2025AHA心肺复苏及心血管急救指南解读-成人生命支持

2025美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南解读——成人生命支持心脏骤停严重威胁人类生命健康，其致死致残率高，是医学界乃至社会各界广为关注的重大公共卫生问题之一。我国经紧急医疗服务（emergencymedicalservices,EMS）接诊的院外心脏骤停（out-ofhospitalcardiacarrest,OHCA）发病率为95.7/10万人，存活出院率仅1.2%，神经功能预后良好率低至0.8%，表明我国在心脏骤停救治方面仍面临严峻挑战[1]。近期，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）发布的2025AHA心肺复苏及心血管急救指南（以下简称2025年指南）[2-13]，系统更新了生命支持、教育科学、救治体系以及复苏伦理等领域的相关内容，共提出760项基于循证医学证据的推荐意见，旨在为全球急救从业人员提供最新的理论依据与临床实践指导。本文结合国际最新研究进展，系统梳理并对比既往指南的推荐内容，重点解读成人基础生命支持与高级生命支持的关键更新要点，以期为我国临床实践与科研工作提供参考，推动心脏骤停急救工作的规范化、同质化和高质量发展。1 成人基础生命支持1.1 创伤患者的气道开放2025年指南更新建议，对于头颈部创伤的心脏骤停患者，若推举下颌法和气道辅助装置无法开放气道，经培训的施救者应改用仰头提颏法（1级推荐，C-EO级证据）。鉴于头颈部创伤患者可能存在颈椎损伤，经培训的施救者应优先尝试推举下颌法开放气道，因为该操作的头颈部活动幅度少于仰头提颏法[14]。若在采用推举下颌法并置入气道辅助装置后仍无法开放气道，考虑到氧合与通气在心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）中的关键作用，经过培训的救援人员可改用仰头提颏法开放气道。2025年的证据回顾虽未发现关于该主题的新证据，但强调实施者为经过培训的施救者，不再局限于2020AHA心肺复苏及心血管急救指南（以下简称2020年指南）中的专业医护人员[15]，提示应加强对于非专业施救者气道开放相关知识与技能的培训。1.2 通气1.2.1通气有效性的监测2025年指南更新建议，对心脏骤停患者进行人工通气时，应给予能够可见胸廓隆起的通气量（2a级推荐，C-LD级证据）。既往指南建议要达到500~600mL或可见胸廓起伏（2a级推荐，C-LD级证据）[16-17]。但是在院前急救中通常缺乏监测潮气量的设备，而且有研究显示当潮气量在362~406mL时即可见明显的胸廓起伏[18]。因此，此次更新不再强调潮气量具体数值，而是将重点放在胸廓起伏的观察上，既能避免过度通气，还能使施救者在复苏过程中能更好地监测通气情况。1.2.2避免通气不足/过度2025年指南更新建议，对心脏骤停患者进行人工呼吸时，施救者应避免通气不足（频率过低或潮气量不足）和过度通气（频率过高或潮气量过大）（3级：有害，C-LD级证据）。两项回顾性队列研究和一项系统综述均发现施救者常因不规范通气导致通气不足，进而引起患者动脉氧分压持续下降、组织缺氧加重，尤其在非心源性心脏骤停（如窒息性骤停）中，显著延长患者脑缺血时间，导致神经功能预后不良[19-21]。因此，此次新指南在2020年指南对过度通气关注的基础上，进一步新增了对通气不足影响患者预后的重视。1.3 除颤电极片在女性患者中的使用2025年指南新增了对女性心脏骤停患者除颤的建议，即在放置除颤电极片时，可仅调整文胸位置，无需移除（2b级推荐，C-EO级证据）。两项·12·中华急诊医学杂志2026年1月第35卷第1期ChinJEmergMed,January2026,Vol.35,No.1回顾性队列研究发现，女性心脏骤停患者的自动体外除颤器（automatedexternaldefibrillator,AED）使用率显著低于男性，可能与除颤时要求电极板或电极片直接与胸部皮肤接触相关[22-23]。2024年国际复苏联络委员会（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR）对除颤时衣物移除的研究的综述表明，尚无足够证据支持常规移除文胸[24]。