神经性吞咽障碍的治疗专家讲座

概述任何影响脑干吞咽中枢或调整吞咽过程神经系统疾病均可引发吞咽障碍。做好吞咽障碍早期评价和治疗，可缩短死亡率，缩短平均住院时间，改进预后。第1页病因1.卒中卒中是造成吞咽困难最常见疾病之一，卒中患者吞咽困难发生率为百分之25到百分之50.2.脑瘫脑瘫造成运动功效异常，吞咽障碍为脑瘫常见表现。3帕金森帕金森发病机制与脑内神经传递物质（多巴胺和乙酰胆碱）平衡失调相关。4阿兹海默病和其它痴呆性疾病5运动神经元病6格林巴利综合征

第2页临床表现1常见表现咀嚼困难，吞咽起始困难，鼻腔漏溢，唾液下咽困难，吞咽时呛咳或噎呛咽喉梗塞等。2并发症表现脱水，营养不良，喉痉挛，支气管痉挛，吸入性肺炎，窒息等。3累及食管时，可有胸部不适感，胸部食物梗阻，恶心，呕吐，咽喉部疼痛，不适感。第3页评价吞咽障碍评价包含1床旁评价2仪器评价3量表评价第4页床旁评价1病史及主诉2意识、姿势、认知状态、合作能力。3口面检验，评定面、舌、软腭、喉、咽结构、功效、感觉及反射4统计直接进食不一样粘度食物试验结果及看到口、咽阶段特征。5试验性吞咽困难，1分内最少吞咽3次液体及食物，从凉白开水开始，从轻易吞咽食物开始；从1毫升开始；观察有没有吞咽困难表现。第5页仪器评价1视频反射学技术2纤维内镜3电生理检验4其它第6页量表评定法吞咽功效分级标准：1级：唾液吞咽假如唾液都产生误咽，有必要进行连续静脉营养，因为误咽难以确保患者生命稳定性，并发症发生率很高，不能试行直接训练。2级：有误咽，改变食物形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。3级：水误咽有水误咽，使用误咽预防法也不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取能量不充分。4级：机会误咽用普通方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量调整和咽下代偿后可充分预防误咽。5级：口腔问题主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改进咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提醒或者监视，没有误咽。第7页6级：轻度问题摄食咽下有轻度问题。7级;摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗必要。第8页洼田饮水试验洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间呛咳情况。1级能顺利地1次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳地咽下3级能1次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下第9页脑卒中患者神经功效缺损程度评分标准中吞咽困难亚量表0级没有异常1级有一定困难，吃饭或喝水迟缓，喝水时停顿比通常次数多。2级进食时显著迟缓，防止一些食物或流食3级仅能吞咽一个特殊饮食，如单一或嚼碎食物4级不能吞咽，必须用鼻饲管第10页主要护理问题1营养失调——低于机体需要量：与吞咽困难，进食少或未进食相关。2有误吸危险：与吞咽时呛咳或噎呛，喉痉挛相关。3有液体不足危险：与入量少或呕吐致脱水相关。第11页护理目标1患者生命体征平稳，无失水，电解质紊乱和酸碱失衡。2能确保机体所需热量、水分、电解质摄入。3无误吸及窒息发生，无吸入性肺炎发生。4患者营养情况良好。第12页护理办法经口进食护理：使用吞咽功效分级标准得出4-7级吞咽功效患者能够经口进食。注意在进食时保持环境平静，不做任何治疗或交谈，防止分散病人注意力而引发呛咳。在每次进食完成后饮水20-50毫升，以到达冲洗口腔目标。第13页经口进食护理进食时体位能做起患者取坐位，颈部微前屈。头部前屈以降低食物返流和误吸，不能坐起者取半卧位。食物形态1依据吞咽障碍程度选择食物不一样形状如糜烂状、糊状、碎状食物以及普通食物。2同时要注意食物色、香、味、温度要适宜一口量1正常成年人为不超出20毫升2摄食训练时先以少食物送进口腔深处，用汤勺将食物送至舌根处，以利于患者吞咽。3口腔内无残留食物后再送入食物第14页鼻饲使用吞咽功效分级标准得出1-3级吞咽功效患者，为了维持这类患者基本营养需要，必须要采取鼻饲方法，发病后48小时内安置胃管。第15页喂养模式给药样喂养每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，由少许开始（100毫升）。间歇喂养在1小时左右时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，天天4次，可按通常用餐时间进行。连续喂养匀速滴注，开始时滴注速度较慢，40-60毫升每小时，6小时后，检验病人耐受性。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升每小时。第16页各种康复技术从进食训练开始到正常进食情况判断同时，进食体位靠近坐位，食物性状开始提升到更难程度，吞咽康复技术使用逐步降低。提升标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能连续三餐以上时”。条件改变标准上逐项进行，同时不容忽略营养状态，脱水、肺炎症状。第17页康复护理1直接法2间接法3赔偿性策略第18页间接方法吞咽肌训练：

面颊、唇等吞咽肌功效训练；舌肌训练；咽收缩训练；喉内收训练、屏气-发声运动；喉上抬训练、声门上吞咽。第19页直接方法进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子、吸管、杯子食物形态先易后难第20页赔偿性策略空吞咽1每次吞咽之后重复做几次空吞咽2预防食物在咽部聚集发生误吸交互吞咽每次进食吞咽后饮少许水，现有利于刺激诱发吞咽反射，又能除去咽部残留食物点头样吞咽1会厌谷是轻易存留食物部位2颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出3颈部尽可能前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就能够除去残留食物第21页心理护理结合