社区老年疼痛干预的医养结合模式

社区老年疼痛干预的医养结合模式演讲人社区老年疼痛干预的医养结合模式01医养结合模式的内涵与理论基础：构建疼痛干预的整合框架02典型案例分析：幸福路社区的“医养协同”疼痛干预实践03目录01社区老年疼痛干预的医养结合模式社区老年疼痛干预的医养结合模式引言：社区老年疼痛问题的严峻性与医养结合的必然选择作为一名深耕老年健康领域十余年的从业者，我亲眼见证了社区老年群体在疼痛中挣扎的日常。去年冬天，82岁的李大爷因重度腰椎间盘突出症疼痛卧床三个月，子女远在外地，只能靠邻居帮忙购买止痛药；75岁的王阿姨因带状疱疹后遗神经痛，整夜无法入睡，逐渐出现抑郁倾向，却因“怕麻烦子女”而拒绝就医——这样的案例，在社区老年服务中心的档案里堆积了厚厚一沓。据《中国老年健康蓝皮书（2023）》数据显示，我国60岁以上人群中慢性疼痛患病率高达51.2%，其中重度疼痛占比18.3%，而社区老年疼痛患者的规范干预率不足30%。疼痛不仅直接影响老年人的躯体功能、睡眠质量和生活自理能力，更会引发焦虑、抑郁等心理问题，加剧家庭照护负担，甚至导致“疼痛-失能-依赖”的恶性循环。社区老年疼痛干预的医养结合模式传统的老年疼痛干预模式存在明显短板：医疗机构“重治疗轻管理”，疼痛缓解后缺乏连续性照护；养老机构“重生活照料轻医疗干预”，难以满足专业疼痛管理需求；家庭照护者则普遍缺乏疼痛识别、评估和应对的知识与技能。面对日益增长的老年健康需求与碎片化服务供给之间的矛盾，“医养结合”作为一种整合医疗资源与养老服务的创新模式，成为破解社区老年疼痛干预难题的关键路径。本文将从医养结合模式的内涵出发，系统分析其在社区老年疼痛干预中的核心构成、实施路径、挑战对策及实践案例，以期为行业同仁提供可借鉴的思路与方法。02医养结合模式的内涵与理论基础：构建疼痛干预的整合框架1医养结合的核心要义：从“分离”到“融合”的服务范式医养结合并非简单的“医疗+养老”叠加，而是以老年健康需求为导向，通过资源整合、服务协同和机制创新，实现医疗资源与养老服务无缝衔接的连续性照护模式。其核心要义体现在三个维度：服务对象的整合（聚焦失能、半失能及慢性病老年人群，疼痛患者作为重要亚群被纳入重点服务对象）、服务内容的整合（将医疗诊断、疼痛干预、康复护理、生活照料、心理支持等融为一体）、服务主体的整合（社区卫生服务中心、养老机构、家庭医生、康复师、社工、家属等多方主体协同参与）。在疼痛干预领域，医养结合模式的独特价值在于突破了“医院-社区-家庭”的线性服务壁垒，构建了“预防-评估-干预-康复-随访”的闭环管理体系。例如，社区卫生服务中心的疼痛专科医生负责诊断和制定治疗方案，养老机构的护理员执行日常疼痛监测和基础照护，康复师开展运动疗法等非药物干预，家庭医生定期随访调整方案，家属参与心理支持和环境改造——这种“多主体、全周期、个性化”的服务模式，正是传统单一服务模式所缺乏的。2理论基础：支撑疼痛干预医养结合的多元理论医养结合模式在社区老年疼痛干预中的应用，并非经验主义的产物，而是建立在扎实的理论基础上，主要包括以下四个方面：2理论基础：支撑疼痛干预医养结合的多元理论2.1健康老龄化理论世界卫生组织提出的“健康老龄化”强调，老年人应在身体、心理和社会适应能力方面保持良好状态，而疼痛管理是实现健康老龄化的重要抓手。医养结合模式通过整合医疗与养老资源，帮助老年人控制疼痛、维持功能，延长健康寿命，这与健康老龄化“功能维护”的核心目标高度契合。