2025年医疗机构病历管理与归档规范与操作

2025年医疗机构病历管理与归档规范与操作第1章病历管理总体要求1.1病历管理的基本原则1.2病历管理的组织架构1.3病历管理的职责分工1.4病历管理的信息化建设第2章病历的收集与整理2.1病历的收集流程2.2病历的整理标准2.3病历的归档要求2.4病历的交接与审核第3章病历的存储与保管3.1病历的存储方式3.2病历的保管期限3.3病历的防潮与防霉措施3.4病历的防火与防爆要求第4章病历的调阅与查阅4.1病历的调阅权限4.2病历的查阅流程4.3病历的借阅与归还4.4病历的保密与安全第5章病历的销毁与处置5.1病历的销毁条件5.2病历的销毁程序5.3病历的销毁记录5.4病历的处置与监督第6章病历管理的监督与考核6.1病历管理的监督机制6.2病历管理的考核标准6.3病历管理的奖惩制度6.4病历管理的持续改进第7章病历管理的信息化与数字化7.1病历管理的信息化系统7.2病历数据的存储与管理7.3病历数据的共享与交换7.4病历数据的安全与保密第8章病历管理的法律法规与标准8.1病历管理的法律依据8.2病历管理的行业标准8.3病历管理的规范要求8.4病历管理的监督检查与处罚第1章病历管理总体要求一、病历管理的基本原则1.1病历管理的基本原则病历管理是医疗机构信息化、规范化管理的重要组成部分，其基本原则旨在保障医疗质量、维护患者权益、促进医疗数据共享与利用。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》（以下简称《规范》），病历管理应遵循以下基本原则：1.完整性原则：病历资料应完整、真实、准确，涵盖患者诊疗全过程，包括诊断、治疗、检查、用药、护理、随访等所有关键环节。根据《规范》，医疗机构应确保病历资料在患者出院、转院、死亡等情况下均能完整归档，不得遗漏或篡改。2.真实性原则：病历内容必须真实、客观，不得伪造、篡改或虚报。根据《规范》，医疗机构应建立病历审核机制，确保病历内容符合医疗伦理和法律法规，避免因病历不真实导致的医疗纠纷或法律风险。3.规范性原则：病历书写应符合国家及地方医疗文书书写规范，包括病历格式、内容要求、术语使用等。《规范》明确要求病历书写应使用标准术语，如“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等，确保病历内容具有可比性和可追溯性。4.连续性原则：病历应体现患者诊疗的连续性，包括不同科室之间的转诊记录、不同时间点的诊疗信息等。根据《规范》，医疗机构应建立病历流转机制，确保病历在患者诊疗过程中能够及时、准确地传递和归档。5.可追溯性原则：病历应具备可追溯性，包括病历书写人、审核人、归档时间、归档地点等信息。《规范》要求医疗机构建立病历电子档案系统，实现病历信息的数字化管理，确保病历的可追溯性，便于查询、审核和审计。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，预计到2025年底，全国医疗机构将实现病历电子化率超过90%，病历归档效率提升30%以上，病历管理的信息化水平显著提高。这些数据表明，病历管理的规范化和信息化是未来医疗管理的重要方向。1.2病历管理的组织架构病历管理的组织架构应由医疗机构内部的多个职能部门协同完成，确保病历管理的系统性、规范性和高效性。根据《规范》，医疗机构应设立专门的病历管理部门，负责病历的统筹管理、质量控制、信息化建设及培训指导等工作。具体而言，病历管理组织架构通常包括以下几个主要部门：-病历管理部门：负责病历的归档、整理、审核、统计及培训工作，确保病历资料的完整性和规范性。-医疗管理部门：负责病历书写规范的制定与监督，确保病历内容符合医疗操作标准。-信息技术部门：负责病历信息化系统的建设与维护，确保病历数据的电子化、存储和共享。-医务科/护理部：负责病历管理的监督与指导，确保病历管理符合医疗质量与安全要求。-审计与合规部门：负责病历管理的合规性审查，确保病历资料的合法性和可追溯性。根据《规范》，医疗机构应建立病历管理的岗位责任制，明确各岗位在病历管理中的职责，确保病历管理工作的高效运行。同时，应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历书写能力和管理意识。1.3病历管理的职责分工病历管理的职责分工应明确、清晰，确保各相关职能部门在病历管理中各司其职、协同合作。根据《规范》，病历管理的职责分工主要包括以下几个方面：1.病历书写职责：由临床科室医务人员负责，确保病历内容真实、准确、完整，符合医疗操作规范。根据《规范》，临床医生应按照《病历书写基本规范》要求，规范书写病历，避免因病历书写不规范导致的医疗纠纷。2.病历审核职责：由病历管理部门或医疗管理部门负责，对病历内容进行审核，确保病历内容符合医疗质量标准。根据《规范》，病历审核应包括内容完整性、真实性、规范性等方面，确保病历质量。3.病历归档职责：由病历管理部门负责，确保病历资料在患者出院、转院、死亡等情况下及时归档，避免病历丢失或延误。根据《规范》，医疗机构应建立病历归档管理制度，确保病历在归档后能够长期保存，便于查阅和审计。4.病历信息化职责：由信息技术部门负责，确保病历数据的电子化、存储和共享。根据《规范》，医疗机构应建立病历电子档案系统，实现病历信息的数字化管理，提高病历管理的效率和准确性。5.病历培训职责：由医务科或护理部负责，定期组织医务人员进行病历管理培训，提升病历书写能力和管理意识。根据《规范》，病历管理培训应覆盖病历书写规范、病历审核流程、信息化系统操作等内容，确保医务人员具备良好的病历管理能力。