2026年口腔医疗管理公司质量检查与考核管理制度

2026年口腔医疗管理公司质量检查与考核管理制度第一章总则第一条为规范公司质量检查与考核管理工作，构建全流程、多层次的质量管控体系，保障口腔医疗服务质量与安全，提升运营管理效率和患者满意度，推动公司口腔医疗业务高质量可持续发展，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及医疗行业规范，结合公司经营管理实际情况，制定本制度。第二条本制度所称质量检查，是指公司对旗下各口腔诊疗机构、各职能部门在医疗服务、运营管理、院感防控、患者服务、合规经营等核心领域的质量达标情况开展的监督检查活动；本制度所称质量考核，是指基于预设的质量标准与考核指标，对各诊疗机构、各部门及全体员工的质量履职情况进行的评价与奖惩管理活动。本制度适用于公司各职能部门、旗下各口腔诊疗机构及全体员工，包括正式员工、试用期员工、实习人员、劳务派遣人员及其他为公司提供劳务的人员；同时适用于质量检查与考核相关的策划、实施、监督、整改等所有工作环节。第三条质量检查与考核管理遵循以下基本原则：（一）合规引领原则：严格遵守国家医疗卫生相关法律法规及行业监管要求，确保质量检查与考核全流程合法合规；（二）患者中心原则：以患者需求为导向，聚焦医疗服务质量提升和患者体验优化，将患者满意度作为质量考核的核心指标之一；（三）全面覆盖原则：质量检查与考核范围涵盖医疗服务、运营管理、院感防控、患者服务、合规经营等全领域，实现部门、岗位、流程全覆盖；（四）客观公正原则：建立科学合理的质量标准与考核指标体系，采用量化评估与定性评价相结合的方式，确保检查考核结果真实、客观、公正；（五）以考促改原则：强化质量检查与考核结果的应用，将考核结果与绩效激励、岗位调整挂钩，推动问题整改闭环，实现质量持续改进；（六）权责明晰原则：明确各部门、各岗位在质量检查与考核中的职责，确保责任到人、流程闭环、监管到位。第二章组织机构及职责第四条公司设立质量检查与考核管理专项工作小组（以下简称“专项小组”），作为质量检查与考核工作的统筹决策与协调机构。专项小组由质控部门牵头，成员包括医疗管理部门、运营部门、院感部门、护理部门、人力资源部门、财务部门、法务部门、各口腔诊疗机构负责人及口腔各专业领域专家，必要时可聘请外部医疗质量专家、法律专业机构提供专业支持与技术服务。第五条专项小组主要职责包括：（一）统筹规划公司质量检查与考核管理工作，制定质量检查年度计划、考核指标体系、奖惩细则及质量改进方案；（二）审定质量检查方案、考核标准、考核结果及重大质量问题的整改方案；（三）协调各部门、各诊疗机构开展质量检查与考核工作，解决工作过程中的重大问题；（四）监督质量检查与考核制度的落实情况，审核质量检查与考核年度评估报告；（五）负责重大质量安全事件的调查处理与责任认定；（六）统筹质量检查与考核相关的经费预算、资源调配及团队建设工作。第六条各相关部门及机构职责分工：（一）质控部门：作为专项小组日常办事机构，牵头组织质量检查与考核管理具体实施工作；制定质量检查细则、考核指标体系及操作流程；组织开展各类质量检查活动，汇总分析检查结果；牵头组织质量考核工作，核算考核得分，形成考核报告；跟踪督促问题整改落实，建立整改闭环管理机制；（二）医疗管理部门：负责医疗服务质量检查与考核的具体实施，重点核查诊疗操作规范、病历书写质量、医疗技术应用合规性、疑难病例处置等情况；参与制定医疗质量相关考核指标；组织开展医疗质量专项培训与案例分析；（三）院感部门：负责院感防控质量检查与考核，重点核查消毒灭菌流程、无菌操作规范、医疗废物管理、院感监测数据等情况；制定院感防控相关考核指标；组织开展院感防控培训与风险排查；（四）运营部门：负责运营管理质量检查与考核，重点核查诊疗流程优化、设备耗材管理、服务流程规范、环境安全保障等情况；制定运营管理相关考核指标；协调解决运营过程中的质量问题；（五）护理部门：负责护理服务质量检查与考核，重点核查护理操作规范、护理文书书写、患者护理关怀、护理安全防控等情况；制定护理质量相关考核指标；组织开展护理质量培训与技能提升活动；（六）人力资源部门：负责将质量考核结果与员工绩效评价、职称晋升、评优评先、岗位调整等挂钩；组织开展质量相关的员工培训与激励；协助专项小组开展责任追究相关工作；（七）财务部门：负责质量检查与考核经费的预算编制、审核与拨付；对质量考核相关的绩效奖金核算与发放进行监督；评估质量改进投入的经济效益；（八）法务部门：负责质量检查与考核相关制度的合规审核；对检查考核中发现的合规风险问题提供法律支持；协助处理质量相关的法律纠纷与责任认定；（九）各口腔诊疗机构：作为质量管控的责任主体，严格执行公司质量检查与考核管理制度；组织开展本机构内部日常质量自查；配合公司开展各类质量检查与考核工作；针对检查发现的问题制定整改措施，落实整改责任；将质量要求融入日常诊疗与运营工作；（十）全体员工：主动学习质量管理制度与相关标准，严格按照规范开展本职工作；积极参与质量检查与考核相关活动；及时整改个人工作中存在的质量问题；主动反馈质量管控过程中存在的漏洞与改进建议。