2理论基础：支撑疼痛干预医养结合的多元理论2.2慢性病连续性照护理论老年疼痛多为慢性疼痛，常伴随高血压、糖尿病等基础疾病，需要长期、连续的照护。连续性照护理论强调“以患者为中心”，通过协调不同层级的医疗服务、确保信息传递顺畅、建立稳定的医患关系，提高照护质量和患者依从性。医养结合模式正是通过家庭医生签约、转诊绿色通道、电子健康档案共享等机制，实现了疼痛干预的连续性。2理论基础：支撑疼痛干预医养结合的多元理论2.3社会支持理论老年疼痛患者的心理状态与社会支持密切相关。社会支持理论认为，个体从家庭、社区、社会组织等获得的物质、情感和信息支持，能够增强应对压力的能力。医养结合模式整合了家庭照护、社区志愿服务、养老机构集体生活等社会支持资源，通过疼痛病友互助小组、心理疏导等服务，缓解患者的孤独感和无助感。2理论基础：支撑疼痛干预医养结合的多元理论2.4自我效能理论自我效能感指个体对自己能否成功完成某项行为的信心。在疼痛干预中，提高患者的自我管理能力（如按时服药、正确使用疼痛评估工具、进行康复锻炼）是关键。医养结合模式通过开展“疼痛管理学校”、家庭照护者培训、个体化健康教育等服务，增强患者和家属的自我效能感，促进疼痛的长期控制。二、社区老年疼痛干预医养结合模式的核心构成要素：构建“四位一体”服务网络要实现医养结合模式在社区老年疼痛干预中的落地，需明确其核心构成要素。基于多年实践经验，我认为“四位一体”的服务网络是支撑该模式高效运转的基础，即资源整合平台、专业服务团队、个性化干预方案、信息化支撑系统。1资源整合平台：打破壁垒，实现“医养”无缝衔接资源整合是医养结合模式的“先手棋”，需构建“政府引导-社区搭台-多方参与”的资源整合平台，具体包括三个层面：1资源整合平台：打破壁垒，实现“医养”无缝衔接1.1医疗资源下沉：构建“社区-医院”联动机制社区卫生服务中心作为基层医疗网底，需强化疼痛干预能力：一方面，通过二三级医院疼痛科“专家坐诊”“远程会诊”“技术培训”等方式，提升社区医生的疼痛诊断和治疗水平；另一方面，建立“双向转诊”绿色通道，对于难治性癌痛、复杂神经病理性疼痛等患者，快速转诊至上级医院，待病情稳定后转回社区进行康复管理。例如，我所在的社区卫生服务中心与市人民医院疼痛科合作，每周三下午安排专家坐诊，同时开通远程会诊系统，社区医生可通过平台上传患者病历、影像资料，由专家协助制定治疗方案，使社区老年患者在家门口就能享受优质医疗资源。1资源整合平台：打破壁垒，实现“医养”无缝衔接1.2养老资源激活：推动“机构-社区-家庭”照护融合养老机构（包括公办养老院、民办养老机构、社区日间照料中心）需从“生活照料型”向“医疗照护型”转型。具体措施包括：在养老机构内设立“疼痛管理驿站”，配备疼痛评估工具、基础药品和康复设备；培训养老护理员掌握疼痛观察、非药物干预（如按摩、热敷）等技能；对居家养老的疼痛患者，由社区养老服务中心提供“助医、助浴、助行”等上门服务，并与社区卫生服务中心对接，定期安排医生上门巡诊。1资源整合平台：打破壁垒，实现“医养”无缝衔接1.3社会资源引入：凝聚“公益-市场”服务合力积极引入社会组织、慈善机构、企业等社会资源，弥补政府服务供给的不足。例如，与本地高校合作，组织护理、康复专业学生开展“疼痛关爱志愿服务”；联合药企开展“老年疼痛用药安全”公益讲座；引入商业保险，开发“疼痛管理专项保险”，覆盖部分非药物干预项目和自费药品费用。