日间手术病历相关管理制度(3篇)

第1篇一、总则第一条为加强日间手术病历的管理，确保病历质量，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。第二条本制度适用于开展日间手术的医疗机构及其医务人员。第三条日间手术病历管理应遵循科学、规范、完整、准确、及时的原则。二、病历的收集与整理第四条日间手术病历包括以下内容：1.患者基本信息；2.术前检查结果；3.术前讨论记录；4.术前知情同意书；5.手术记录；6.术后观察记录；7.术后随访记录；8.住院病历首页；9.其他相关资料。第五条术前病历收集：1.医务人员应详细询问患者病史，进行必要的体格检查，并记录在病历中；2.根据患者病情，安排必要的辅助检查，并将检查结果记录在病历中；3.术前讨论记录应详细记录手术方案、风险及应对措施；4.术前知情同意书应充分告知患者手术风险、预期效果及术后注意事项，并由患者或家属签字确认。第六条手术记录：1.手术记录应由主刀医师或助手在手术过程中及时、准确、完整地记录；2.手术记录应包括手术时间、手术部位、手术方式、手术过程、术中情况、术后处理等内容；3.手术记录应字迹清晰，不得随意涂改。第七条术后观察记录：1.术后观察记录应由负责观察的医务人员在术后及时、准确、完整地记录；2.术后观察记录应包括患者生命体征、伤口情况、引流情况、并发症情况等内容；3.发现异常情况应及时报告上级医师，并做好记录。第八条术后随访记录：1.术后随访记录应由负责随访的医务人员在术后定期进行；2.术后随访记录应包括患者恢复情况、并发症处理、健康教育等内容；3.随访记录应字迹清晰，不得随意涂改。三、病历的审核与归档第九条日间手术病历的审核：1.主刀医师或负责医师应在手术结束后对病历进行审核，确保病历内容的完整、准确；2.审核内容包括手术记录、术后观察记录、术后随访记录等；3.审核通过的病历由负责医师签字确认。第十条日间手术病历的归档：1.日间手术病历应在患者出院后3个工作日内归档；2.归档的病历应按照医疗机构病历管理规定进行分类、整理、存放；3.归档的病历应确保完整、清洁、无破损。四、病历的保密与使用第十一条日间手术病历的保密：1.医务人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私；2.病历的查阅、复印、复制等应按照医疗机构相关规定进行。第十二条日间手术病历的使用：1.日间手术病历主要用于临床诊疗、科学研究、教学培训等工作；2.未经患者同意，不得将病历用于其他目的。五、奖惩与监督第十三条对在日间手术病历管理工作中表现突出的医务人员，给予表彰和奖励。第十四条对违反本制度，造成病历质量问题的医务人员，给予批评教育、通报批评、取消评优评先资格等处理。第十五条医疗机构应定期对日间手术病历管理工作进行检查，发现问题及时整改。六、附则第十六条本制度由医疗机构负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。【注】本制度为示例性文本，具体内容可根据医疗机构实际情况进行调整。第2篇一、总则第一条为规范日间手术病历的管理，确保病历质量，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》和《日间手术管理规范》，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本医疗机构所有开展日间手术的科室及相关人员。第三条日间手术病历是指患者在日间手术期间产生的病历资料，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等。第四条日间手术病历管理应遵循真实性、完整性、规范性和保密性原则。二、病历管理职责第五条医疗机构应设立病历管理部门，负责日间手术病历的收集、整理、归档、保管和利用等工作。第六条科室负责人对本科室日间手术病历的管理负总责，负责组织科室人员遵守本制度。第七条日间手术病历的书写、整理、归档、保管和利用等工作由以下人员负责：（一）医师：负责病历的书写、修改和审核，确保病历内容的真实性和完整性。（二）护士：负责病历的整理、归档和保管，确保病历的整洁和安全。（三）病历管理部门：负责病历的收集、整理、归档、保管和利用等工作。三、病历书写规范第八条日间手术病历的书写应遵循以下规范：（一）病历首页：应包括患者基本信息、入院时间、手术时间、诊断、手术方式、麻醉方式、术后观察等内容。（二）病程记录：应包括患者病情变化、治疗措施、用药情况、并发症及处理等内容。（三）检查检验报告：应包括术前、术后相关检查检验结果。（四）手术记录：应包括手术时间、手术方式、手术过程、术中情况、术后情况等内容。（五）麻醉记录：应包括麻醉方式、麻醉药物、麻醉效果、术后镇痛措施等内容。（六）护理记录：应包括患者术后观察、护理措施、病情变化等内容。第九条病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或销毁。