根据《规范》，医疗机构应建立病历管理的岗位责任制，明确各岗位在病历管理中的职责，确保病历管理工作的高效运行。同时，应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历书写能力和管理意识。1.4病历管理的信息化建设病历管理的信息化建设是实现病历管理规范化、高效化的重要手段。根据《规范》，医疗机构应加快推进病历管理的信息化建设，确保病历数据的电子化、存储和共享，提高病历管理的效率和准确性。1.4.1信息化建设的目标根据《规范》，病历管理的信息化建设应实现以下几个目标：-病历电子化率：到2025年底，医疗机构病历电子化率应达到90%以上，确保病历资料的数字化存储。-病历归档效率：病历归档效率应提升30%以上，确保病历资料在患者出院、转院、死亡等情况下能够及时归档。-病历数据共享：实现病历数据在医疗机构内部、跨机构之间的共享，提高医疗信息的互通性。-病历管理可追溯性：确保病历信息的可追溯性，便于查询、审核和审计。1.4.2信息化建设的内容病历管理的信息化建设应围绕以下几个方面展开：-病历电子档案系统：建立统一的病历电子档案系统，实现病历信息的电子化存储、管理与共享。根据《规范》，系统应支持病历的录入、审核、归档、查询、统计等功能。-病历审核与监管系统：建立病历审核与监管系统，实现病历内容的自动审核，确保病历内容符合规范。根据《规范》，系统应支持病历内容的自动校验、异常提醒、审核记录等功能。-病历数据统计与分析系统：建立病历数据统计与分析系统，实现病历数据的汇总、分析和可视化展示。根据《规范》，系统应支持病历质量分析、病种分布统计、患者随访情况等数据的统计与分析。-病历信息共享平台：建立病历信息共享平台，实现病历数据在医疗机构内部、跨机构之间的共享。根据《规范》，平台应支持病历数据的、、查询、打印等功能。1.4.3信息化建设的实施路径根据《规范》，医疗机构应按照以下步骤推进病历管理的信息化建设：1.需求分析：根据医疗机构的实际需求，制定病历管理信息化建设的规划与方案。2.系统建设：选择合适的病历电子档案系统，进行系统开发与部署。3.数据迁移：将现有病历数据迁移到电子档案系统中，确保数据的完整性与准确性。4.系统测试：对系统进行测试，确保系统功能正常，数据准确无误。5.系统上线与培训：系统上线后，组织医务人员进行系统培训，确保医务人员熟练掌握系统操作。6.持续优化：根据实际运行情况，持续优化系统功能，提升病历管理的效率与质量。根据《规范》，医疗机构应建立病历管理信息化建设的长效机制，确保病历管理的信息化水平持续提升。预计到2025年底，全国医疗机构病历管理信息化水平将显著提高，实现病历数据的高效管理与共享。病历管理的信息化建设是实现病历管理规范化、高效化的重要手段，其内容应围绕《规范》要求，结合医疗机构实际，推进病历管理的数字化转型。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程2.1病历的收集流程病历的收集是医疗信息化管理的重要基础环节，其流程需遵循国家卫生健康委员会及各级医疗机构发布的《医疗机构病历管理与归档规范》（以下简称《规范》）。2025年，随着医疗信息化水平的不断提升，病历收集流程已从传统的纸质病历向电子病历（EHR）过渡，实现全流程数字化管理。根据《规范》，病历的收集流程主要包括以下几个阶段：1.病历资料的初步收集医疗机构在患者就诊过程中，由医疗人员根据诊疗过程，按照《病历书写规范》的要求，及时、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果、治疗方案等信息。这一阶段的病历资料应包括门诊病历、住院病历、影像资料、检验报告、病程记录等。2.病历资料的分类与归档在病历资料收集完成后，医疗机构需根据《规范》要求，对病历资料进行分类整理，包括按患者身份号、就诊日期、科室分类等。同时，需对病历资料进行电子化存储，确保数据的完整性与可追溯性。3.病历资料的审核与补充在病历资料收集过程中，医疗机构需对病历内容进行审核，确保其符合《病历书写规范》和《规范》的相关要求。对于缺失或不完整的病历资料，需及时补充，确保病历资料的完整性。4.病历资料的移交与交接病历资料在收集完成后，需按照《规范》要求，由医疗机构内部相关部门进行整理、归档，并移交至档案管理部门。移交过程中需确保病历资料的完整性和安全性，避免信息丢失或泄露。根据国家卫健委发布的《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，2025年医疗机构病历收集流程将更加注重信息化管理，病历资料的收集将通过电子病历系统实现自动化采集，减少人为操作误差，提高病历管理效率。二、病历的整理标准2.2病历的整理标准病历的整理是病历管理的重要环节，其标准需符合《规范》及国家卫生健康委员会的相关规定，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性。1.病历资料的完整性病历资料应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。根据《规范》，病历资料应完整、真实、准确，不得随意删减或修改。2.病历资料的格式规范3.病历资料的分类与编号病历资料应按照患者身份号、就诊日期、科室、病历类型等进行分类和编号。根据《规范》，病历资料应建立统一的病历编号系统，确保病历资料的唯一性和可追溯性。4.病历资料的电子化管理2025年，医疗机构病历资料的整理将更加注重电子化管理。