急救护理：评估与判断

急救护理：评估与判断全面指南第一章急救护理的起源与发展南丁格尔时代到现代急救护理119世纪-现代护理奠基弗洛伦斯·南丁格尔在克里米亚战争中建立了科学的护理体系,奠定了现代护理的基础。她强调环境卫生、规范操作和人性化关怀,使病死率显著下降,开创了专业护理的新纪元。220世纪50年代-监护病房诞生随着医疗技术的进步,专门的监护病房（ICU）应运而生。这标志着危重症患者能够得到更加专业和集中的护理,监测设备和治疗手段的革新大幅提高了救治成功率。320世纪70年代-急救医疗体系形成急救医疗服务体系（EMSS）构成通讯指挥系统快速响应的通讯网络是急救的神经中枢。统一的急救电话、GPS定位、智能调度系统确保救援力量能够在最短时间内到达现场,为抢救争取宝贵时间。现场急救与监护运输配备先进设备的救护车和训练有素的急救人员构成移动的救治单元。从现场评估、紧急处置到安全转运,全程监护确保患者生命体征稳定。高水平急诊服务与ICU生命的黄金时间第二章急救护理评估的基本原则紧急评估与紧急处置气道评估检查气道是否通畅,有无异物阻塞、舌后坠或喉头水肿。气道不畅将直接威胁生命,必须立即处理。呼吸评估观察呼吸频率、深度和节律,判断是否存在呼吸困难、呼吸停止或呼吸衰竭的危险。循环评估检查脉搏、血压和皮肤状况,评估心脏功能和组织灌注,识别休克或心跳骤停的征象。意识评估评估患者的意识水平和神经反应,使用格拉斯哥昏迷评分等工具判断脑功能状态。评估顺序：创伤与非创伤患者创伤患者评估01气道（Airway）评估并确保气道通畅,采取颈椎保护措施02呼吸（Breathing）检查呼吸功能,处理张力性气胸等危及生命的胸部损伤03循环（Circulation）控制出血,建立静脉通路,维持有效循环04神经（Disability）快速评估意识和神经功能状态05暴露（Exposure）检查全身,发现所有损伤,同时注意保暖非创伤患者评估接诊问询了解主诉、病史、过敏史和用药史,建立初步印象看（视诊）观察患者面色、表情、体位、呼吸状态等外观特征问（问诊）详细询问症状、发病经过、既往病史和家族史闻（嗅诊）注意特殊气味,如酮症酸中毒的烂苹果味摸（触诊）检查脉搏、体温、皮肤湿度和压痛点CRAMS评分法简介CRAMS评分系统是一种快速、简便的创伤严重程度评估工具,通过对五个关键指标进行评分,帮助医护人员快速判断患者的病情危重程度,指导分诊和救治优先级的确定。1循环（Circulation）评估毛细血管再充盈时间和血压水平,判断休克程度2分：正常毛细血管再充盈,血压>100mmHg1分：再充盈延迟,血压85-100mmHg0分：无再充盈,血压<85mmHg2呼吸（Respiration）观察呼吸频率和呼吸模式2分：正常呼吸1分：呼吸困难或呼吸浅快0分：呼吸停止或极度困难3腹部（Abdomen）检查腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张2分：腹部柔软,无压痛1分：压痛或肌紧张0分：明显压痛、反跳痛或腹部僵硬4运动（Motor）评估肢体运动功能2分：遵嘱活动1分：仅对疼痛刺激有反应0分：无运动或仅有异常运动5语言（Speech）评估意识和语言反应2分：意识清楚,语言正常1分：意识模糊或语言不清0分：无反应评分标准：总分10分,≤8分提示重度创伤,需要紧急抢救和密切监护；≥9分为轻度创伤,可安排常规救治。CRAMS评分简单实用,是院前急救和急诊分诊的重要工具。急救评估的系统化流程规范的评估流程是确保不遗漏任何生命威胁的关键。ABCDE法则和CRAMS评分系统相互补充,形成了完整的评估体系。前者关注生命支持的核心要素,后者提供量化的严重程度判断,两者结合使用能够快速、准确地指导急救决策。在实际操作中,医护人员需要在短时间内完成这些评估,这要求熟练掌握每个步骤的要点,并能根据患者的具体情况灵活运用。持续的培训和模拟演练是提升评估能力的有效途径。