慢性肾衰护理课件

学习目标1、掌握慢性肾衰的概念、临床表现与护理。2、熟悉慢性肾衰进展的危险因素、诊断与治疗。3、了解慢性肾衰的分期与发病机制。概念由各种慢性肾脏疾病引起的肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。肾衰分期

慢性肾衰竭分为4期

GFRBUNBCr分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)代偿期>50<9<178失代偿期25~509~20178~445(氮质血症期)肾衰竭期<2520~28451~707尿毒症期<10>28.6>707BCr=bloodlevelofcreatinine失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical无症状

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

>30

>50<9<178代偿期(1)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~30

25~509~20178~445

失代偿期(2)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707

肾衰竭期(3)病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾实质损害，部分肾单位毁损高灌注高压力高滤过健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变最终导致肾小球硬化健存肾单位进一步减少尿毒症病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球滤过率下降体内代谢失去平衡健存肾单位对许多物质进行代偿调节机体产生有毒性的体液因子引起新的不平衡慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展的危险因素高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。急性加重的危险因素①累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染。CFR的临床表现1、水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调代谢性酸中毒；水钠代谢紊乱；高钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症。2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）；糖耐量减低和低血糖症；高脂血症；血清VitA增高，VitB6及叶酸缺乏等。3、心血管系统表现高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变、血管钙化和动脉粥样硬化。4、呼吸系统症状体液过多或酸中毒时可出现气短气促、呼吸深长；体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。CFR的临床表现5、胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐，口腔有异味，消化道出血。6、血液系统表现肾性贫血和出血倾向7、神经肌肉系统症状早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、注意力减退，判断力降低。8、内分泌失调（1）肾脏本身内分泌功能紊乱；（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱；（3）外周内分泌腺功能紊乱。9、骨骼病变肾性骨营养不良

实验室检查血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血钙<2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等诊断慢性肾衰竭的程度原发病诊断促使肾衰竭加重的诱因治疗1.饮食治疗1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖治疗3）GFR其他饮食指导

钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐

钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾

低磷饮食，每日不超过600mg

饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入治疗2.必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平治疗3.控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用治疗

4.其他

高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇

5.中医并发症的治疗1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12Uivdrip●透析并发症的治疗（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇并发症的治疗

２.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析并发症的治疗

3.血液系统并发症

⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L）

⑵红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）并发症的治疗

４.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整

５.神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状并发症的治疗６.其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析替代治疗

血液透析腹膜透析肾移植护理评估1、病史患病及治疗经过；目前病情与一般情况；心理-社会状况。2、身体评估3、实验室及其他检查常见护理诊断1、营养失调：低于集体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。3、活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4、有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。5、有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常，机体抵抗力下降有关。6、知识缺乏缺乏慢性肾衰饮食、用药、透析等相关知识。7、预感性悲哀与疾病预后差有关。8、有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。营养失调的护理饮食护理的意义合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，还能维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命。1、蛋白质应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，0、6~0、8g/kg*d尽量少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品。2、热量供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126，并主要由碳水化合物和脂肪供给，同时应摄入富含维生素C和B族维生素的食物。3、改善病人食欲4、监测肾功能和营养状况潜在并发症的护理1、尽量卧床休息，减轻肾脏负担。2、维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。教会病人记录24小时出入量。3、严密观察有无体液过多的表现有无水肿、每天的体重有无增加；血钠是否正常，CVP；胸片等。4、监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调。活动无耐力的护理1、评估活动的耐受情况活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变，以指导病人控制适当的活动量。2、休息与活动CRF患者应卧床休息、避免过度劳累。①病情较重或心衰者应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，做好各项护理；②能起床活动的病人，应鼓励其适当活动，如散步，力所能及的情况下自理生活，避免劳累和受凉。活动时有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦有不适应立即停止活动，卧床休息。③贫血严重者应卧床休息，下床动作宜缓慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全，避免皮肤黏膜受损。④对长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。用药护理1、积极纠正病人贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后的反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期检查血红蛋白和血细胞比容等。2、遵医嘱用降压药，严密观察用药后的反应。3、遵医嘱合理使用无肾毒性或肾毒性小的药物。感染的护理1、监测感染征象注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降咳嗽、咳脓性痰，尿路刺激征、白细胞增多等。准确留取各种标本如痰、尿、血标本送检。2、预防感染有条件将病人安置在单人房间，定期通风并作空气消毒。严格无菌操作，避免不必要检查。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。教导病人尽量避免去公共场所。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。皮肤的护理1、评估皮肤情况

2、皮肤的一般护理避免皮肤过于干燥，应以温和的沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓伤皮肤。必要时遵医嘱用药，如炉甘石洗剂。3、水肿的护理健康