社区老年共病管理前沿进展

社区老年共病管理前沿进展演讲人01社区老年共病管理前沿进展02引言：老年共病管理的时代命题与社区责任03理念革新：从“疾病分割”到“人本整合”的范式转型04模式创新：社区老年共病管理的实践路径探索05技术赋能：智慧医疗在社区共病管理中的应用突破06协同网络：构建多方联动的社区共病支持体系07结语：回归健康本质，共筑老年友好型社区目录01社区老年共病管理前沿进展02引言：老年共病管理的时代命题与社区责任引言：老年共病管理的时代命题与社区责任随着全球人口老龄化进程加速，老年健康已成为衡量社会可持续发展的重要标尺。在我国，截至2023年，60岁及以上人口已达2.97亿，占总人口的21.1%，其中约75%的老年人患有至少一种慢性病，超过50%存在两种及以上共病（multimorbidity）。共病不仅导致老年人生活质量下降、医疗资源消耗激增（共病老年人医疗费用是非共病者的2-3倍），更显著增加了失能、住院和死亡风险。面对这一复杂挑战，传统的“以单病种为中心”的专科医疗模式已难以满足老年患者的综合需求，而社区作为老年健康服务的“最后一公里”，其共病管理能力直接关系到健康老龄化战略的实现。在十余年的社区老年健康服务实践中，我深刻体会到：一位患有高血压、糖尿病、轻度认知障碍的独居老人，若仅依靠三甲医院的专科门诊，极易因药物冲突、随访脱节陷入“看病难、用药乱”的困境；而当他被纳入社区共病管理项目后，引言：老年共病管理的时代命题与社区责任家庭医生团队通过整合医疗、康复、照护服务，不仅将其血压、血糖控制在理想范围，更通过认知训练和居家安全改造，让他维持了独立生活能力——这背后，正是共病管理理念与社区实践结合的力量。本文将从理念革新、模式创新、技术赋能、协同网络等维度，系统梳理社区老年共病管理的前沿进展，以期为行业实践提供参考。03理念革新：从“疾病分割”到“人本整合”的范式转型理念革新：从“疾病分割”到“人本整合”的范式转型老年共病管理的核心突破，源于服务理念的深刻变革。传统医学模式将共病视为“多个独立疾病的简单叠加”，导致治疗碎片化、干预过度或不足。近年来，随着老年医学和整合照护理论的发展，“以人为中心”（person-centeredcare）成为共病管理的核心理念，强调从“疾病控制”转向“功能维护与生活质量提升”，这一转型正在重塑社区服务的底层逻辑。从“疾病中心”到“人本中心”：重构服务目标传统共病管理聚焦于“生物学指标达标”（如血压<140/90mmHg、糖化血红蛋白<7%），却忽视了老年患者的个体差异与综合需求。例如，对合并严重骨质疏松的糖尿病老人，严格控制血糖可能增加跌倒风险；对预期寿命有限的晚期共病患者，过度治疗反而会加剧痛苦。前沿理念主张“共病管理的目标应与患者价值观对齐”，即在充分评估患者生理功能（如ADL/IADL）、心理状态、社会支持的基础上，制定“功能优先”的干预方案。实践中，社区团队通过“共享决策”（shareddecision-making）工具，帮助患者参与治疗选择。例如，针对“是否启动抗凝治疗”这一决策，医生不再仅基于CHA₂DS₂-VASc评分，而是结合患者的跌倒风险、生活自理能力、家属照护意愿，用视觉化图表（如“治疗获益vs风险矩阵”）共同制定方案。从“疾病中心”到“人本中心”：重构服务目标我在上海某社区调研时，一位87岁患有房颤、高血压、肾病的老人，在充分沟通后选择“低强度抗凝+居家跌倒预防”，而非“高强度抗凝+严格监测”，这一决策既兼顾了卒中风险控制，又尊重了他“不愿频繁往返医院”的意愿。从“碎片化干预”到“整合照护”：打破服务壁垒共病患者的健康需求天然具有“跨系统、跨学科”特征，而传统社区服务常因“医防分离”“机构割裂”导致服务脱节。整合照护（integratedcare）理念的引入，旨在通过“组织重构、流程再造、信息互通”，实现医疗、康复、照护、社会服务的无缝衔接。