第三章现场急救评估与判断现场急救是急救医疗服务链的第一环节,也是最关键的环节。在复杂多变的现场环境中,急救人员需要在确保自身安全的前提下,快速评估伤情,采取有效的救治措施,为患者赢得宝贵的救治时间。现场急救的质量直接影响患者的预后。现场急救的核心原则迅速到达,确保安全接到急救指令后,尽快赶赴现场。到达后首先评估现场安全,包括交通、火灾、有毒气体等危险因素,确保救援人员和患者的安全。必要时请求警察、消防等部门支援。维持有效循环与呼吸快速评估患者的生命体征,优先处理气道梗阻、呼吸停止和大出血等危及生命的情况。建立静脉通路,给予氧疗,必要时实施心肺复苏,确保重要器官的血液供应。生命支持优先在现场急救中,始终遵循"先救命,再救伤"的原则。不要被表面的伤口或变形所吸引,要系统地评估生命威胁。对于多发伤患者,按照ABCDE顺序处理,避免遗漏致命伤。安全转送患者在现场进行必要的稳定处理后,及时将患者转运至有救治能力的医院。转运过程中持续监测生命体征,维持呼吸循环稳定,做好颠簸、温度变化等应对准备。院前急救关键任务1快速评估危重伤员在有限的时间内,通过视诊、触诊和简单器械检查,快速判断患者的伤情严重程度和生命威胁程度。2识别并处理威胁生命的创伤气道梗阻、张力性气胸、大出血、开放性胸部损伤等必须在现场立即处理,否则患者可能在转运途中死亡。3必要时实施心肺复苏对于心跳呼吸骤停的患者,立即开始高质量的心肺复苏,尽早除颤,持续至恢复自主循环或到达医院。4迅速转运至合适医院根据患者伤情选择有相应救治能力的医院,途中保持与医院的沟通,提前做好接诊准备。案例分享：某车祸现场急救评估与处理实录案例背景高速公路多车连环相撞事故,现场有多名伤员,其中一名30岁男性被困车内,意识模糊,呼吸急促,左胸部有明显凹陷。10-2分钟：现场评估与安全确认到达现场后,首先确认无二次事故风险,协调交警维持秩序。快速扫视现场,初步判断伤员数量和分布。22-5分钟：初始评估ABCDE气道：颈椎保护下开放气道,清除口腔异物。呼吸：左侧胸部凹陷,呼吸音减弱,怀疑血气胸。循环：脉搏120次/分,血压90/60mmHg,皮肤湿冷。神经：GCS评分12分,瞳孔等大等圆。暴露：发现左下肢开放性骨折。35-10分钟：紧急处置高流量吸氧,建立两条静脉通路快速补液,用厚敷料压迫止血,夹板固定骨折。密切监测生命体征,准备转运。410-15分钟：安全转运与接诊医院沟通患者情况,预告可能需要胸腔闭式引流和骨科手术。颈托固定,脊柱板转运,途中持续监护。5结果患者到达医院后立即进行胸腔闭式引流,确诊为左侧血气胸和肋骨多发骨折,经手术治疗后康复。院前快速评估和处理为抢救成功奠定了基础。第四章心肺复苏术（CPR）评估与操作心肺复苏术是急救护理中最重要的技能之一,也是挽救心脏骤停患者生命的关键措施。高质量的CPR能够维持基本的循环和呼吸功能,为心脏恢复自主跳动争取时间。每个医护人员和受过培训的公众都应掌握这项救命技术。CPR的适用情况与步骤何时启动CPR意识丧失,呼唤无反应无正常呼吸或仅有濒死呼吸颈动脉搏动消失（专业人员）确认心跳骤停后立即开始时间就是生命：大脑缺氧4-6分钟后开始出现不可逆损伤,10分钟后几乎不可能复苏成功。因此,发现心跳骤停后必须立即开始CPR。C-A-B原则01C-胸外按压（Compression）立即开始胸外按压,这是CPR中最重要的环节,能够维持基本的血液循环,为心脏和大脑供氧。02A-气道开放（Airway）采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道,确保空气能够进入肺部,为人工呼吸做准备。03B-人工呼吸（Breathing）给予人工呼吸,补充氧气,帮助排出二氧化碳,维持基本的气体交换功能。新版指南强调先按压后通气的C-A-B顺序,因为高质量的胸外按压对提高存活率至关重要,而开放气道和人工呼吸会造成按压中断。胸外按压技巧正确的按压位置将一只手的掌根放在患者胸骨中央,大约在两乳头连线的下半部。