第三章质量检查管理第七条质量检查范围：（一）医疗服务质量：包括诊疗操作规范性（如牙体牙髓治疗、牙周治疗、口腔种植、正畸等技术操作）、病历书写质量（含电子病历）、诊断准确性、治疗效果、疑难病例会诊处置、医疗技术应用合规性、患者知情同意落实情况等；（二）院感防控质量：包括口腔诊疗器械消毒灭菌流程、无菌操作规范、诊疗环境清洁消毒、医疗废物分类收集与处置、院感监测（如手卫生依从性、环境微生物监测）、员工院感防护等；（三）运营管理质量：包括医疗设备采购验收、维护保养与校准、医疗耗材采购储存与使用、诊疗流程优化效率、预约诊疗服务规范、收费标准执行、财务票据管理、环境安全（如消防、用电安全）等；（四）护理服务质量：包括护理操作规范性、护理文书书写质量、患者术前术后护理、疼痛管理、护理安全（如输液安全、用药安全）、患者护理满意度等；（五）患者服务质量：包括就诊引导服务、咨询解答规范性、候诊环境优化、投诉处理效率与满意度、术后随访服务、患者隐私保护等；（六）合规经营质量：包括医疗广告发布合规性、医保政策执行（如涉及）、劳动合同规范、知识产权保护、数据安全管理等。第八条质量检查类型及频次：（一）日常自查：各诊疗机构、各部门每日开展内部质量自查，重点核查日常工作中的质量达标情况；员工每日对本职工作质量进行自我核查；自查结果需每日记录存档，每月汇总上报质控部门；（二）专项检查：专项小组根据工作需要，针对特定质量领域（如院感防控、医疗技术应用、节日期间安全保障等）组织开展专项检查；专项检查每季度至少开展1次，重大专项领域（如高风险医疗技术）可增加检查频次；（三）全面检查：专项小组每半年组织开展1次全公司范围的质量全面检查，覆盖医疗服务、运营管理、院感防控等所有质量领域；（四）突击检查：专项小组可根据质量风险预警、患者投诉反馈等情况，对特定机构、特定环节开展突击检查，突击检查不提前通知，确保检查结果真实反映实际质量状况。第九条质量检查实施流程：（一）检查筹备：质控部门牵头制定检查方案，明确检查目的、范围、内容、标准、方法及时间安排；组建检查小组，开展检查前培训，确保检查人员熟悉检查标准与流程；（二）检查实施：检查小组通过现场核查、资料查阅、人员访谈、患者随访、数据核对等方式开展检查；对检查过程中发现的问题进行详细记录，拍摄相关佐证材料（需保护患者隐私）；（三）结果反馈：检查结束后3个工作日内，质控部门汇总检查结果，形成初步检查报告，向被检查部门、机构反馈检查发现的问题，明确整改要求与整改时限；（四）整改落实：被检查部门、机构针对检查反馈的问题，制定详细整改方案，明确整改责任人、整改措施及完成时限，在规定时限内完成整改并提交整改报告及佐证材料；（五）复核验收：质控部门牵头组织对整改情况进行复核验收，核查整改措施的落实效果；对整改合格的，确认整改闭环；对整改不合格或未按期整改的，责令限期重新整改，并追究相关责任人责任；（六）档案归档：质控部门将检查方案、检查记录、检查报告、整改方案、整改报告、复核验收记录等相关资料整理归档，建立完整的质量检查档案，档案保存期限不少于3年。第四章质量考核管理第十条考核对象及周期：（一）考核对象分为三级：一级为各口腔诊疗机构及公司各职能部门；二级为各部门、各机构内部的科室（团队）；三级为全体员工（按岗位类型分类考核）；（二）考核周期：部门、机构级考核实行季度考核与年度考核相结合；科室（团队）级考核实行月度考核与季度考核相结合；员工个人考核实行月度考核与年度考核相结合。第十一条考核指标体系：专项小组牵头建立科学合理的分级分类考核指标体系，指标设置遵循量化可衡量、贴合岗位实际、突出核心重点的原则，具体包括：（一）机构/部门级考核指标：1.医疗质量指标：诊疗操作合格率、病历书写合格率、院感发生率、医疗差错发生率、疑难病例处置成功率等；2.运营效率指标：设备利用率、耗材损耗率、预约诊疗准确率、患者平均就诊时长、投诉处理及时率等；3.患者满意度指标：患者总体满意度、服务质量满意度、诊疗效果满意度等；4.合规经营指标：医疗广告合规率、医保政策执行准确率（如涉及）、法律纠纷发生率等；5.