其核心实践包括：一是建立“全人档案”，整合电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、长期照护记录，形成动态更新的“共病画像”；二是设计“跨专业服务包”，例如针对“卒中后共病”老人，团队会联合神经内科医生制定二级预防方案，康复师设计肢体训练计划，社工链接居家照护资源，营养师调整吞咽障碍饮食；三是推行“连续性服务”，通过“社区首诊-双向转诊-居家随访”闭环，确保患者在不同场景下的服务衔接。北京某社区通过整合照护模式，使共病老年人年均住院次数从1.8次降至0.9次，急诊就诊率下降42%。从“被动治疗”到“主动预防”：强化健康管理前移共病管理的有效性，很大程度上取决于预防干预的“窗口期”选择。前沿理念强调“上游预防”，即在共病发生早期或功能受损前，实施针对性风险筛查与干预。具体而言，社区层面已建立起“三级预防体系”：一级预防针对“健康老年人”或“共病前期人群”，通过风险评估（如FRAIL量表、共病负担指数）识别高危个体，开展生活方式干预（如“老年共病运动处方”“营养干预套餐”）；二级预防针对“共病早期患者”，通过早期筛查（如认知障碍、肌少症筛查）延缓功能衰退；三级预防针对“失能共病患者”，通过康复训练、照护技能培训，防止病情进一步恶化。例如，广州某社区针对“糖尿病+高血压+肥胖”前期人群，开展“6个月生活方式干预”，结果显示干预组新发共病风险比对照组降低58%。04模式创新：社区老年共病管理的实践路径探索模式创新：社区老年共病管理的实践路径探索理念的落地需要具体的模式载体。近年来，各地社区结合本地资源禀赋，探索出多样化的共病管理模式，这些模式虽各具特色，但均体现了“整合性、个体化、连续性”的核心原则。家庭医生签约服务深化：从“签约”到“履约”的能力跃升家庭医生（familydoctor）是社区共病管理的“守门人”，但传统签约服务存在“重数量轻质量、重形式轻内容”的痛点。前沿进展聚焦于“签约-履约-评价”全流程优化，推动家庭医生从“全科诊疗”向“共病管理专家”转型。家庭医生签约服务深化：从“签约”到“履约”的能力跃升团队构建：从“个体服务”到“团队协同”优质的家庭医生团队需包含“核心层+扩展层”：核心层包括全科医生、护士、公卫医师，负责基础医疗与健康管理；扩展层引入药师（负责药物重整）、康复师（负责功能康复）、心理咨询师（负责老年抑郁干预）、社工（负责资源链接），形成“1+X”服务团队。例如，杭州某社区家庭医生团队中，药师每周开展“共病用药审核”，针对一位同时服用12种药物的冠心病合并帕金森病患者，成功减少了3种重复用药，降低了跌倒风险。家庭医生签约服务深化：从“签约”到“履约”的能力跃升个性化签约：从“套餐化”到“定制化”针对共病患者的异质性，社区推行“按需签约”模式，即通过“综合评估+需求协商”制定个性化服务包。评估工具采用“老年综合评估（CGA）”，涵盖功能、营养、认知、心理、社会支持等多个维度。服务包内容可包括：基础包（每月随访、用药指导）、扩展包（康复训练、家庭病床）、增值包（远程监测、喘息服务）。数据显示，实施个性化签约后，社区共病患者的服务依从性从62%提升至89%。家庭医生签约服务深化：从“签约”到“履约”的能力跃升智慧化履约：从“人工随访”到“数据驱动”利用信息化手段提升履约效率，如通过家庭医生工作站实现“自动提醒”（如随访时间、异常指标预警）、“智能随访”（电话或视频随访）、“结果反馈”。例如，深圳某社区开发的“共病管理APP”，可自动同步检验数据，当患者的血钾水平异常时，系统立即提醒医生调整药物，并推送低钾饮食食谱，使药物不良反应发生率下降35%。个案管理模式：为复杂共病患者提供“全周期照护”对于病情复杂、照护需求高的共病患者（如晚期肿瘤、多重失能者），个案管理（casemanagement）模式通过“专人负责、全程协调”实现精准干预。其核心是“个案管理员”（通常由经验丰富的社区护士或全科医生担任）担任“健康总管家”，负责评估需求、制定计划、协调资源、监测效果。