另一只手掌根叠放在第一只手上,手指交叉,手掌翘起,只用掌根按压。足够的按压深度成人胸外按压深度应达到5-6厘米。按压过浅无法产生有效的血流,按压过深可能造成肋骨骨折等并发症。儿童按压深度约为胸廓前后径的1/3。稳定的按压频率保持100-120次/分钟的按压频率,可以参照《生命的节拍》这首歌的节奏。频率过慢无法维持足够的血流,频率过快会影响按压质量。完全回弹与持续性每次按压后让胸廓完全回弹,回弹时间与按压时间相等。尽量减少中断,中断时间不超过10秒。连续高质量按压是CPR成功的关键。操作要点：施救者双肘伸直,垂直向下用力,利用上半身重量按压。身体前倾,肩膀位于患者胸骨正上方。避免弯曲肘关节或仅用手臂力量按压,这样会很快疲劳且按压深度不够。气道开放与人工呼吸开放气道的方法仰头抬颏法（无颈椎损伤）：一只手放在患者前额,向后压使头部后仰,另一只手的手指放在下颌骨下方,向上抬起下颏,使气道打开。推举下颌法（疑有颈椎损伤）：将双手放在患者头部两侧,用手指将下颌向前推举,避免头部后仰,以免加重颈椎损伤。人工呼吸技术采用口对口人工呼吸时,捏住患者鼻孔,用嘴完全包住患者的嘴,缓慢吹气1秒钟,观察胸廓是否隆起。每次吹气量约500-600ml,避免过度通气。按压与通气比例：成人和儿童均为30:2,即30次按压后给予2次人工呼吸。婴儿单人施救时也是30:2,双人施救时为15:2。非训练者建议：如果未接受过培训或不愿意进行口对口呼吸,可以只做胸外按压CPR,仍能挽救生命。CPR操作的标准化流程掌握CPR的每个技术细节是确保复苏成功的基础。从按压位置的精确定位,到按压深度和频率的严格控制,再到气道开放和人工呼吸的规范操作,每个步骤都不能马虎。定期参加CPR培训和考核,在模拟人身上反复练习,才能在真正需要时从容应对。研究表明,高质量的CPR能使心脏骤停患者的生存率提高2-3倍。作为医护人员,我们有责任不断提升自己的CPR技能,为每一个生命提供最好的救护。第五章急诊分诊与病情分级判断急诊分诊是急诊工作的第一道关口,也是确保危重患者得到及时救治的关键环节。面对众多就诊患者,分诊护士需要快速而准确地判断病情轻重缓急,合理安排就诊顺序,确保有限的医疗资源用于最需要的患者。科学的分诊能够降低病死率,提高急诊工作效率。分诊技巧与SOAP程序SOAP是急诊分诊中广泛使用的标准化程序,通过系统的信息收集和评估,帮助分诊护士快速形成对患者病情的整体判断。1S-主诉（Subjective）快速询问患者或家属的主要症状和就诊原因,了解发病时间、主要不适和诱因。主诉是分诊的起点,要抓住核心问题。2O-观察（Objective）通过视诊观察患者的面色、精神状态、呼吸情况、出血程度等客观体征。测量生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。3A-估计（Assessment）综合主诉和观察结果,初步评估患者的病情严重程度和紧急性。判断是否存在生命威胁,是否需要立即抢救。4P-计划（Plan）根据评估结果,确定患者的分诊级别和就诊顺序。安排到相应的诊疗区域,必要时立即启动急救绿色通道,通知医生做好抢救准备。病情初步分级Ⅰ级-急危症存在直接生命威胁,需要立即抢救。如心跳骤停、大出血、休克、严重呼吸困难、急性中毒等。启用红色通道,立即进入抢救室。Ⅱ级-急重症病情严重但暂无生命危险,需要快速处理以防恶化。如急性心肌梗死、脑卒中、严重创伤、高热惊厥等。黄色通道,优先诊治。Ⅲ级-普通急诊病情相对稳定,无紧急生命威胁,可按常规流程就诊。如普通发热、腹痛、皮肤感染等。绿色通道,按序候诊。动态评估：分诊不是一次性的,候诊过程中护士应持续观察患者,如发现病情变化应及时调整分诊级别。有些疾病起病隐匿,初期看似轻症,实则暗藏凶险。案例分析：急诊分诊中的判断误区与纠正案例回顾一名55岁男性患者因"上腹部不适2小时"来急诊,自述为"胃痛",无明显呼吸困难,生命体征平稳。分诊护士将其分为Ⅲ级普通急诊,安排候诊。