改进提升指标：问题整改完成率、质量改进项目成效等；（二）科室（团队）级考核指标：结合科室核心职能设置，如临床科室重点考核诊疗质量、患者满意度、院感防控情况；运营科室重点考核流程优化效率、设备管理质量等；（三）员工个人考核指标：结合岗位类型设置，如医师重点考核诊疗操作规范、病历质量、患者满意度、医疗差错情况；护士重点考核护理操作规范、护理文书质量、护理安全；行政人员重点考核工作效率、服务响应速度、合规履职情况等。第十二条质量考核实施流程：（一）考核筹备：质控部门牵头制定季度、年度考核实施方案，明确考核周期、范围、指标权重、评分标准及数据收集要求；各相关部门提前准备考核所需数据资料；（二）数据收集：各部门、各机构按要求收集整理考核相关数据，包括质量检查结果、日常工作记录、患者反馈、运营数据等，提交至质控部门；质控部门对收集的数据进行审核验证，确保数据真实准确；（三）初步评分：质控部门根据考核指标体系及评分标准，结合收集的数据资料，对各考核对象进行初步评分，形成初步考核结果；（四）复核确认：初步考核结果反馈至各考核对象，征求意见；考核对象对结果有异议的，可在3个工作日内提交复核申请及相关佐证材料；专项小组组织复核，核实后确定最终考核结果；（五）结果公示：最终考核结果在公司内部公示，公示期不少于3个工作日；公示无异议后，正式发布考核结果；（六）档案归档：质控部门将考核方案、数据资料、评分表、考核结果公示材料等整理归档，建立质量考核档案。第五章考核结果应用与质量改进第十三条考核结果应用：（一）绩效激励：人力资源部门将质量考核结果与绩效奖金直接挂钩，考核优秀的机构、部门及个人，给予绩效加分或奖金奖励；考核不合格的，扣减相应绩效奖金；（二）评优评先：质量考核结果作为年度评优评先的核心依据，考核优秀的机构、部门、个人优先获得评优资格；考核不合格的，取消当年评优评先资格；（三）岗位调整：员工个人连续两次考核不合格的，由人力资源部门组织专项培训与辅导；培训后仍不合格的，调整岗位或按公司相关规定处理；部门、机构连续两次考核不合格的，追究部门负责人、机构负责人管理责任，必要时调整管理岗位；（四）资源调配：公司根据考核结果，对考核优秀的机构、部门优先调配资源（如经费、设备、人才）；对考核不合格的，减少资源投入，督促其整改提升；（五）规划优化：质量考核结果作为公司质量发展规划、管理制度修订的重要依据，专项小组结合考核结果分析质量管控短板，优化质量管控策略。第十四条质量持续改进机制：（一）问题分析：专项小组每季度组织召开质量分析会，结合质量检查与考核结果，深入分析质量问题产生的根源，梳理质量管控薄弱环节；（二）改进计划：针对质量分析发现的问题，相关部门、机构制定针对性的质量改进计划，明确改进目标、措施、责任人及完成时限；（三）项目推进：对重大质量改进事项，设立专项改进项目，由专项小组统筹推进，定期跟踪项目进展，协调解决实施过程中的问题；（四）效果评估：改进计划实施完成后，质控部门组织对改进效果进行评估，核查改进目标的实现情况；对改进效果显著的，总结经验并在全公司推广；对改进效果不佳的，重新制定改进措施；（五）标准更新：结合质量改进成效、行业发展趋势及政策调整，专项小组定期修订质量标准与考核指标体系，推动质量管控水平持续提升。第六章监督追责与争议处理第十五条监督机制：（一）日常监督：专项小组对质量检查与考核工作的全流程进行日常监督，核查检查考核过程的规范性、结果的真实性；（二）专项监督：公司管理层每半年对质量检查与考核制度的落实情况开展专项监督，重点核查考核结果应用的公正性、整改闭环的有效性；（三）投诉举报：建立质量问题投诉举报渠道（如专用电话、邮箱），鼓励员工、患者及社会公众举报质量违规行为、检查考核不公等问题；专项小组对举报信息严格保密，及时核查处理并反馈结果。第十六条责任追究：（一）员工违反本制度规定，有下列情形之一的，公司视情节轻重给予相应处理：1.未按质量规范开展工作，导致质量问题或医疗差错的，给予警告处分，扣除相应绩效奖金；造成患者损害或公司损失的，承担相应赔偿责任；2.拒绝配合质量检查与考核工作，或在检查考核中弄虚作假、隐瞒问题的，给予记过处分，扣除相应绩效奖金；3.对质量检查发现的问题未按期整改或整改不合格的，给予警告或记过处分；多次整改不到位的，调整岗位或终止劳动关系；4.泄露质量检查考核相关商业秘密或患者隐私的，给予记过处分；造成严重后果的，依法追究法律责任；5.因个人失职渎职导致重大质量安全事件的，立即终止劳动关系，依法追究赔偿责任；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任；（二）各部门、各诊疗机