个案管理模式：为复杂共病患者提供“全周期照护”个案管理的实施流程-评估阶段：采用“CGA+共病特异性评估”全面掌握患者情况，例如对“心衰+糖尿病+肾病”患者，需评估心功能（NYHA分级）、血糖波动、肾功能（eGFR）、营养状况（MNA量表）等；-计划阶段：与患者、家属共同制定“个体化照护计划”，明确短期目标（如2周内控制心衰水肿）和长期目标（如3个月内恢复室内行走）；-实施阶段：协调多学科团队执行计划，如安排康复师上门指导呼吸训练，链接居家护理服务提供皮肤护理；-评价阶段：每月通过“症状改善度、功能维持率、再入院率”等指标评估效果，动态调整计划。个案管理模式：为复杂共病患者提供“全周期照护”实践案例与效果南京某社区对50例复杂共病患者实施个案管理，1年后结果显示：患者住院天数减少46%，家庭照护者负担量表（ZBI）评分下降38%，生活质量量表（SF-36）评分提升27%。一位82岁患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、焦虑症的独居老人，在个案管理员协调下，获得了氧疗服务、心理疏导、家庭医生上门随访，半年内未再因急性发作住院，焦虑症状也得到显著缓解。医养结合模式：整合医疗资源与照护服务老年共病患者常需“医疗+照护”的双重支持，医养结合模式通过机构内嵌、社区辐射、居家联动等方式，打破“医养分离”困境，成为社区共病管理的重要载体。医养结合模式：整合医疗资源与照护服务机构内嵌型：养老机构内设医疗机构养老机构内设诊所或护理站，配备全科医生、护士和康复设备，为入住老人提供日常医疗、慢病管理、急性期照护服务。例如，成都某养老院内设“老年共病管理门诊”，与三甲医院建立绿色转诊通道，老人突发胸痛时可30分钟内完成心电图检查并启动转诊，同时通过“医院-养老机构”信息共享平台，实现病历、检查结果的实时传输。医养结合模式：整合医疗资源与照护服务社区辐射型：社区卫生服务中心与养老机构签约合作社区卫生服务中心与周边养老机构签订服务协议，定期派驻医护人员驻点服务，同时开放“养老机构专属门诊”，为老人提供优先就诊、上门巡诊等服务。上海某区推行“社区卫生服务中心+日间照料中心+居家养老”的“三位一体”模式，使社区养老机构的共病老人年均急诊转诊率下降50%。医养结合模式：整合医疗资源与照护服务居家联动型：“互联网+医养”服务延伸通过“智能终端+远程服务”将医疗照护延伸至家庭，例如为居家共病患者配备智能床垫（监测心率、呼吸、体动）、紧急呼叫设备，连接社区医疗平台，医生可实时查看数据并提供指导。杭州某社区开展的“居家医养结合”项目，使居家共病老人的30天再入院率从18%降至7%。自我管理模式：赋能老年患者成为“健康第一责任人”共病管理的效果，很大程度上取决于患者的自我管理能力（self-managementability）。前沿理念强调“赋能”（empowerment），通过教育、支持、技能训练，帮助患者掌握疾病管理主动权。自我管理模式：赋能老年患者成为“健康第一责任人”自我管理支持的核心内容-疾病知识教育：采用“分层教育”模式，对低龄健康老人侧重“共病预防”，对高龄共病老人侧重“症状识别与应急处理”；教育形式包括“同伴教育”（由“自我管理榜样”分享经验）、情景模拟（如“低血糖急救演练”）、图文手册（大字版、图示化）；-自我管理技能训练：包括“药物管理”（如使用分药盒、识别药物不良反应）、“血糖/血压监测技术”、“足部护理”“情绪调节技巧”等；-社会支持网络构建：建立“共病病友互助小组”，通过定期活动促进经验交流；同时培训照护者，提升其照护技能与心理支持能力。自我管理模式：赋能老年患者成为“健康第一责任人”效果与案例广州某社区开展的“老年共病自我管理赋能项目”，对120例患者进行6个月干预，结果显示：自我管理量表（ESMP）评分提升31%，血糖达标率从43%升至68%，抑郁量表（GDS）评分下降25%。一位78岁患有高血压、关节炎的阿姨，在参加“病友互助小组”后，不仅学会了“热敷缓解关节疼痛”的技巧，还成为小组的“运动领队”，带动其他老人开展广场舞活动，生活质量显著改善。05技术赋能：智慧医疗在社区共病管理中的应用突破技术赋能：智慧医疗在社区共病管理中的应用突破信息技术的快速发展，为社区老年共病管理提供了“精准化、高效化、智能化”的新工具。从远程监测到人工智能，从物联网到大数据，技术正在重构社区服务的内容与形态。