2专业服务团队：组建“多学科协作”的复合型队伍老年疼痛干预涉及医学、护理、康复、心理、社会工作等多个领域，单一学科难以满足复杂需求。因此，需组建以“疼痛专科医生为核心、家庭医生为骨干、康复师和护士为支撑、社工和家属为辅助”的多学科协作（MDT）团队。2专业服务团队：组建“多学科协作”的复合型队伍2.1核心层：疼痛专科医生与家庭医生疼痛专科医生（来自二三级医院或社区卫生服务中心）负责诊断疼痛类型（如骨关节痛、神经痛、癌痛）、评估疼痛程度（采用视觉模拟评分法VAS、数字评分法NRS等）、制定治疗方案（药物治疗、微创介入等）；家庭医生则承担日常管理职责，包括定期随访、调整用药、监测药物不良反应、协调转诊等。两者需通过“病例讨论、信息共享”实现紧密协作，例如家庭医生将患者的疼痛记录、用药情况实时上传至区域医疗信息平台，专科医生可远程查看并给出指导意见。2专业服务团队：组建“多学科协作”的复合型队伍2.2支撑层：康复治疗师与专科护士康复治疗师负责非药物干预，如运动疗法（关节活动度训练、肌力训练）、物理因子治疗（热疗、冷疗、电疗）、中医传统疗法（针灸、推拿）等，帮助患者缓解疼痛、改善功能；专科护士负责疼痛护理，包括疼痛评估技巧培训、用药指导、并发症预防（如长期服用非甾体抗炎药导致的胃肠道反应）、居家照护指导等。2专业服务团队：组建“多学科协作”的复合型队伍2.3辅助层：社会工作者与家属/照护者社会工作者负责心理疏导、社会资源链接、家庭关系协调，帮助患者应对疼痛带来的情绪问题；家属或照护者是团队的重要“编外成员”，需通过培训掌握疼痛观察方法（如面部表情、肢体动作、睡眠情况）、基础护理技能（如协助翻身、正确使用助行器）、紧急情况处理（如疼痛突然加剧时的应对措施）。3个性化干预方案：从“一刀切”到“量体裁衣”老年疼痛患者的病因、程度、伴随疾病、心理状态、家庭支持等存在显著差异，需制定“一人一策”的个性化干预方案。方案制定需遵循“评估-诊断-计划-实施-评价”的循环流程，具体步骤如下：3个性化干预方案：从“一刀切”到“量体裁衣”3.1全面评估：构建“生理-心理-社会”三维评估体系-生理评估：通过病史采集、体格检查、影像学检查（如X光、CT）明确疼痛病因；采用疼痛评分量表评估疼痛强度；评估患者的基础疾病（如肝肾功能、心血管疾病）、用药史、药物过敏史等。01-社会评估：了解患者的家庭支持（如子女是否在身边、照护者能力）、居住环境（如地面是否防滑、家具是否便于抓握）、经济状况（如能否承担长期治疗费用）、社会参与度（如是否参加社区活动）等。03-心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者的情绪状态；了解患者对疼痛的认知（如“疼痛是衰老的正常现象，无需治疗”）、应对方式（如忍痛、滥用止痛药）。023个性化干预方案：从“一刀切”到“量体裁衣”3.2分型干预：基于评估结果的精准施策根据评估结果，将老年疼痛患者分为三类，制定差异化干预方案：-轻度疼痛患者：以非药物干预为主，如健康教育（疼痛管理知识、生活方式指导）、运动疗法（太极拳、八段锦）、物理因子治疗（热敷、超声波）、心理疏导等。例如，对膝骨关节炎导致的轻度疼痛患者，指导其进行股四头肌等长收缩训练、避免爬楼和久站，同时使用膝关节护具减轻关节负担。-中度疼痛患者：采用“非药物+药物”联合干预。