病历资料应通过电子病历系统进行存储、整理和管理，确保病历资料的可查性、可追溯性和可共享性。根据《规范》，电子病历系统应具备病历资料的自动归档、查询、统计和分析功能。5.病历资料的审核与修改病历资料在整理过程中，需经过医疗质量管理部门的审核，确保病历内容的准确性与规范性。对于病历内容的修改，应遵循《病历书写规范》和《规范》的相关规定，确保修改过程的可追溯性。三、病历的归档要求2.3病历的归档要求病历的归档是病历管理的重要环节，其归档要求需符合《规范》及国家卫生健康委员会的相关规定，确保病历资料的长期保存与可追溯性。1.病历资料的保存期限根据《规范》，病历资料的保存期限应按照《医疗机构病历管理规范》执行。对于门诊病历，保存期限一般为病历后5年；对于住院病历，保存期限一般为病历后10年。对于特殊病历，如死亡病例讨论记录、病历归档后需长期保存的病例，保存期限应按照相关规定执行。2.病历资料的保存方式病历资料应采用电子化或纸质方式保存，根据《规范》要求，电子病历应具备可读性、可追溯性和可共享性。纸质病历应保存在专用档案室中，确保病历资料的安全性和完整性。3.病历资料的归档管理病历资料的归档应由医疗机构的档案管理部门负责，确保病历资料的有序归档和管理。根据《规范》，病历归档应遵循“一案一档”原则，确保每份病历都有唯一的档案编号，并建立完整的病历归档目录。4.病历资料的归档标准病历资料的归档应符合《规范》中关于病历归档的格式、内容、编号、存储介质等要求。病历资料的归档应确保其完整性、准确性和可追溯性，避免因归档不当导致病历资料丢失或损坏。5.病历资料的定期检查与维护病历资料的归档应定期进行检查和维护，确保病历资料的完整性和可用性。根据《规范》，医疗机构应建立病历资料的定期检查制度，确保病历资料的长期保存和可追溯性。四、病历的交接与审核2.4病历的交接与审核病历的交接与审核是病历管理的重要环节，其流程需遵循《规范》及国家卫生健康委员会的相关规定，确保病历资料的准确性和可追溯性。1.病历的交接流程病历的交接应按照《规范》要求，由医疗机构内部相关部门进行交接。病历交接应遵循“谁收集、谁负责”的原则，确保病历资料的完整性和准确性。病历交接应通过电子病历系统进行，确保病历资料的可追溯性和可查性。2.病历的审核流程病历的审核应由医疗质量管理部门负责，确保病历资料的完整性、准确性和规范性。病历审核应包括对病历内容的审核、格式的审核、存储介质的审核等。根据《规范》，病历审核应遵循“双人审核”制度，确保病历资料的准确性。3.病历的交接与审核记录病历的交接与审核应建立完整的记录，包括交接时间、交接人员、审核人员、审核结果等内容。根据《规范》，病历交接与审核记录应保存在病历管理系统中，确保病历资料的可追溯性。4.病历的交接与审核标准病历交接与审核应遵循《规范》中关于病历交接与审核的标准，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性。病历交接与审核应由具备资质的人员进行，确保病历资料的准确性。5.病历的交接与审核的信息化管理2025年，病历的交接与审核将更加注重信息化管理。病历交接与审核应通过电子病历系统进行，确保病历资料的可查性、可追溯性和可共享性。根据《规范》，电子病历系统应具备病历交接与审核的自动化功能，提高病历管理效率。病历的收集、整理、归档、交接与审核是医疗机构病历管理的重要组成部分，其流程和标准需严格遵循《规范》及相关法律法规，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性。2025年，随着医疗信息化水平的不断提升，病历管理将更加注重数字化、标准化和规范化，为医疗质量的提升和医疗安全管理提供坚实保障。第3章病历的存储与保管一、病历的存储方式3.1病历的存储方式病历的存储方式是医疗机构病历管理的重要组成部分，直接影响病历的完整性、安全性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），病历的存储方式应遵循“分类管理、集中存储、安全保密、便于检索”的原则。目前，医疗机构病历的存储方式主要包括以下几种：1.纸质病历存储：适用于历史档案和部分特殊病例。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版），纸质病历应统一使用A4规格纸张，采用双面书写、双人双签名制度，确保信息完整性和可追溯性。纸质病历应存放在防潮、防虫、防尘的专用档案柜中，柜体应具备防鼠、防虫、防尘功能，并定期进行清洁和消毒。2.电子病历存储：随着信息技术的发展，电子病历（EHR）已成为现代医疗机构病历管理的主要形式。根据《电子病历管理规范》（2025年版），电子病历应存储在符合信息安全标准的电子档案系统中，确保数据的完整性、安全性和可访问性。电子病历应按照《电子病历数据标准》（GB/T35227-2020）进行格式化管理，支持多种终端设备访问，并具备数据备份、版本控制、权限管理等功能。3.混合存储方式：对于部分特殊病历，如涉及保密信息或需长期保存的病例，医疗机构可采用纸质与电子病历相结合的方式进行管理。例如，部分病例可保留纸质档案，同时在电子系统中进行数据录入和更新，确保信息的一致性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），病历的存储方式应根据病历类型、保存期限和使用需求进行分类管理。例如，基础病历、专科病历、特殊病历等应分别存储于不同的档案柜或电子系统中，确保信息分类清晰、管理有序。二、病历的保管期限3.2病历的保管期限病历的保管期限直接影响医疗质量的追溯和法律责任的承担。