基于大动物和模拟人的研究也发现，即使将AED电极片直接贴在文胸的金属钢圈上，首次除颤成功率仍为100%[25-26]，且未观察到不良事件[25]。综上所述，在除颤时可仅调整文胸位置，该建议的实施将有助于提高女性心脏骤停患者的除颤率及存活率。1.4 肥胖患者的复苏策略2025年指南新增建议，对肥胖心脏骤停患者，复苏时采用与非肥胖患者相同的CPR技术（1级推荐，C-LD级证据）。由于肥胖患者胸壁厚度增加，复苏时需要更大的按压力度才能达到推荐的按压深度，因此在肥胖患者心脏骤停的管理中，确保高质量CPR可能更具挑战性。2024年ILCOR首次对肥胖患者CPR进行范围综述，结果显示，尽管肥胖患者的复苏结局存在异质性，但没有证据表明肥胖患者需要不同于非肥胖患者的CPR技术[27]。基于此，2025年指南建议对肥胖患者采用与非肥胖患者相同的CPR技术。在全球肥胖率攀升的背景下，该建议为临床实践中肥胖心脏骤停患者CPR提供了重要依据。1.5 重度气道异物梗阻的急救2025年指南新增建议，发生重度气道异物梗阻（foreign-bodyairwayobstruction,FBAO）时，施救者应立即实施5次背部叩击与5次腹部冲击（海姆立克法）循环的急救方法，直至异物排出或患者出现意识丧失（1级推荐，B-NR级证据）。FBAO是一种常见的急症，也是意外死亡的主要原因之一[28]。因此，本次指南新增对重度FBAO的建议。一项纳入709例FBAO患者的队列研究显示，与腹部冲击相比，背部叩击与更高的梗阻解除率及更少的损伤相关[29]。此外，病例报告还报道了腹部冲击可能导致致命损伤，包括主动脉夹层和胃破裂[30-32]。但是，目前既无随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）比较背部叩击、腹部冲击对重度FBAO的有效性或安全性，也缺乏证据表明上述干预措施最有效的实施顺序[30,33]。因此，此次更新的成人急救策略借鉴了婴儿和儿童FBAO急救策略，为清醒重度气道异物梗阻的紧急处理提供了理论依据。1.6 施救者位置1.6.1施救者床旁位置2025年指南新增建议，施救者在给予胸外按压时，应尽可能使患者躯干与自身膝部处于同一高度（1级推荐，B-NR级证据）。既往指南对患者发生心脏骤停时，施救者应采取何种体位以实施高质量CPR，缺乏明确建议。然而，胸外按压质量受施救者相对于患者的位置的影响。一项纳入24名医护人员的模拟RCT发现，当病床高度超过施救者膝盖20cm时，平均按压深度显著降低[34]。另一项纳入16名医护人员的模拟RCT研究表明，当床面与施救者膝部处于同一高度时，不仅能提供更高质量的CPR，还能有效减轻施救者的疲劳感[35]。该建议强调了施救者-患者体位关系的重要性，为规范实施高质量CPR提供了具体的操作指导。1.6.2特殊场景下的施救者位置2025年指南针对特殊场景下（雪崩、狭小空间等）OHCA患者的救治新增建议，在心脏骤停急救中，单人施救者可考虑位于患者头侧实施胸外按压（over-the-headCPR,OTH-CPR）（2b级推荐，C-LD级证据）。既往指南中未考虑因急救空间有限，单人施救者无法在患者侧方进行CPR的情况，这会降低此类人群的存活率[36-37]。对此，2025年指南指出可以考虑OTH-CPR，即操作时施救者采用跪姿，将患者头部置于自身双膝之间按压患者胸骨。8项基于模拟人的RCT结果表明，与传统侧位CPR相比，OTH-CPR在按压质量（深度和频率）和通气质量（频率及潮气量）上并无差异，甚至更优[36-43]。综上，此新增建议为特殊环境中心脏骤停患者的救治提供了科学、可行、高效的复苏策略。2 成人高级生命支持2.1 矢量变化与双序贯除颤的应用2025年指南更新建议，对于心脏骤停患者，在连续实施3次或以上除颤后，若仍存在持续性室颤（ventricularfibrillation,VF）/无脉性室速（pulselessventriculartachycardia,pVT），使用矢量变化（vectorchange,VC）除颤或双序贯除颤（doublesequentialdefibrillation,DSD）的有效性尚不明确（2b级推荐，B-R级证据）。VC指将除颤电极片由标准前-侧位改为前-后位；DSD指用两台除颤器在毫秒级的时间差内进行除颤。