非药物干预包括康复训练、针灸等；药物治疗首选对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（如塞来昔布），需注意胃肠道、心血管等不良反应；对于伴有焦虑抑郁的患者，可联合使用抗焦虑抑郁药物（如度洛西汀）。3个性化干预方案：从“一刀切”到“量体裁衣”3.2分型干预：基于评估结果的精准施策-重度疼痛患者：以药物治疗为主，辅以微创介入治疗。药物选择遵循“三阶梯止痛原则”（癌痛）或“个体化原则”（非癌痛），如使用阿片类药物（如吗啡缓释片）控制癌痛，或进行神经阻滞、射频消融等微创介入治疗；同时加强心理支持和临终关怀（适用于终末期患者），提高生活质量。3个性化干预方案：从“一刀切”到“量体裁衣”3.3动态调整：建立“随访-反馈-优化”的闭环管理个性化干预方案并非一成不变，需通过定期随访动态调整。家庭医生通过电话、上门服务或门诊随访，每月至少评估一次患者的疼痛程度、功能状态、药物不良反应等，根据评估结果调整治疗方案。例如，对使用非甾体抗炎药的患者，每月检查血常规、肝肾功能，及时发现并处理不良反应；对康复训练的患者，评估关节活动度、肌力改善情况，调整训练强度和方式。4信息化支撑系统：打造“智慧化”疼痛管理平台信息化是医养结合模式高效运转的“加速器”，需构建集“信息采集、存储、分析、共享”于一体的智慧化疼痛管理平台，实现“医、养、患、家”四方信息互通。4信息化支撑系统：打造“智慧化”疼痛管理平台4.1电子健康档案（EHR）标准化为每位老年疼痛患者建立标准化的电子健康档案，内容包括基本信息、疼痛病史、评估记录、治疗方案、随访记录、用药史、过敏史等。档案需实现社区卫生服务中心、养老机构、家庭、二三级医院之间的数据共享，避免重复检查和信息孤岛。例如，当患者从养老机构转诊至社区卫生服务中心时，医生可通过平台调取其在养老机构的疼痛记录和用药情况，快速了解病情。4信息化支撑系统：打造“智慧化”疼痛管理平台4.2远程监测与预警系统针对居家养老的疼痛患者，可配备智能疼痛监测设备（如智能手环，通过生理指标心率、皮电反应间接评估疼痛程度；电子疼痛日记，患者可自主记录疼痛强度、发作时间、影响因素等），数据实时上传至平台。当患者疼痛评分超过预设阈值或出现异常情况（如心率加快、血压升高），系统自动向家庭医生和家属发送预警信息，便于及时干预。4信息化支撑系统：打造“智慧化”疼痛管理平台4.3健康教育与互动平台通过微信公众号、APP等平台，向患者和家属推送疼痛管理知识（如“老年人止痛药的正确服用方法”“居家康复训练视频”）、开展在线咨询（由家庭医生或康复师解答疑问）、组织线上病友交流会（分享疼痛管理经验），提高患者的健康素养和自我管理能力。三、社区老年疼痛干预医养结合模式的实施路径：从“理念”到“实践”的转化明确了核心构成要素后，如何将医养结合模式真正落地？基于对多个社区的实践观察，我认为需遵循“试点先行-逐步推广-持续优化”的实施路径，具体分为五个阶段：1第一阶段：需求调研与基线评估（1-2个月）在模式推广前，需对社区老年人群的疼痛现状进行全面调研，为后续方案设计提供依据。调研内容包括：-人口学特征：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、经济收入等；-疼痛患病情况：疼痛患病率、疼痛类型（如骨关节痛、神经痛、癌痛）、疼痛程度、持续时间、对生活质量的影响（采用SF-36生活质量量表评估）；-服务需求与利用：现有疼痛干预服务（如就医频率、用药情况）、对医养结合服务的认知和需求（如希望获得上门服务、康复指导等）；-资源现状：社区卫生服务中心的疼痛干预能力（如医生资质、药品配备、设备情况）、养老机构的医疗照护资源、社会力量的参与意愿等。