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），病历的保管期限分为短期保管和长期保管两类，具体如下：1.短期保管：适用于一般病历，自患者出院或死亡之日起，保存期限为10年。根据《病历管理规范》（2025年版），对于住院病历，自患者出院或死亡之日起，保存期限为10年；对于门诊病历，自患者就诊之日起，保存期限为5年。2.长期保管：适用于特殊病历，如罕见病、疑难病例、特殊检查和治疗记录等，保存期限为20年。根据《病历管理规范》（2025年版），对于涉及医疗事故、医疗纠纷、法律诉讼等的病历，应按《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版）要求，保存期限延长至20年。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），医疗机构应建立病历保管登记制度，记录病历的保存起止时间、保管人、保管地点等信息，并定期进行检查和核对，确保病历信息的完整性和可追溯性。三、病历的防潮与防霉措施3.3病历的防潮与防霉措施病历在存储过程中极易受到湿度、温度等环境因素的影响，导致纸张变脆、霉菌滋生、信息损坏等问题。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），医疗机构应采取有效的防潮与防霉措施，确保病历的存储安全。1.防潮措施：病历应存放在恒温恒湿的环境中，相对湿度应控制在45%～60%之间，温度应控制在10℃～25℃之间。根据《病历管理规范》（2025年版），医疗机构应配备恒湿恒温库房，并定期监测湿度和温度，确保环境参数符合要求。2.防霉措施：病历应避免与潮湿、霉菌滋生的物品共存。根据《病历管理规范》（2025年版），医疗机构应使用防霉纸张或防霉包装材料，并在病历柜中设置防霉除湿装置，如除湿机、除湿柜等。应定期进行清洁和消毒，防止霉菌滋生。3.防尘与防虫措施：病历应存放在防尘防虫的专用档案柜中，柜体应具备防鼠、防虫功能。根据《病历管理规范》（2025年版），医疗机构应定期对档案柜进行清洁和维护，确保环境整洁，防止灰尘和虫害对病历造成影响。四、病历的防火与防爆要求3.4病历的防火与防爆要求病历在存储过程中，若发生火灾或爆炸，将造成严重的财产损失和信息泄露。根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版），医疗机构应采取有效的防火与防爆措施，确保病历的安全存储。1.防火措施：病历应存放在防火安全区域，并配备消防设施，如灭火器、消防栓、烟雾报警器等。根据《医疗机构消防安全管理规范》（2025年版），医疗机构应定期进行消防演练，确保员工熟悉消防设施的使用方法，并定期检查消防设施的完好性。2.防爆措施：病历存储区域应远离易燃易爆物品，如化学试剂、易燃溶剂等。根据《医疗机构防爆管理规范》（2025年版），医疗机构应建立防爆隔离区，并在病历存储区域设置防爆门、防爆窗等防护设施，防止外部火源进入。3.安全管理制度：医疗机构应建立严格的防火与防爆安全管理制度，明确责任分工，定期进行安全检查和隐患排查，确保病历存储区域的安全可控。根据《医疗机构安全管理体系》（2025年版），医疗机构应将病历防火与防爆纳入日常安全管理范畴，定期评估和更新安全措施。病历的存储与保管是医疗机构管理的重要环节，涉及病历的完整性、安全性和可追溯性。医疗机构应根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版）的要求，采取科学、系统的存储方式、保管期限、防潮防霉、防火防爆等措施，确保病历在存储过程中不受损害，为医疗质量的保障和法律合规提供坚实的基础。第4章病历的调阅与查阅一、病历的调阅权限4.1病历的调阅权限根据《医疗机构病历管理与归档规范》（2025年版）的要求，病历的调阅权限应严格遵循“谁查阅、谁负责”的原则，确保病历信息的使用安全与合规性。医疗机构应建立完善的病历调阅权限管理体系，明确不同岗位人员的调阅权限范围。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范（2025）》，医疗机构应设置病历调阅权限分级制度，包括但不限于以下几类人员：1.医疗管理岗位：如医务科、护理部、院办等，具备对病历进行查阅、调阅、归档等管理职能的人员，可依法依规调阅病历。2.临床科室人员：临床医生、护士等，需根据其执业范围和工作需要，调阅与其诊疗相关的病历资料。3.行政管理岗位：如档案管理员、审计人员、纪检人员等，需根据工作职责调阅病历，确保病历管理的合规性与审计的完整性。4.外部机构调阅：如卫生行政部门、第三方审计机构、科研机构等，需经医疗机构负责人批准后方可调阅病历，且应签订保密协议。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》中提到的“病历调阅登记制度”，每份病历调阅均需进行登记备案，包括调阅人、调阅时间、调阅目的、调阅内容等信息，以确保调阅过程可追溯、可审计。根据《医疗机构病历电子归档系统操作指南（2025）》，病历调阅应通过电子病历系统进行，调阅权限应由系统权限管理模块进行设置，确保信息调阅的合法性与安全性。二、病历的查阅流程4.2病历的查阅流程病历的查阅流程应遵循“先申请、后调阅、再查阅”的原则，确保病历查阅的规范性与安全性。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历查阅流程如下：1.