远程医疗：打破时空限制的“云端服务”远程医疗（telemedicine）通过“线上+线下”结合，解决了社区医疗资源不足、老年人行动不便等痛点，成为共病管理的重要补充。远程医疗：打破时空限制的“云端服务”远程监测（remotemonitoring）为共病患者配备可穿戴设备（如智能手环、血压计、血糖仪），实时采集生理数据（血压、心率、血糖、血氧饱和度等），并通过无线传输至社区医疗平台。系统设置“预警阈值”，当数据异常时自动提醒医生和患者。例如，武汉某社区为100例高血压合并糖尿病患者提供远程监测服务，6个月内发现并处理了23次无症状性血压升高、15次血糖波动，避免了急性并发症发生。远程医疗：打破时空限制的“云端服务”远程问诊（teleconsultation）通过视频通话实现“医生-患者”面对面交流，适用于病情稳定的常规随访、用药指导、健康咨询。部分社区还建立了“远程会诊”系统，当遇到复杂共病时，可邀请三甲医院专家进行远程会诊。例如，一位患有“高血压、糖尿病、肾病”的老人在社区随访时发现血肌酐升高，家庭医生通过远程会诊平台联系肾内科专家，调整了降糖药物方案，避免了肾功能进一步恶化。远程医疗：打破时空限制的“云端服务”远程康复（telerehabilitation）针对行动不便的共病患者（如脑卒中、骨关节术后），通过康复APP或视频设备，由康复师指导居家康复训练。例如，南京某社区开展的“远程心脏康复项目”，为心梗术后患者提供个性化的运动处方（如步行强度、频率），并通过运动手环监测心率、血压，确保训练安全，患者的6分钟步行距离平均提升45米。人工智能（AI）：辅助决策与风险预测的“智能大脑”人工智能技术通过机器学习、自然语言处理等算法，在社区共病管理中展现出巨大潜力，主要体现在风险评估、辅助决策、药物管理等方面。人工智能（AI）：辅助决策与风险预测的“智能大脑”共病风险预测模型基于老年人群的健康数据（病史、体检指标、生活方式等），构建共病发生、进展、并发症风险预测模型。例如，利用某社区10万老年人的健康档案数据，训练出“糖尿病合并肾病风险预测模型”，纳入年龄、病程、血糖、血压、尿酸等10个变量，模型预测的AUC达0.89（接近临床应用标准）。社区医生可通过模型识别“高风险个体”，提前实施干预。人工智能（AI）：辅助决策与风险预测的“智能大脑”智能辅助决策支持系统（CDSS）为社区医生提供“实时诊疗建议”，包括共病用药方案优化、药物相互作用预警、检查项目推荐等。例如，某CDSS系统内置“共病用药数据库”，当医生为高血压患者开药时，系统会自动筛查其是否正在服用非甾体抗炎药（可能升高血压），并提示“替代药物或监测方案”。研究显示，使用CDSS后，社区医生对共病患者的药物合理率提升28%。人工智能（AI）：辅助决策与风险预测的“智能大脑”智能语音与自然语言处理通过语音识别技术将医生的随访对话转化为文字，自动录入电子健康档案；利用自然语言处理技术分析患者的叙述（如“最近总是头晕”），提取关键症状信息，辅助诊断。例如，某社区引入的“智能随访助手”，可语音采集患者的“睡眠质量、食欲、情绪”等信息，生成结构化健康报告，减少了医生的文字记录时间，使其有更多精力与患者沟通。物联网与可穿戴设备：构建“全天候健康监测网”物联网（IoT）技术通过各类智能设备，实现对老年人健康状态的“实时感知、动态跟踪”，为共病管理提供数据支撑。物联网与可穿戴设备：构建“全天候健康监测网”生理参数监测设备除传统的血压计、血糖仪外，新型可穿戴设备可监测更多指标：智能手表（如AppleWatch、华为Watch）具备心电图、房颤预警功能；智能鞋垫可监测步态、平衡能力，预测跌倒风险；智能药盒可记录服药时间，提醒患者按时用药。例如，北京某社区为跌倒高风险共病患者配备智能鞋垫，通过步态分析识别“步速变慢、步幅不对称”等跌倒前兆，提前进行干预，跌倒发生率下降40%。物联网与可穿戴设备：构建“全天候健康监测网”环境监测与安全预警设备通过智能家居设备监测居家环境，如烟雾报警器、燃气泄漏报警器、红外感应器（监测是否长时间未活动），预防意外事件发生。