既往多项观察性研究均未能证实DSD可改善持续性VF/pVT患者的预后[44-48]，但2022年一项纳入405例患者的RCT显示，与标准除颤组的存活出院率（13.3%）相比，VC与DSD能显著改善心脏骤停患者存活出院率（VC：21.7%；DSD：30.4%）[49]；然而，二次分析发现DSD的有效性仅局限于17%的真正持续性VF/pVT患者，在另外占83%的3次除颤后VF/pVT中华急诊医学杂志2026年1月第35卷第1期ChinJEmergMed,January2026,Vol.35,No.1·13·短暂终止但迅速复发的患者中，DSD未能改善其预后[50]。此外，DSD需实现毫秒级同步，手动操作难度高[51-53]。因此，2025年指南更新了证据等级（由C-LD级提升至B-R级），但仅建议“可考虑使用”，并强调现有证据有限[54]。2.2 初始通路的建立2025年指南更新建议，专业人员为心脏骤停患者建立药物输注通路时应首先尝试静脉通路（1级推荐，A级证据）；若初步尝试静脉通路不成功或不可行，可以建立骨内通路（2a级推荐，A级证据）。近期三项共纳入9272例OHCA患者的RCT研究评估了初始骨内通路与初始静脉通路的临床效果，结果发现两种通路在改善患者30d存活率上差异无统计学意义[55-57]；但2025年一项系统综述发现，相较于骨内通路，静脉通路在实现自主循环恢复（returnofspontaneouscirculation,ROSC）方面表现更优[58]。以上研究均为首选静脉通路而非骨内通路提供了更多的证据。因此，2025年指南将首选静脉通路由2020年的2a级推荐、B-NR级证据提升至当前的1级推荐、A级证据；将初步尝试静脉通路不成功或不可行时，可以建立骨内通路这条建议由2020年的2b级推荐、B-NR级证据提升至当前的2a级推荐、A级证据。2.3 血管加压药物的应用2025年指南更新建议，在可电击心律的心脏骤停患者中，肾上腺素应在初始除颤失败后给予（2b级推荐，B-NR级证据）。2024年一项纳入37668例院内心脏骤停患者的观察性研究显示，在初始心律为可电击心律的患者中，与较少使用肾上腺素相比，首次除颤前频繁使用肾上腺素的患者存活率反而降低了10%，提示了在除颤前给予肾上腺素不利于患者预后[59]。因此，2025年指南建议在初始除颤失败后给予肾上腺素，并将证据等级从2020年指南推荐的C-LD级升级为B-NR级证据。此外，三项系统综述与Meta分析均显示，单用血管加压素或血管加压素和肾上腺素联用，与单用肾上腺素相比并未显著改善患者存活率[60-62]。因此，指南不推荐成人心脏骤停患者单独使用血管加压素或联合使用血管加压素与肾上腺素（3级：无益，B-R级证据）。2.4 ROSC后的血压管理2025年指南更新建议，ROSC后应避免低血压，并维持平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）至少在65mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上（1级推荐，B-R级证据）。心脏骤停ROSC后常出现低血压且与不良预后独立相关，因此血压管理十分关键。2020年指南建议血压管理目标为收缩压≥90mmHg、MAP≥65mmHg（2a级推荐，B-NR级证据）。新增4项大规模RCT研究表明，相较于较低MAP目标（MAP≥65mmHg），较高MAP目标并未显著改善患者存活率或神经功能预后[63-66]。因此，现有证据支持将MAP≥65mmHg继续作为常规血压管理目标。另外，基于上述试验均以MAP为目标值，2025年指南删除了先前设定的收缩压目标，更精确地聚焦于MAP≥65mmHg这一核心管理标准。关于更低（如60~65mmHg）或更高（如80~100mmHg）MAP目标对特定人群的影响，仍有待进一步研究。2.5 ROSC后的诊断性检查2025年指南新增了心脏骤停后进行诊断性检查的相关建议，即对于ROSC后的患者，可行颅脑至盆腔CT以评估心脏骤停病因及复苏相关并发症（1级推荐，B-NR级证据）。在沿用2020年指南将颅脑CT用于不良神经预后评估的基础上，2025年指南进一步拓展了颅脑CT在病因识别和并发症判断中的应用范围。此外，2019年和2023年两项系统综述结果显示，在ROSC后行颅脑至盆腔CT（如平扫CT、增强CT、CT血管成像），有助于识别颅内出血、急性冠脉事件、主动脉夹层及肺栓塞等病因，检出率为8%~54%[67-68]。