四、病历整理与归档第十条日间手术病历的整理与归档应遵循以下规定：（一）病历整理：医师应按照规定的时间、顺序整理病历，确保病历的完整性和连续性。（二）归档：护士应在患者出院后24小时内将病历归档，归档的病历应按照规定的顺序排列。（三）归档材料：归档材料应包括病历首页、病程记录、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等。第十一条归档的病历应存放在病历管理部门指定的专用档案柜中，由专人负责保管。五、病历保管与利用第十二条病历的保管应遵循以下规定：（一）病历管理部门应建立健全病历保管制度，确保病历的完整、安全。（二）病历的查阅、复制、借阅等应按照规定程序进行，并做好登记。（三）病历的销毁应按照规定程序进行，并做好销毁记录。第十三条病历的利用应遵循以下规定：（一）病历的查阅、复制、借阅等应限于医疗机构内部，不得外借。（二）查阅、复制、借阅病历的人员应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。（三）病历的利用应限于医疗、教学、科研等工作，不得用于其他目的。六、监督检查与责任追究第十四条医疗机构应定期对日间手术病历的管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。第十五条对违反本制度的行为，医疗机构应依法依规追究相关人员的责任。七、附则第十六条本制度由医疗机构负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。（注：本制度为示例性文本，具体内容应根据医疗机构实际情况进行调整。）第3篇一、总则第一条为规范日间手术病历的管理，确保病历的完整、准确、及时，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本机构所有开展日间手术服务的科室及相关部门。第三条日间手术病历是指患者在日间手术期间产生的全部医疗记录，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、出院小结等。二、病历的采集与填写第四条日间手术病历的采集与填写应遵循以下原则：1.客观、真实、准确、完整；2.及时、规范、清晰、易懂；3.保密、安全、便于查阅。第五条患者入院时，应由接诊医师负责采集患者的基本信息、病史、过敏史、既往史等，并填写病历首页。第六条患者在手术前，应由麻醉医师负责采集患者的麻醉评估信息，并填写麻醉记录单。第七条手术过程中，应由手术医师负责填写手术记录，包括手术方式、手术时间、手术步骤、术中情况等。第八条麻醉过程中，应由麻醉医师负责填写麻醉记录单，包括麻醉方式、麻醉药物、麻醉时间、术中情况等。第九条护理过程中，应由护士负责填写护理记录单，包括患者的生命体征、手术部位护理、用药情况等。第十条患者出院时，应由主治医师负责填写出院小结，包括诊断、治疗、护理、出院医嘱等。三、病历的审核与归档第十一条日间手术病历的审核与归档应遵循以下规定：1.手术医师、麻醉医师、护士等应按照职责分工，对所填写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性；2.主治医师应对患者的诊断、治疗、护理等进行全面审核，并在病历上签字；3.病历审核完成后，应由科室负责人进行最终审核，并在病历上签字；4.日间手术病历应在患者出院后24小时内归档。四、病历的保管与查阅第十二条日间手术病历的保管与查阅应遵循以下规定：1.日间手术病历应由医疗机构指定的部门或专人负责保管，确保病历的完整、安全；2.病历的查阅应遵循患者隐私保护原则，未经患者同意，不得查阅病历；3.医疗机构应建立健全病历查阅制度，明确查阅权限和程序；4.病历的查阅应做好记录，包括查阅时间、查阅人、查阅内容等。五、病历的电子化与信息化第十三条日间手术病历应逐步实现电子化与信息化管理，提高病历管理的效率和安全性。1.医疗机构应配备电子病历系统，实现病历的电子化存储、传输和查阅；2.电子病历系统应具备病历的自动生成、修改、审核、归档等功能；3.医疗机构应加强电子病历系统的安全管理，确保病历信息的安全性和保密性。六、奖惩与监督第十四条对严格执行本制度，在病历管理工作中做出显著成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。第十五条对违反本制度，造成病历管理混乱、信息泄露等行为的科室和个人，给予批评教育，情节严重的，依法依规进行处理。七、附则第十六条本制度由医疗机构负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。八、具体实施细节1.病历格式与规范：医疗机构应根据国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构病历管理规定》及相关标准，制定统一的日间手术病历格式和填写