例如，某社区为独居共病患者安装“智能安防系统”，当系统监测到患者24小时内无活动轨迹时，自动联系家属或社区网格员上门查看，成功避免了多起“独居老人意外滞留”事件。物联网与可穿戴设备：构建“全天候健康监测网”数据整合与分析平台物联网设备采集的数据需通过统一平台整合分析，形成“健康趋势图”。例如，某社区开发的“共病健康管理物联网平台”，将可穿戴设备数据、电子健康档案、随访记录进行关联，当患者的血压、血糖同时波动时，系统会提示“可能存在感染或情绪应激”，引导医生进一步排查。健康大数据平台：实现“数据驱动”的精准管理健康大数据（bigdata）通过对海量医疗、健康数据的挖掘分析，为社区共病管理提供“群体画像”和“个性化干预依据”。健康大数据平台：实现“数据驱动”的精准管理共病谱系与流行病学特征分析利用区域健康大数据平台，分析社区共病的患病谱、组合模式、影响因素。例如，某城市通过对200万老年人的大数据分析，发现“高血压+糖尿病+高脂血症”是最常见的共病组合（占比32%），且与“高盐饮食、缺乏运动、肥胖”显著相关，为社区制定针对性干预措施（如“减盐行动”“老年健身计划”）提供了依据。健康大数据平台：实现“数据驱动”的精准管理个体化干预方案推荐基于机器学习算法，根据患者的共病类型、生理指标、生活习惯，推荐个性化的干预方案。例如，针对“高血压+骨质疏松”患者，系统会排除“噻嗪类利尿剂”（增加钙流失），推荐“ACEI类+钙剂+维生素D”的组合，并附上“饮食补钙建议”“户外日照时间指导”。健康大数据平台：实现“数据驱动”的精准管理服务效果评价与政策优化通过大数据分析社区共病管理服务的覆盖率、有效率、成本效益，为政策制定提供参考。例如，某省通过分析社区共病管理项目数据，发现“药师参与”的团队可使药物不良反应费用下降22%，因此将“药师配备”纳入社区卫生服务中心绩效考核指标。06协同网络：构建多方联动的社区共病支持体系协同网络：构建多方联动的社区共病支持体系老年共病管理是一项系统工程，仅靠社区医疗机构的“单打独斗”难以实现，需构建“政府-医疗机构-社区-家庭-社会”多方协同的网络，形成服务合力。多学科团队（MDT）协作：打破专业壁垒的“一站式服务”多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）是共病管理的核心服务单元，通过不同专业人员的协作，为患者提供“全维度”解决方案。社区MDT的组建需明确“核心成员+协作成员”的角色分工：-核心成员：全科医生（负责整体协调）、护士（负责护理执行与随访）、公卫医师（负责预防保健）；-协作成员：药师（药物重整）、康复师（功能康复）、营养师（饮食指导）、心理咨询师（心理干预）、社工（资源链接）、口腔科医生（口腔健康，与全身疾病相关）。MDT的运行机制：-定期会议：每周召开1次MDT病例讨论会，针对复杂共病患者（如“肿瘤+心脏病+肾病”），共同制定诊疗方案；多学科团队（MDT）协作：打破专业壁垒的“一站式服务”-会诊转诊：建立“社区-医院MDT转诊绿色通道”，社区无法处理的复杂病例，可快速转诊至三甲医院MDT；-信息共享：通过区域医疗信息平台，实现MDT成员间的病历、检查结果、治疗方案实时共享。例如，重庆某社区MDT团队为一位患有“慢性肾衰、糖尿病、抑郁症”的老人，制定了“透析方案调整+降糖药物优化+心理疏导+家庭照护培训”的综合方案，3个月后患者的肾功能稳定，抑郁症状缓解，生活质量评分提升35%。医防融合：临床医疗与公共卫生服务的深度整合共病管理需兼顾“疾病治疗”与“健康促进”，医防融合是其实现路径。社区层面的医防融合实践包括：医防融合：临床医疗与公共卫生服务的深度整合健康档案动态更新与利用将公共卫生服务（如慢病筛查、健康档案管理）与临床服务（如门诊诊疗、随访）相结合，实现“一次服务、多维度记录”。例如，老年人在社区门诊测量血压时，系统自动更新其健康档案中的“慢病筛查”模块，若血压异常，则触发“慢病管理”流程，由家庭医生启动随访。医防融合：临床医疗与公共卫生服务的深度整合慢病管理与健康促进联动在开展高血压、糖尿病等慢病管理的同时，嵌入“健康危险因素干预”。