糖尿病合并肾病患者的围术期血糖调整方案

糖尿病合并肾病患者的围术期血糖调整方案演讲人01糖尿病合并肾病患者的围术期血糖调整方案02引言：糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理挑战与意义03术前评估与准备：血糖管理的基础与前提04术中血糖管理：精准调控与风险规避05术后血糖监测与调整：全程管理与康复保障06特殊情况处理：个体化策略与风险规避07多学科协作：构建血糖管理的“团队模式”08总结与展望：个体化全程管理，守护患者安全目录01糖尿病合并肾病患者的围术期血糖调整方案02引言：糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理挑战与意义引言：糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理挑战与意义作为一名长期从事内分泌与代谢性疾病管理的临床医生，我深刻体会到糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理是临床工作中极具复杂性与挑战性的任务。据国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，全球约有5.37亿成年人患糖尿病，其中约20%-40%的患者合并糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD），而DKD已成为终末期肾病（ESRD）的首要病因。围术期，这类患者面临“血糖波动与肾功能恶化双重风险”——手术应激、麻醉药物、禁食水及术后并发症等因素，极易导致血糖剧烈波动（高血糖或低血糖），而高血糖会加重胰岛素抵抗、增加感染风险、延缓伤口愈合，低血糖则可能诱发心脑血管事件；同时，肾功能不全本身会影响降糖药物代谢与排泄，进一步增加血糖管理难度。引言：糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理挑战与意义大量临床研究证实，围术期血糖控制不良与DKD患者术后死亡率、并发症发生率（如切口感染、急性肾损伤、心血管事件）及住院时间显著相关。因此，构建一套基于病理生理特征、兼顾肾功能保护、个体化的围术期血糖调整方案，不仅是优化手术预期的关键，更是改善DKD患者长期预后的核心环节。本文将从术前评估与准备、术中血糖管理、术后监测与调整、特殊情况处理及多学科协作五个维度，系统阐述糖尿病合并肾病患者围术期血糖管理的策略与实践。03术前评估与准备：血糖管理的基础与前提术前评估与准备：血糖管理的基础与前提术前评估是围术期血糖管理的“第一道关口”，其核心目标是全面评估患者糖尿病与肾病的严重程度、制定个体化血糖目标、优化降糖方案，为术中及术后血糖稳定奠定基础。这一阶段需兼顾“全面性”与“个体化”，避免“一刀切”的管理策略。糖尿病与肾病状态的全面评估糖尿病分型与病程评估需明确患者为1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM），因其病理生理机制不同（T1DM以胰岛素绝对缺乏为主，T2DM以胰岛素抵抗与分泌不足并存），围术期胰岛素方案差异显著。例如，T1DM患者需依赖基础+餐时胰岛素方案，而T2DM早期可能仅口服药物即可。同时，需评估糖尿病病程（病程>10年者更易合并自主神经病变）、既往血糖控制情况（糖化血红蛋白HbA1c是核心指标，目标值需结合肾功能调整）及低血糖事件史（有严重低血糖史者需适当放宽血糖目标）。糖尿病与肾病状态的全面评估肾病分期与肾功能评估1DKD分期依据KDIGO指南，基于估算肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分为5期：2-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，UACR<30mg/g3-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²，UACR<30mg/g4-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²，UACR30-300mg/g（A3期）或<30mg/g（A1/A2期）5-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m²，UACR30-300mg/g（A3期）或<30mg/g（A1/A2期）6-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m²糖尿病与肾病状态的全面评估肾病分期与肾功能评估-G5期：eGFR<15ml/min/1.73m²或ESRD除eGFR外，需检测血肌酐、尿素氮（BUN）、电解质（尤其是钾、磷，肾功能不全时易出现高钾血症）、酸碱平衡（代谢性酸中毒常见于中晚期DKD）。