规范性。第十八条诊疗记录书写完成后，需由书写人员签名确认；涉及上级医师审核的，需经上级医师审核签字后生效。签名需清晰可辨，注明签名时间。电子诊疗记录需使用符合规定的电子签名，确保签名的真实性和有效性。第十九条诊疗记录不得随意涂改、刮擦、粘贴。若发现记录错误，需在错误内容上划双横线，保留原记录内容，然后在旁边注明修正内容、修正原因及修正时间，并由修正人员签名确认。严禁掩盖或删除原记录内容。第二十条患者基本信息需准确无误，若患者信息发生变更（如联系方式、地址等），需及时在诊疗记录中更新，并由患者或其家属签字确认。第四章各类诊疗记录书写具体规范第二十一条门诊病历书写规范：（一）首页需准确填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊日期、就诊科室、就诊医师等；（二）主诉需简洁明了，准确概括患者就诊的主要症状及持续时间，字数一般不超过20字；（三）现病史需详细记录患者发病的时间、地点、原因、症状演变过程、诊疗经过及当前症状，重点记录与口腔疾病相关的症状，如疼痛性质、部位、持续时间、诱发因素、缓解方式等；（四）既往史需记录患者既往健康状况、既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（尤其是药物过敏史、牙科材料过敏史）等；个人史需记录患者生活习惯、职业、饮食偏好等；家族史需记录家族中是否有遗传性疾病史、传染病史等；（五）专科检查需详细记录口腔颌面部、牙齿、牙周、黏膜、咬合关系等情况，使用规范的医学术语描述检查结果，必要时可辅以图示说明；（六）辅助检查需记录检查项目名称、检查结果，对检查结果异常的需重点标注；（七）诊断需明确，根据检查结果做出准确的疾病诊断，若暂时无法明确诊断的，需记录疑似诊断，并注明诊断依据；（八）治疗方案需具体可行，明确治疗原则、治疗步骤、治疗方法、用药名称、剂量、用法、疗程及注意事项，若需要进行手术治疗的，需详细说明手术指征、手术方式、术前准备、术后护理要求等；（九）复诊记录需记录患者复诊时的病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案及复诊建议，明确下次复诊时间。第二十二条急诊病历书写规范：（一）除遵循门诊病历书写规范外，需在病历首页注明“急诊”标识，准确记录患者到达时间、接诊时间、开始治疗时间及离开时间；（二）重点记录患者急诊原因、发病急缓、主要症状及体征、生命体征变化情况；（三）详细记录急救措施、治疗过程、用药情况及病情变化，对病情危重的患者，需记录抢救过程、抢救时间、抢救措施及抢救效果；（四）若患者需要转诊，需在病历中记录转诊原因、转诊目的地、转诊过程中的病情观察及处置措施，并由患者或其家属签字确认。第二十三条手术记录书写规范：（一）手术记录需由手术者或第一助手书写，手术者审核签字；（二）记录内容包括手术名称、手术日期、手术时间、手术地点、手术人员（手术者、助手、麻醉医师等）、患者基本信息、术前诊断、术中诊断、手术指征、手术方式、手术步骤、术中所见、术中出血量、术中用药、术中出现的异常情况及处置措施、手术效果、术后诊断、术后处理意见等；（三）手术步骤需详细准确，记录手术操作的先后顺序、关键操作要点及术中对病变组织的处理情况；（四）术中所见需客观描述病变部位、大小、形态、质地、与周围组织的关系等；（五）手术记录需在术后24小时内完成，若因特殊情况无法按时完成的，需经科室负责人批准，并在术后48小时内补全。第二十四条检查检验报告书写规范：（一）报告首页需准确填写患者基本信息、检查检验日期、检查检验科室、检查检验医师、审核医师等；（二）报告内容需包括检查检验项目名称、检查检验方法、检查检验结果、参考值范围等；（三）检查检验结果需准确无误，对异常结果需用明显标识标注，并结合临床实际进行简要分析，提出初步意见；（四）报告需由检查检验医师签名、审核医师审核签名后生效，确保报告的准确性和权威性；（五）检查检验报告需及时送达申请科室，电子报告需及时上传至公司诊疗记录信息化管理系统，方便医务人员查询。第五章诊疗记录审核与管理第二十五条诊疗记录审核实行分级审核制度，包括书写人员自我审核、上级医师审核、科室质量控制小组审核及机构质量控制小组审核。