例如，为糖尿病患者提供“运动处方”时，同步开展“控烟限酒”“合理膳食”教育；为高血压患者发放“限盐勺”时，讲解“高盐饮食与心血管疾病的关系”。医防融合：临床医疗与公共卫生服务的深度整合疫情防控与慢性病管理结合在突发公共卫生事件（如新冠疫情）中，社区需优先保障共病患者的连续性医疗服务。例如，上海某社区在疫情期间为共病患者提供“长处方”（开具1-3个月药量）、“代配药服务”，并通过远程监测调整用药，确保慢性病“不断档”。社会资源整合：凝聚社区共病的“支持合力”老年共病管理不仅需要医疗资源，更需要社会力量的支持，包括志愿者、企业、社会组织等。社会资源整合：凝聚社区共病的“支持合力”志愿者服务网络组建“社区健康志愿者”队伍，成员包括退休医护人员、大学生、低龄健康老人，为共病患者提供陪伴就医、代购药品、健康宣教等服务。例如，成都某社区的“银发医护志愿者”队，每周为行动不便的共病患者提供“上门换药”“血压测量”服务，年均服务超2000人次。社会资源整合：凝聚社区共病的“支持合力”企业参与与社会资本引入鼓励企业参与社区共病管理服务，如医药企业捐赠药品、医疗器械企业提供智能设备、互联网企业开发健康管理平台。例如，某企业与社区合作开展“智能健康监测项目”，为1000例共病患者免费配备智能手环，企业提供设备维护与技术支持，社区负责运营与服务，形成“政府-企业-社区”三方共赢模式。社会资源整合：凝聚社区共病的“支持合力”社会组织专业服务支持引入专业社会组织，提供心理慰藉、照护培训、法律援助等服务。例如，“老龄事业发展基金会”在社区开展“共病家庭照护者培训”，教授“压疮预防”“鼻饲护理”等技能；“心理卫生协会”为共病患者提供“老年抑郁认知行为疗法（CBT）”，缓解其心理压力。政策支持与保障：构建可持续发展的“制度环境”社区共病管理的可持续发展，需依赖政策层面的顶层设计与保障，包括支付机制、人才培养、标准制定等。政策支持与保障：构建可持续发展的“制度环境”支付机制创新-医保支付改革：将“共病管理服务”纳入医保支付范围，按人头付费（DRG/DIP基础上探索“共病打包付费”），激励社区主动开展健康管理；-长期护理保险（长护险）衔接：对失能共病患者，长护险覆盖居家护理、机构照护服务，减轻家庭经济负担。例如，青岛长护险已将“共病患者的医疗护理”（如伤口护理、管路护理）纳入支付范围，惠及超10万老人。政策支持与保障：构建可持续发展的“制度环境”人才培养与激励-社区医务人员培训：开展“老年共病管理专项培训”，内容包括CGA技术、共病用药原则、沟通技巧等，要求社区医生每3年完成相应学时培训；-职称晋升倾斜：将“共病管理服务质量”“患者满意度”纳入社区医务人员职称评审指标，吸引优秀人才投身社区服务。政策支持与保障：构建可持续发展的“制度环境”标准与规范建设制定《社区老年共病管理服务规范》，明确服务内容、流程、质量评价指标，推动服务标准化、规范化。例如，国家卫健委已发布《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，将“老年人健康管理与共病干预”作为重点内容，要求社区为65岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检和健康指导。六、挑战与展望：社区老年共病管理的未来发展方向尽管社区老年共病管理取得了显著进展，但仍面临诸多挑战：当前面临的主要挑战人才短缺与能力不足社区普遍缺乏老年医学专业人才，全科医生对共病的识别、处理能力有待提升。调查显示，仅38%的社区医生接受过系统性的共病管理培训，难以满足复杂共病患者的需求。当前面临的主要挑战技术应用的“数字鸿沟”部分老年人对智能设备接受度低，存在“不会用、不敢用”的问题；同时，社区医疗机构的信息化基础设施薄弱，难以支撑大数据、AI等技术的深度应用。当前面临的主要挑战服务碎片化与协同不畅尽管强调“多方协同”，但医疗机构、社区、家庭之间的信息壁垒仍未完全打破，服务衔接存在“缝隙”，如“医院-社区”转诊信息不同步，导致社区随访脱节。当前面