1第一阶段：需求调研与基线评估（1-2个月）调研方法可采用问卷调查（针对社区老年人）、深度访谈（针对患者、家属、社区工作者）、实地考察（社区卫生服务中心、养老机构）等。例如，我们在幸福路社区的调研中发现，该社区60岁以上老年人中慢性疼痛患病率为58.3%，其中72.1%的患者未接受规范干预，主要原因是“就医不便”“不知道去哪里看疼痛”“担心药物副作用”；同时，社区卫生服务中心有2名医生参加过省级疼痛诊疗培训，但缺乏系统管理经验，养老机构的护理员均未接受过疼痛护理培训——这些数据为后续方案设计提供了精准靶向。2第二阶段：方案设计与资源整合（2-3个月）1基于需求调研结果，制定针对性的实施方案，并启动资源整合工作。方案需明确以下内容：2-目标：如“6个月内实现社区老年疼痛患者规范干预率提升至40%”“患者疼痛评分（VAS）平均降低2分以上”；3-服务内容：明确医疗资源（上级医院专家、社区卫生服务中心医生）、养老资源（养老机构护理员、社区养老服务站）、社会资源（志愿者、药企）的具体职责和任务；4-实施步骤：分阶段推进（如先在1个养老机构试点，再扩展至社区居家老人）；5-保障措施：包括政策保障（如争取医保对社区疼痛干预项目的支持）、资金保障（如政府购买服务、社会资本投入）、人员保障（如团队培训计划）。2第二阶段：方案设计与资源整合（2-3个月）资源整合需重点解决“谁来干、怎么干、钱从哪来”的问题。例如，在幸福路社区，我们通过“政府购买服务+企业赞助+公益捐赠”的方式，筹集了20万元启动资金，用于购买智能疼痛监测设备、开展人员培训、发放健康教育材料；同时，与市人民医院疼痛科、辖区3家养老机构、2家社区卫生服务中心签订合作协议，明确了各方职责。3第三阶段：团队组建与能力建设（1-2个月）“事靠人做，人靠能干”，团队的专业能力直接决定模式实施效果。需分层次开展能力建设：-核心团队（疼痛专科医生、家庭医生）：组织参加省级疼痛管理培训班（如“老年慢性疼痛诊疗新进展”）、上级医院进修学习、MDT病例讨论会，提升疼痛诊断、治疗和评估能力；-支撑团队（康复师、护士）：开展“疼痛康复技术”“疼痛护理规范”等专项培训，考核合格后方可上岗；-辅助团队（养老护理员、社工、家属）：举办“老年疼痛识别与应对”“居家疼痛护理技巧”等培训班，采用“理论授课+情景模拟+实操演练”的方式，确保培训效果。3第三阶段：团队组建与能力建设（1-2个月）例如，我们为幸福路社区的20名养老护理员开展了为期1周的培训，内容包括疼痛评估量表（如NRS量表）的使用、非药物干预方法（如穴位按摩、热敷）的操作、疼痛患者的沟通技巧等，培训后通过笔试和实操考核，合格率达95%。4第四阶段：试点实施与过程监测（3-6个月）选择1-2个基础条件较好的社区或养老机构作为试点，正式启动医养结合疼痛干预服务，同时加强过程监测，及时发现并解决问题。过程监测指标包括：-过程指标：团队培训完成率、服务覆盖率（接受干预的疼痛患者占比）、随访率、患者满意度；-结果指标：疼痛评分变化、生活质量评分变化、功能状态（如ADL评分）变化、住院率下降率；-效率指标：平均就诊等待时间、转诊响应时间、干预成本效益比。