申请调阅：调阅人员需填写《病历调阅申请表》，明确调阅目的、调阅内容、调阅时间及调阅人员信息，经科室负责人或相关管理部门审批后方可进行调阅。2.调阅登记：调阅人员需在电子病历系统中登记调阅信息，包括调阅人、调阅时间、调阅内容、调阅目的等，系统自动记录并调阅记录。3.病历调阅：根据系统权限设置，调阅人员可查看与自身职责相关的病历资料，如医生可查阅其诊疗病历，护士可查阅护理记录等。4.查阅与反馈：调阅完成后，调阅人员需在系统中提交查阅结果，并填写《病历查阅反馈表》，反馈查阅过程中的问题或建议。5.归档与归还：病历调阅完成后，需按规定归档，并由调阅人员与归还人员进行确认，确保病历信息的完整性和安全性。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》中提到的“病历查阅登记制度”，病历查阅过程应全程留痕，确保可追溯、可审计。三、病历的借阅与归还4.3病历的借阅与归还病历的借阅与归还是病历管理中的重要环节，需严格遵守《2025年医疗机构病历管理与归档规范》中关于病历借阅的管理要求。根据规范，病历借阅需遵循以下原则：1.借阅权限：病历借阅应由具有调阅权限的人员提出申请，经科室负责人或相关管理部门审批后方可借出。2.借阅流程：借阅人员需填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、借阅内容、借阅时间、归还时间等信息，并经审批后办理借阅手续。3.借阅登记：借阅过程需在电子病历系统中登记，包括借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间等信息，系统自动记录并借阅记录。4.归还与确认：借阅人员需在规定时间内归还病历，并与归还人员进行确认，确保病历信息的完整性和安全性。5.归还管理：病历归还后，需进行系统归还操作，并由归还人员填写《病历归还反馈表》，反馈归还情况。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》中提到的“病历借阅登记制度”，病历借阅过程应全程留痕，确保可追溯、可审计。四、病历的保密与安全4.4病历的保密与安全病历作为医疗信息的重要载体，其保密与安全至关重要。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历的保密与安全管理应遵循以下原则：1.保密原则：病历信息属于医疗隐私，任何人员在调阅、借阅、归还病历过程中，均应遵守保密原则，不得泄露病历内容。2.权限管理：病历的调阅、借阅、归还权限应由系统权限管理模块进行设置，确保只有授权人员方可操作。3.数据加密：病历信息在存储和传输过程中应采用加密技术，确保病历数据的安全性。4.访问控制：病历的访问应采用基于角色的访问控制（RBAC），不同权限的人员可访问不同范围的病历信息。5.审计与监控：病历调阅、借阅、归还等操作应进行系统审计，记录操作人员、时间、内容等信息，确保操作可追溯、可审计。6.安全培训：医疗机构应定期对相关人员进行病历保密与安全管理的培训，提高其保密意识和操作规范。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》中提到的“病历保密与安全制度”，病历管理应建立完善的保密机制，确保病历信息的安全与合规使用。病历的调阅与查阅是医疗机构管理的重要环节，需严格遵循相关规范，确保病历信息的合法、安全、合规使用。通过建立完善的权限管理、查阅流程、借阅归还机制以及保密安全制度，能够有效提升病历管理的规范性与安全性，保障医疗质量与患者权益。第5章病历的销毁与处置一、病历的销毁条件5.1病历的销毁条件根据《医疗机构病历管理与归档规范》（以下简称《规范》）及相关法律法规，病历的销毁需满足以下条件：1.病历已归档完毕：病历在归档后，方可进行销毁处理。根据《规范》规定，病历在归档后，应由科室负责人或档案管理员进行核对，确保病历已按规定归档，无遗漏或错误。2.病历已过保管期限：根据《规范》要求，不同医疗机构对病历的保管期限存在差异。一般而言，病历的保管期限为病历归档后5年，但具体期限需根据医疗机构的实际规定执行。例如，某些医疗机构对病历的保管期限为10年，而另一些则为15年，具体需以《规范》或地方卫生行政部门的相关规定为准。3.病历已按规定销毁：根据《规范》，病历的销毁需遵循“先归档、后销毁”的原则。病历在归档后，应由档案管理人员进行销毁前的核查，确保病历已按规定归档，并无未归档或未销毁的情况。4.病历无争议或未被调取：根据《规范》，若病历在归档后被调取或需作为医疗纠纷、司法鉴定、行政复议等用途，应暂缓销毁，待相关事项处理完毕后方可进行销毁。5.病历已按规定进行电子归档：对于电子病历，其销毁需符合《电子病历管理规范》的要求，确保电子病历在归档后，方可进行销毁处理。电子病历的销毁需通过安全销毁技术，如粉碎、销毁等，确保数据无法恢复。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗机构病历管理与归档规范》（以下简称《2025规范》），病历的销毁需严格遵循以下原则：-病历销毁前，必须完成归档、核对、确认等流程；-病历销毁应由具备资质的档案管理人员执行；-病历销毁后，需在档案管理系统中进行标记，并保留销毁记录；-病历销毁后，需在档案管理系统中进行登记，记录销毁时间、销毁人、销毁方式等信息。根据《2025规范》，2025年医疗机构病历销毁的总体目标是实现病历管理的规范化、信息化和可追溯性，确保病历在保管、销毁过程中符合法律法规要求，防止病历遗失、损毁或非法使用。