误区分析被主诉迷惑：患者自认为是胃病,但急性心肌梗死常以上腹痛为首发症状,容易被误认为胃病。忽视高危因素：55岁男性,有高血压和吸烟史,属于冠心病高危人群,应提高警惕。生命体征表面正常：部分心梗患者早期生命体征可正常,不能仅凭此判断病情轻重。正确做法详细询问疼痛性质、部位、放射情况评估高危因素,如年龄、性别、既往史快速心电图检查,排除急性心梗对可疑心梗患者,应分为Ⅱ级或Ⅰ级建立绿色通道,及时诊治结果：该患者候诊30分钟后突发胸痛加重、大汗、呼吸困难,立即转入抢救室,心电图示急性前壁心肌梗死。如分诊时能识别高危因素,及早处理,可能避免病情进展。此案例提醒我们,分诊时要全面评估,不能仅凭主诉和表面体征。第六章危重病监测与护理判断危重患者的病情瞬息万变,任何一个生命体征的细微变化都可能是病情恶化的先兆。系统、全面的监测是及时发现问题、调整治疗方案的基础。护理人员不仅要掌握监测技术,更要具备敏锐的判断力,能从数据中读出病情的变化趋势。监测内容详解体温监测持续监测体温变化,观察发热类型和热程。高热可能提示感染,低体温可能是休克表现。注意降温措施的效果。心血管系统监测心率、心律、血压、中心静脉压等。观察心律失常、血压波动,评估心功能和血容量状态,及时发现休克征兆。呼吸系统监测呼吸频率、节律、深度,血氧饱和度,必要时监测动脉血气分析。评估氧合和通气功能,及时发现呼吸衰竭。肾功能监测严格记录24小时出入量,监测尿量、尿色、尿比重。尿量<30ml/h提示肾灌注不足,可能是休克或肾衰竭表现。神经系统评估意识水平、瞳孔大小和对光反射、肢体活动等。使用格拉斯哥昏迷评分,及时发现颅内压增高或脑疝征象。血液系统监测血常规、凝血功能、血生化等指标。观察有无出血倾向、贫血程度,电解质和酸碱平衡状况。生命体征变化的判断与应对危重患者的生命体征需要高频次监测,通常每5-15分钟评估一次。护理人员应建立动态的观察思维,不仅关注单个指标的异常,更要分析多个指标的相互关系和变化趋势。心率与血压的关联心率加快、血压下降可能提示失血性休克;心率减慢、血压升高伴脉压增大可能是颅内压增高表现。要结合其他体征综合判断。呼吸与氧合的评估呼吸频率>30次/分或<10次/分提示呼吸功能严重障碍。血氧饱和度<90%需立即给氧,必要时气管插管机械通气。观察呼吸模式变化。尿量反映组织灌注尿量是反映组织灌注最敏感的指标之一。尿量减少是休克的早期表现,持续少尿或无尿提示肾功能损害,需调整液体治疗方案。意识变化的警示意义意识恶化可能是多种危重情况的表现:颅内病变、低血糖、低氧血症、休克等。发现意识改变应立即查找原因,及时处理。及时沟通：发现生命体征异常或病情变化,护理人员应立即通知医生,同时采取相应的护理措施。准确、及时的信息传递是团队协作的基础。第七章多发伤急救护理评估流程多发伤是指同一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位或器官的损伤,至少有一处损伤危及生命。多发伤患者病情复杂,死亡率高,需要快速、系统的评估和处理。规范的评估流程能够避免遗漏致命伤,提高抢救成功率。多发伤急救三阶段1初始ABC评估与处理到达现场或患者入院后,立即进行ABCDE评估。优先处理气道梗阻、张力性气胸、大出血等直接威胁生命的损伤。建立静脉通路,快速补液,维持生命体征稳定。这个阶段通常在5-10分钟内完成。2筛查最危及生命伤情在初步稳定后,快速筛查可能致命的损伤,如腹腔内脏破裂、骨盆骨折大出血、主动脉破裂等。利用快速超声、X线等检查手段,在床旁完成评估。根据伤情轻重确定手术或保守治疗方案。3系统排查隐匿伤情在生命体征相对稳定后,进行全身系统的详细检查,包括头颅、胸部、腹部CT,必要的化验等。发现并处理那些不太明显但可能影响预后的损伤,如隐匿性骨折、内脏挫伤等。三个阶段环环相扣,但不是截然分开的。在实际工作中,评估和处理常常同时进行,需要多学科团队的密切协作。规范流程降低死亡率标准化评估的重要性研究表明,采用标准化的多发伤评估流程,可