监测方法包括定期数据收集（从信息化平台提取数据）、现场督导（查看服务记录、访谈患者）、满意度调查（采用问卷调查或电话访谈）。例如，在幸福路社区试点3个月后，我们通过信息化平台发现，65%的试点患者完成了至少2次随访，但仍有20%的患者因“忘记随访”“觉得没必要”而失访——针对这一问题，我们调整了随访策略，对老年患者采用电话提醒+上门随访相结合的方式，并将随访内容与医保报销挂钩，提高了随访率。5第五阶段：总结评估与全面推广（1-2个月）试点结束后，对实施效果进行全面评估，总结经验教训，形成可复制、可推广的模式，再逐步在更大范围推广。评估方法包括：-定量评估：比较试点前后患者的疼痛评分、生活质量、功能状态等指标的变化，采用t检验、χ²检验等统计学方法分析差异显著性；-定性评估：通过焦点小组访谈（患者、家属、服务提供者），了解对模式的意见和建议，如“希望增加上门康复服务”“希望简化转诊流程”；-成本效益分析：计算人均干预成本、住院费用节约金额，评估模式的经济学效益。例如，幸福路社区试点6个月后，患者的平均VAS评分从5.8分降至3.2分，SF-36生活质量量表评分从65分提高到82分，住院率下降35%，患者满意度达92%——基于这些数据，我们将“幸福路模式”总结为“社区搭台、医养协同、智慧支撑、个性服务”，并在辖区6个社区逐步推广。5第五阶段：总结评估与全面推广（1-2个月）四、社区老年疼痛干预医养结合模式面临的挑战与对策：在实践中突破瓶颈尽管医养结合模式在社区老年疼痛干预中展现出巨大潜力，但在推广过程中仍面临诸多挑战，需结合实际情况，探索针对性解决方案。1挑战一：资源整合难度大，服务供给碎片化问题表现：社区卫生服务中心与养老机构分属卫健、民政不同部门管理，存在“条块分割”问题，资源难以有效整合；二三级医院优质医疗资源下沉动力不足，社区疼痛干预能力薄弱；社会资本参与积极性不高，服务资金短缺。对策建议：-强化政府统筹协调：成立由卫健、民政、医保、财政等部门参与的“社区医养结合工作领导小组”，制定资源整合清单，明确各方职责，建立“联席会议制度”定期协调解决问题；-完善激励机制：对二三级医院开展“疼痛科对口支援”“远程医疗”等服务给予政策倾斜（如纳入医院绩效考核）；对社会资本举办的医养结合机构，在用地、税收、补贴等方面给予优惠；1挑战一：资源整合难度大，服务供给碎片化-创新服务供给模式：推广“社区嵌入式医养结合机构”（如在社区养老机构内设医务室或与社区卫生服务中心合作），实现“零距离”服务；探索“互联网+医养结合”模式，通过远程医疗扩大服务覆盖范围。2挑战二：专业人才短缺，服务能力不足问题表现：社区疼痛专科医生数量少、水平参差不齐，康复师、专科护士等人才缺口大；养老护理员普遍缺乏疼痛管理知识和技能，培训体系不健全；团队薪酬待遇低、职业发展空间有限，人才流失率高。对策建议：-加强人才培养：在医学院校增设“老年疼痛管理”方向课程，培养复合型人才；建立“社区疼痛医生培训基地”，定期开展规范化培训；将养老护理员疼痛护理技能纳入职业技能培训体系，给予培训补贴；-优化人才激励机制：提高社区医养结合服务人员的薪酬待遇，设立“岗位津贴”“绩效奖金”；畅通职业发展通道，如在职称晋升、评优评先等方面向基层倾斜；-推动人才柔性流动：鼓励二三级医院退休疼痛专家、康复师到社区坐诊、带教，建立“专家工作室”；推行“多点执业”政策，允许上级医院医生在社区提供兼职服务。