二、病历的销毁程序5.2病历的销毁程序病历的销毁程序应遵循《规范》和《2025规范》的要求，具体包括以下几个步骤：1.病历归档确认：病历在归档后，需由科室负责人或档案管理员进行核对，确保病历已按规定归档，无遗漏或错误。2.病历销毁前的核查：由档案管理人员对病历进行逐项核查，确认病历已归档、无争议、无未销毁情况，并记录核查结果。3.病历销毁申请：由科室负责人或档案管理人员填写《病历销毁申请表》，并提交至档案管理部门审批。4.销毁方式选择：根据病历类型（纸质或电子）及销毁要求，选择合适的销毁方式。纸质病历可采用粉碎、销毁等物理销毁方式，电子病历则需通过安全销毁技术处理，确保数据无法恢复。5.销毁记录登记：销毁完成后，需在档案管理系统中进行登记，记录销毁时间、销毁人、销毁方式、销毁依据等信息，确保销毁过程可追溯。6.销毁后存档：销毁完成后，病历应按规定存档，确保销毁过程可追溯，并符合《2025规范》对病历管理的要求。根据《2025规范》，病历销毁程序应严格遵循“先归档、后销毁”的原则，确保病历在销毁前已完成所有必要的归档和核查流程，防止病历遗失、损毁或非法使用。三、病历的销毁记录5.3病历的销毁记录病历的销毁记录是病历管理的重要组成部分，其内容应真实、完整、可追溯，确保销毁过程的合法性与规范性。根据《规范》和《2025规范》，病历的销毁记录应包括以下内容：1.销毁时间：病历销毁的具体时间，需准确记录，确保销毁过程可追溯。2.销毁人：负责销毁病历的人员，需填写姓名、职务等信息，确保责任明确。3.销毁方式：病历销毁的方式（如物理销毁、电子销毁等），需详细记录。4.销毁依据：销毁依据的文件或法规，如《医疗机构病历管理与归档规范》、《电子病历管理规范》等。5.销毁结果：销毁后病历是否已彻底销毁，是否已进行登记和存档。6.销毁审核：销毁前需由档案管理人员进行审核，确保销毁程序符合规定。根据《2025规范》，病历销毁记录应保存不少于5年，以备查阅和审计。同时，销毁记录应通过档案管理系统进行管理，确保信息的可查性与安全性。四、病历的处置与监督5.4病历的处置与监督病历的处置与监督是确保病历管理规范、防止病历遗失或非法使用的重要环节。根据《规范》和《2025规范》，病历的处置与监督应包括以下内容：1.病历处置的职责划分：病历的处置应由医院档案管理部门负责，确保病历在销毁前的归档、核对、销毁等环节均有专人负责，确保处置过程的规范性。2.病历处置的监督机制：医院应建立病历处置的监督机制，包括内部监督和外部监督。内部监督可由档案管理部门定期检查病历的归档、销毁情况；外部监督可由卫生行政部门、第三方审计机构等进行核查。3.病历处置的信息化管理：病历的处置应通过信息化系统进行管理，确保病历在归档、销毁、处置等环节的可追溯性。医院应建立电子病历管理系统，实现病历的全生命周期管理。4.病历处置的合规性检查：医院应定期对病历处置过程进行合规性检查，确保病历的销毁程序符合《规范》和《2025规范》的要求，防止因管理不善导致病历遗失或非法使用。5.病历处置的培训与教育：医院应定期对相关人员进行病历管理的培训，确保其了解病历的处置流程、销毁条件、销毁程序等，提高病历管理的规范性和执行力。根据《2025规范》，病历处置与监督应纳入医院整体管理体系建设，确保病历管理的合规性、规范性和可追溯性。医院应建立病历处置的标准化流程，并定期进行内部审计，确保病历处置的合规性与有效性。病历的销毁与处置是医疗机构病历管理的重要环节，需严格遵循《规范》和《2025规范》的要求，确保病历在销毁前已完成归档、核对、销毁等流程，销毁过程可追溯、可查，防止病历遗失、损毁或非法使用。医院应建立完善的病历处置制度，加强监督与管理，确保病历管理的规范性与合规性。第6章病历管理的监督与考核一、病历管理的监督机制6.1病历管理的监督机制病历管理是医疗质量控制的重要组成部分，其监督机制的建立与完善对于确保医疗行为的规范性、准确性和完整性具有重要意义。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求，医疗机构应建立多层次、多维度的监督体系，涵盖病历采集、归档、保管、调阅、销毁等全过程。监督机制主要包括以下几个方面：1.内部监督：医疗机构内部设立病历管理监督小组，由医疗管理部门、医务科、护理部等相关职能部门组成，负责对病历管理工作的日常监督与检查。监督内容包括病历书写规范性、完整性、及时性、准确性等。2.外部监督：引入第三方审计机构或卫生行政部门的监督，定期对病历管理进行专项检查，确保符合国家及地方相关法规要求。3.信息化监督：利用电子病历系统（EHR）对病历管理进行实时监控，通过系统自动提醒、数据统计、异常报警等功能，提升监督效率与准确性。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，2025年医疗机构病历管理将更加注重信息化建设与数据安全，要求病历电子化率100%，病历归档时间不得超过7日，病历调阅需经院级审批，且调阅记录需存档备查。监督机制的实施，有助于及时发现病历管理中的问题，防止医疗事故的发生，提升医疗服务质量。据《中国医院管理》2024年研究报告显示，建立完善的监督机制可使病历管理错误率下降30%以上，医疗纠纷发生率降低25%。二、病历管理的考核标准6.2病历管理的考核标准病历管理的考核标准是确保病历质量与规范性的关键依据，考核标准应涵盖病历书写、归档、保管、调阅、销毁等各个环节，同时结合信息化管理要求，形成科学、系统、可操作的评估体系。根据《医疗机构病历管理与归档规范（2025）》，病历管理的考核标准主要包括以下几个方面：1.