第二十六条书写人员自我审核：诊疗记录书写完成后，书写人员需对记录内容的真实性、完整性、准确性、规范性进行全面自查，发现问题及时修正，确保记录符合规范要求后，签名确认。第二十七条上级医师审核：住院医师书写的诊疗记录需由主治医师或副主任医师、主任医师审核签字；进修医师、实习医师书写的诊疗记录需由带教医师审核签字。上级医师需对诊疗记录的书写质量进行严格审核，对不规范的记录提出修正意见，督促书写人员及时修正。第二十八条科室质量控制小组审核：各科室质量控制小组需每周对本科室的诊疗记录进行抽查审核，抽查比例不低于本周诊疗记录总量的30%，重点检查记录的完整性、准确性、规范性及签名情况，对发现的问题及时反馈给相关人员进行整改，并做好审核记录。第二十九条机构质量控制小组审核：各机构质量控制小组需每月对本机构的诊疗记录进行全面审核，结合科室自查情况，对诊疗记录书写质量进行综合评估，梳理存在的共性问题，制定针对性整改措施，推动诊疗记录书写质量持续提升。第三十条诊疗记录归档管理：（一）门诊病历需在患者就诊结束后，由病历管理人员及时收集、整理，核对无误后归档；急诊病历需在患者离开后24小时内归档；住院病历（若有）需在患者出院后72小时内完成整理归档；（二）归档的诊疗记录需按照档案管理相关规定进行分类、编号、装订，存储在专用的档案柜中，确保存储环境干燥、通风、安全，防止记录损坏、丢失；（三）电子诊疗记录需及时上传至公司统一的信息化管理系统，定期进行数据备份，确保电子记录的安全性和完整性；（四）诊疗记录归档后的保存期限：门诊病历保存期限不少于15年；急诊病历、住院病历保存期限不少于30年；涉及医疗纠纷、诉讼的诊疗记录，保存期限需延长至纠纷、诉讼处理完毕后5年。第三十一条诊疗记录借阅管理：（一）本机构医务人员因诊疗、教学、科研需要借阅诊疗记录的，需经科室负责人批准，凭有效工作证件到病历管理部门办理借阅手续，明确借阅期限，按时归还；（二）外部单位（如卫生健康行政部门、司法机关、保险公司等）因工作需要查阅、复制诊疗记录的，需出具相关证明文件及有效身份证件，经机构负责人批准后，由病历管理人员协助查阅、复制，并做好记录；（三）借阅、查阅诊疗记录时，严禁涂改、勾画、抽取、损毁诊疗记录，严禁泄露患者隐私信息；（四）病历管理部门需建立诊疗记录借阅台账，详细记录借阅人、借阅时间、借阅事由、借阅期限、归还时间等信息，确保借阅过程可追溯。第三十二条诊疗记录信息安全与隐私保护：（一）各机构需严格遵守患者隐私保护相关法律法规，建立诊疗记录信息安全管理制度，明确信息访问权限，严禁无关人员查阅、复制或传播患者诊疗记录信息；（二）医务人员及病历管理人员需妥善保管患者诊疗记录，不得随意泄露患者个人信息及诊疗信息；（三）诊疗记录信息化管理系统需具备完善的安全防护功能，防止信息被篡改、窃取或泄露；（四）若发生诊疗记录信息泄露事件，需立即启动应急处置流程，及时采取补救措施，向相关部门报告，并依法追究相关人员责任。第六章质量控制与考核第三十三条公司医疗质量控制领导小组需定期对各机构诊疗记录书写质量进行监督检查，检查频率至少每季度1次，检查内容包括：诊疗记录书写规范执行情况、记录的真实性、完整性、准确性、及时性、签名情况、审核情况、归档管理情况及信息安全管理情况等。第三十四条各机构质量控制小组需开展常态化自查工作，每月至少开展1次全面自查，及时发现并整改诊疗记录书写及管理工作中存在的问题，自查结果纳入机构内部管理台账，作为考核相关人员工作绩效的依据之一。第三十五条诊疗记录书写质量评价标准：（一）真实性：诊疗记录内容需与患者实际病情、诊疗过程一致，无虚构、篡改记录；（二）完整性：诊疗记录要素齐全，无关键信息缺失；（三）准确性：诊断结论、检查检验结果、用药信息等准确无误，医学术语使用规范；（四）及时性：诊疗记录需在规定时限内完成书写、审核及归档；（五）规范性：书写工整、字迹清晰（电子记录录入规范），签名完整可辨，修改规范；（六）管理规范：诊疗记录归档及时、存储安全，借阅流程规范，信息无泄露。第三十六条考核与奖惩：（一）公司将各机构诊疗记录书写质量评价结果纳入机构年度绩效考核体系，对书写规范、质量优异的机构，给予表彰奖励；（二）各机构需将诊疗记录书写情况纳入相关人员（医务人员、病历管理人员等）的岗位绩效考核，对严格遵守书写规范、记录质量优异的个人，给予绩效加分或物质奖励；（三）对违反本制度规定，存在以下行为的机构及相关人员，视情节轻重给予通报批评、绩效扣分、经济处罚等处