同时多项观察性研究表明，CT在识别复苏相关损伤方面具有一定优势，特别是器官撕裂伤和大出血等需紧急处理的情况[69-72]。因此，2025年指南建议在ROSC后行颅脑至盆腔CT检查，以综合评估病因及复苏相关并发症。除CT检查外，2025年指南新增建议，对于ROSC后的患者，可行超声心动图或床旁超声以识别需干预的关键病因（2b级推荐，C-LD级证据）。2020年和2024年的两项观察性研究均显示，超声心动图或床旁超声可识别主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等潜在心脏骤停病因[73-74]。但现有研究更多关注患者是否存活等结局指标，仅少数评估其诊断骤停病因的能力（占0.6%）[75]。因此目前仍缺乏超声在诊断骤停病因准确性方面的相关数据[76]，未来仍需进一步开展研究。2.6 ROSC后的温度控制2025年指南更新建议，对于ROSC后仍昏迷的心脏骤停患者，进行温度控制时，目标温度应维持在32~37.5℃之间（1级推荐，B-R级证据）。2021年发表的目标温度管理试验显示，33℃的低温治疗与预防发热（>37.5℃）相比，患者的神经功能预后差异无统计学意义[77]。并且2023年ILCOR更新的系统综述与Meta分析中发现[78]，与36℃或正常体温相比，32~34℃的温度控制并未改善患者的存活率。因此，·14·中华急诊医学杂志2026年1月第35卷第1期ChinJEmergMed,January2026,Vol.35,No.12025年指南将2020年指南推荐的32~34℃的目标温度放宽为32~37.5℃。2025年指南建议，针对ROSC后仍昏迷的患者，温度控制至少维持36h（2a级推荐，B-R级证据）。最新指南的调整主要基于2项比较ROSC后低温时长（48hvs.24h及72hvs.36h）的RCT研究，虽然其结果表明不同时长组的临床结局差异无统计学意义，但其效应估计值均一致倾向于更长的体温控制时间[79-80]。另外两项研究心脏骤停后温度控制目标的大型RCT均采用了72h的控温方案[77,81]。此外，有四项观察性研究一致证实，心脏骤停后发热（包括ROSC24h之后出现的发热）与不良神经预后显著相关[82-85]。因此，在ILCOR的研究证据更新之后，2025年指南中温度控制时长由2020年指南推荐的24h更改为36h。2.7 ROSC后的机械循环支持机械循环支持（mechanicalcirculatorysupport,MCS）包括主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置、体外膜肺氧合等，可在血管活性药物无效时提供血流动力学支持，为心脑功能恢复争取时间。2025年指南更新建议，对于经过严格筛选（存在可逆病因、常规治疗无效、无绝对禁忌证、有专业团队管理）、ROSC后仍存在难治性心源性休克的患者，可考虑临时使用MCS（2b级推荐，B-NR级证据）；但不推荐对心脏骤停ROSC后的心源性休克患者常规使用MCS（3级：无益，B-R级证据）。近期多项RCT及Meta分析证实，常规使用MCS不能改善心源性休克与心脏骤停患者的存活率，且会增加严重出血和缺血风险，因此不推荐常规应用[86-91]。当前专门针对心脏骤停患者MCS的临床试验有限，鉴于心源性休克与心脏骤停常互为因果，且多数心源性休克的研究纳入了既往发生心脏骤停的患者，因此，2025年指南将MCS在难治性休克中的证据基础延伸至心脏骤停患者。对于经过严格筛选的难治性心源性休克的患者，可考虑将其作为挽救性治疗手段[86-91]。与2020年指南中仅提出“对于经过严格筛选的心脏骤停患者可考虑采用体外心肺复苏”的建议相比，2025年指南在更全面的证据基础上对MCS的应用策略进行了重要更新与拓展。2025年指南新增建议，对于已接受MCS的心脏骤停患者应由具备设备管理及潜在并发症处理经验的团队进行规范化监测与管理（1级推荐，C-EO级证据）。2024年一项纳入1041家医院、共6637例心源性休克患者的观察性研究发现，在实施MCS更多的中心，接受MCS的患者预后更佳[92]。因此，指南提出，接受MCS的患者应由经验丰富的团队进行管理。2.8 ROSC后的神经功能预后评估2025年指南更新建议，对ROSC后仍昏迷的患者，神经功能预后评估应采用多模态策