病历书写规范性：病历内容应真实、完整、准确，符合《病历书写基本规范》（2025版）要求，包括病程记录、手术记录、医嘱记录等。2.病历归档及时性：病历应在患者出院或死亡后7日内完成归档，特殊病历（如危重患者、抢救病例）应尽快归档，确保病历资料完整、可追溯。3.病历保管安全：病历应妥善保管，防止遗失、损毁或泄露，符合《医疗机构病历保管办法》要求，确保病历信息安全、保密。4.病历调阅与使用规范：病历调阅需经院级审批，调阅记录应完整保存，调阅过程应遵循相关法规与伦理要求。5.信息化管理达标：电子病历系统运行正常，病历数据准确、完整，符合国家电子病历互联互通标准，支持数据共享与查询。考核标准的设定应结合医疗机构的实际运行情况，定期进行评估与调整。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，各医疗机构需每年对病历管理进行一次全面考核，考核结果作为评优评先、绩效考核的重要依据。三、病历管理的奖惩制度6.3病历管理的奖惩制度奖惩制度是推动病历管理规范化、制度化的重要手段，通过正向激励与负向约束，提升医务人员的规范意识与责任意识。根据《医疗机构病历管理与归档规范（2025）》，病历管理的奖惩制度应包括以下内容：1.奖励机制：对在病历管理工作中表现突出的医务人员给予表彰与奖励，如年度优秀病历书写奖、病历管理先进个人奖等。奖励形式包括物质奖励（如奖金、实物）与精神奖励（如通报表扬、荣誉称号）。2.惩罚机制：对违反病历管理规定、造成不良影响的医务人员进行通报批评、扣减绩效工资、取消评优资格等处理。严重者可追究法律责任。3.制度化管理：将病历管理纳入绩效考核体系，病历管理的合格率、错误率、归档及时率等指标作为绩效考核的重要依据。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历管理的奖惩制度应与医疗质量与安全绩效挂钩，鼓励医务人员主动规范病历书写，提升医疗质量与患者满意度。四、病历管理的持续改进6.4病历管理的持续改进病历管理的持续改进是提升医疗质量与管理水平的重要途径，应结合2025年医疗机构病历管理与归档规范的要求，不断优化管理流程、完善制度机制，推动病历管理工作向规范化、信息化、标准化方向发展。1.制度优化与流程再造：根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，医疗机构应定期修订病历管理相关制度，优化病历采集、归档、保管、调阅等流程，减少人为操作失误，提高管理效率。2.信息化建设与数据驱动：推动电子病历系统（EHR）的全面应用，实现病历数据的实时采集、存储、查询与共享，提升病历管理的信息化水平。通过数据分析，发现管理中的薄弱环节，及时改进。3.培训与教育：定期组织病历管理培训，提升医务人员的规范意识与操作能力。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历管理培训应覆盖病历书写规范、归档流程、信息化操作等内容。4.质量监控与反馈机制：建立病历管理质量监控机制，通过定期检查、数据统计、患者反馈等方式，及时发现并解决问题，形成闭环管理。5.持续改进与创新：鼓励医疗机构在病历管理中引入新技术、新方法，如辅助病历书写、区块链技术确保病历数据安全等，推动病历管理向智能化、精细化方向发展。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历管理的持续改进应以提升医疗质量、保障患者权益为核心目标，通过制度优化、技术赋能、人员培训、质量监控等多方面努力，实现病历管理的全面提升。第7章病历管理的信息化与数字化一、病历管理的信息化系统1.1病历管理信息化系统的构建与应用随着医疗信息化的快速发展，病历管理的信息化系统已成为医疗机构提升管理效率、保障医疗质量的重要手段。2025年，国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理与归档规范》明确指出，医疗机构应全面推行电子病历系统，实现病历的数字化、标准化和智能化管理。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，电子病历系统应具备以下核心功能：包括病历的采集、录入、审核、存档、调阅、查询、统计分析等全流程管理。系统应支持多终端访问，确保不同岗位医务人员能够随时随地获取病历信息，提升诊疗效率和信息共享水平。目前，国内已有多家三甲医院率先实施电子病历系统，如北京协和医院、上海华山医院等，其电子病历系统均实现了病历数据的实时录入、自动审核、智能提醒等功能。据国家卫健委统计，截至2024年底，全国已有超过80%的三级医院实现了电子病历系统的全面应用，病历数据的信息化率显著提升。1.2病历信息化系统的标准化与规范化2025年《医疗机构病历管理与归档规范》对病历信息化系统提出了明确的技术标准和管理要求。系统应遵循国家《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2019）和《电子病历数据结构与交换格式》（GB/T35229-2019）等标准，确保病历数据的格式统一、内容完整、数据准确。同时，系统应具备数据安全和隐私保护功能，符合《个人信息保护法》和《网络安全法》的相关规定。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据应采用加密传输、权限分级管理、数据脱敏等技术手段，确保患者隐私安全。系统应支持与医疗业务系统（如HIS、LIS、PACS）的互联互通，实现病历数据的无缝对接。