3挑战三：支付机制不健全，服务可持续性差问题表现：医保对社区疼痛干预项目的覆盖范围有限，非药物干预（如康复治疗、中医理疗）多需自费支付，患者负担重；长期疼痛管理费用高，个人支付能力不足；商业保险产品针对性不强，赔付范围窄。对策建议：-完善医保支付政策：将符合条件的疼痛评估、非药物干预项目（如针灸、推拿）、家庭医生签约服务纳入医保支付范围；探索“按人头付费”“按病种付费”等支付方式改革，激励社区提供连续性疼痛管理服务；-建立多元化筹资机制：设立“社区老年疼痛干预专项基金”，由政府财政拨款、社会捐赠构成；开发“疼痛管理商业保险产品”，覆盖部分自费药品和高端服务；鼓励企业、社会组织通过慈善捐赠支持项目开展。4挑战四：认知水平待提升，服务利用不充分问题表现：部分老年患者及家属对疼痛存在“误区”（如“疼痛是衰老正常现象，无需治疗”“止痛药会成瘾”），导致干预不及时、不规范；社区对医养结合疼痛服务的宣传力度不足，居民知晓率低。对策建议：-加强健康教育：通过社区讲座、宣传栏、短视频、微信公众号等多种形式，普及疼痛管理知识，纠正“误区”；开展“疼痛关爱日”主题活动，邀请康复成功的患者分享经验；-提高服务可及性：在社区卫生服务中心设立“疼痛管理门诊”，配备专职医生和护士；为行动不便的患者提供上门服务；简化就医流程，如“一站式”评估、开药、缴费服务。03典型案例分析：幸福路社区的“医养协同”疼痛干预实践典型案例分析：幸福路社区的“医养协同”疼痛干预实践为更直观地展示医养结合模式的应用效果，本文以幸福路社区的实践案例进行分析。该社区位于城市郊区，老年人口占比23.6%，其中60岁以上慢性疼痛患者占比18.9%，是典型的老龄化社区。2022年3月，该社区启动了“医养结合老年疼痛干预试点项目”，具体做法如下：1案例背景与需求调研项目启动前，社区通过问卷调查（回收有效问卷520份）和深度访谈（访谈30名患者及家属）发现：82.7%的疼痛患者未接受规范干预，主要障碍为“就医不便”（58.3%）、“不知道疼痛能治”（23.1%）、“担心药物副作用”（15.6%）；同时，社区1家公办养老院和3家民办养老机构的护理员均未接受过疼痛护理培训，无法满足机构内老人的疼痛管理需求。2模式实施：四位一体的服务网络构建资源整合平台：社区联合辖区社区卫生服务中心、市人民医院疼痛科、5家养老机构，成立“幸福路社区医养结合服务联盟”；争取到政府购买服务资金15万元，用于设备采购和人员培训；与本地药企合作，捐赠了价值5万元的疼痛管理药品。专业服务团队：组建由市人民医院疼痛科主任（顾问）、社区卫生服务中心2名家庭医生（核心）、1名康复师、2名护士（支撑）、5名养老护理员、2名社工（辅助）及患者家属（编外）组成的MDT团队。团队成员参加了为期1个月的集中培训，考核合格后上岗。个性化干预方案：为120名试点患者建立了电子健康档案，根据评估结果将患者分为轻度（45例）、中度（58例）、重度（17例），制定差异化干预方案：-轻度患者：每周参加2次社区“疼痛康复操”训练，每月1次健康讲座，家庭医生每月随访1次；2模式实施：四位一体的服务网络构建-中度患者：在非药物干预基础上，给予药物治疗（如塞来昔布），康复师每周上门指导1次康复训练，护士每2周随访1次；-重度患者：转诊至市人民医院疼痛科接受微创介入治疗（如射频消融），返回社区后由家庭医生和康复师共同管理，每周随访1次。信息化支撑系统：为50名居家患者配备了智能疼痛监测手环，数据实时上传至“智慧社区健康平台”；