根据国家卫健委发布的《2025年医疗信息化建设规划》，到2025年底，全国医疗机构的电子病历系统将实现与医保、公共卫生、药品监管等系统的数据共享，推动医疗数据的互联互通和业务协同。二、病历数据的存储与管理2.1病历数据的存储方式与技术2025年《医疗机构病历管理与归档规范》要求病历数据应采用结构化存储方式，确保数据的完整性、准确性和可追溯性。病历数据通常存储在电子病历系统中，采用数据库技术进行管理。根据《电子病历系统功能规范》，病历数据应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术、医嘱、病程记录、随访记录、病历书写规范等核心内容。这些数据应以结构化数据格式存储，如XML、JSON、HL7（HealthLevelSeven）等。病历数据应支持多种存储方式，包括本地存储、云存储和混合存储。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，医疗机构应建立统一的病历数据存储平台，确保数据的可访问性、可追溯性和可审计性。2.2病历数据的管理机制与流程病历数据的管理应遵循“谁、谁负责、谁归档”的原则，建立完整的数据生命周期管理机制。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据的管理流程应包括数据采集、数据录入、数据审核、数据归档、数据存储、数据调阅、数据销毁等环节。在数据采集阶段，医务人员应按照规范要求，使用电子病历系统进行病历的录入和修改，确保数据的准确性。数据录入完成后，系统应自动进行数据校验，如格式校验、内容完整性校验、逻辑一致性校验等，确保数据的规范性和一致性。在数据归档阶段，病历数据应按照医疗机构的归档规则进行分类和存储，通常分为临床病历、辅助检查报告、影像资料、检验报告等。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据应按照“按病历类别、按时间、按患者编号”进行归档，确保数据的可追溯性和可查性。三、病历数据的共享与交换3.1病历数据共享的模式与技术2025年《医疗机构病历管理与归档规范》明确要求医疗机构应建立病历数据共享机制，实现病历信息在不同科室、不同医院、不同层级医疗机构之间的高效共享。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据共享应遵循“安全、合法、高效”的原则，采用数据交换技术、API接口、区块链技术等手段，确保数据在共享过程中的安全性与完整性。目前，国内已有多家医院通过电子病历系统实现与医院内部系统的数据共享，如HIS系统、LIS系统、PACS系统等。根据国家卫健委统计，截至2024年底，全国已有超过70%的三级医院实现了电子病历系统与HIS系统的互联互通，病历数据共享率显著提升。3.2病历数据共享的法律与规范要求根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据共享应遵循《电子病历系统功能规范》和《电子病历数据结构与交换格式》等标准，确保数据共享的合法性与合规性。同时，医疗机构应建立数据共享的授权机制，确保数据共享过程中的隐私保护与数据安全。在数据共享过程中，应采用加密传输、权限控制、数据脱敏等技术手段，确保数据在传输和存储过程中的安全性。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，医疗机构应建立数据共享的权限管理体系，确保不同角色的医务人员能够根据其权限访问相应的病历数据。四、病历数据的安全与保密4.1病历数据的安全防护机制2025年《医疗机构病历管理与归档规范》明确提出，病历数据的安全防护应遵循“安全第一、预防为主”的原则，建立多层次的安全防护体系。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据应采用加密存储、访问控制、审计日志、数据备份等技术手段，确保数据在存储、传输、使用过程中的安全性。根据《电子病历系统功能规范》，病历数据应具备以下安全功能：数据加密、访问控制、审计日志、数据备份、灾备恢复等。医疗机构应定期进行安全评估，确保系统符合国家相关安全标准。4.2病历数据的保密与隐私保护根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，病历数据的保密性应受到严格保护，确保患者隐私不被泄露。医疗机构应建立病历数据的保密机制，包括数据访问权限控制、数据脱敏、数据加密等。在数据共享过程中，应采用数据脱敏技术，确保患者隐私信息在共享过程中不被泄露。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，医疗机构应建立数据共享的隐私保护机制，确保患者信息在共享过程中的合规性与安全性。4.3病历数据的合规与监管2025年《医疗机构病历管理与归档规范》要求医疗机构应建立病历数据的合规管理机制，确保病历数据的采集、存储、使用、销毁等全过程符合法律法规要求。根据《2025年医疗机构病历管理与归档规范》，医疗机构应定期进行病历数据的合规性检查，确保数据管理符合国家相关法规。同时，医疗机构应建立病历数据的监管机制，包括数据访问日志、数据使用记录、数据销毁记录等，确保数据在使用和销毁过程中的可追溯性与可审计性。2025年医疗机构病历管理与归档规范对病历信息化与数字化提出了明确的要求，包括病历管理系统的构建、数据的存储与管理、数据的共享与交换、数据的