对于已开始透析的患者，需明确透析方式（腹膜透析或血液透析）及频率，透析会影响药物清除率及血糖稳定性。糖尿病与肾病状态的全面评估合并症与并发症筛查STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1DKD患者常合并多种并发症，需重点评估：-心血管疾病：冠心病、心力衰竭、周围动脉疾病（约50%的DKD患者合并心血管疾病，围术期易发生心肌梗死、心力衰竭）；-自主神经病变：糖尿病胃轻瘫（影响术后进食与药物吸收）、体位性低血压（增加术中低血糖风险）；-视网膜病变：增殖期视网膜病变患者术中血压波动可能导致视网膜出血；-其他：外周神经病变（增加术后跌倒风险）、下肢血管病变（影响切口愈合）。围术期血糖目标的个体化制定血糖目标需根据患者年龄、并发症严重程度、手术类型（急诊/择期、大小手术）及肾功能状态动态调整，避免“过度严格控制”导致低血糖，或“宽松控制”增加并发症风险。围术期血糖目标的个体化制定不同手术类型的血糖目标1-小手术（如体表肿物切除、时间<1小时的手术）：空腹血糖控制在6.1-8.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；2-中大型手术（如开腹手术、时间>1小时的手术）：空腹血糖5.0-10.0mmol/L，术中血糖波动幅度<4.0mmol/L；3-急诊手术：优先避免高血糖（如>15.0mmol/L需积极干预），目标可适当放宽至7.0-12.0mmol/L，以减少手术应激风险。围术期血糖目标的个体化制定合并严重肾功能不全或并发症者的血糖目标-G4-G5期或ESRD患者：低血糖风险显著增加（胰岛素灭活减少、糖异生受损），目标可放宽至空腹7.0-10.0mmol/L，餐后<12.0mmol/L；-合并严重心血管疾病或认知功能障碍者：避免低血糖（尤其是<3.9mmol/L），目标同上。围术期血糖目标的个体化制定特殊人群的血糖目标-老年患者（>65岁）：肝肾功能减退，胰岛素敏感性降低，目标需更宽松（空腹6.1-10.0mmol/L）；-妊娠或妊娠期DKD患者：目标严格（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后<6.7mmol/L），但需避免低血糖。术前降糖方案的优化与调整术前降糖方案调整的核心原则是“避免低血糖、减少药物蓄积风险、平稳过渡至术中管理”。需根据口服降糖药物与胰岛素的特点、肾功能状态进行个体化调整。术前降糖方案的优化与调整口服降糖药物的术前调整口服降糖药物在肾功能不全时需谨慎使用，部分药物需减量或停用：|药物类别|常用药物|肾功能调整建议（eGFR）|停用/减量原因||----------|----------|------------------------|--------------||双胍类|二甲双胍|eGFR<45ml/min：禁用；eGFR45-59ml/min：减量至500mg/d|乳酸酸中毒风险（eGFR<30ml/min时风险增加10倍）||磺脲类|格列美脲、格列齐特|eGFR<30ml/min：禁用；eGFR30-60ml/min：减量50%|促泌作用强，低血糖风险（格列美脲半衰期延长）|术前降糖方案的优化与调整口服降糖药物的术前调整|SGLT2抑制剂|达格列净、恩格列净|eGFR<45ml/min（达格列净）或eGFR<30ml/min（恩格列净）：禁用|尿糖排泄减少，降糖效果下降；增加生殖系感染、酮症酸中毒风险||DPP-4抑制剂|西格列汀、利格列汀|eGFR<30ml/min：减量（西格列汀50mg/d）；eGFR<15ml/min：禁用（利格列汀可无需调整）|依赖肾脏排泄，药物蓄积增加低血糖风险||GLP-1受体激动剂|利拉鲁肽、司美格鲁肽|eGFR<45ml/min：减量；eGFR<15ml/min：禁用|延缓胃排空，增加术后恶心呕吐风险；肾功能不全时半衰期延长|123术前降糖方案的优化与调整口服降糖药物的术前调整|TZDs类|吡格列酮|eGFR<30ml/min：慎用|水钠潴留，加重心力衰竭风险（DKD患者常合并心血管疾病）|临床经验分享：我曾接诊一位T2DM合并CKD4期（eGFR28ml/min）的患者，术前未停用二甲双胍，术后出现乳酸酸中毒，虽经积极抢救但仍出现急性肾损伤加重。这一教训提醒我们：肾功能不全时，口服降糖药物的调整必须“宁严勿宽”，尤其是双胍类与磺脲类。术前降糖方案的优化与调整胰岛素方案的术前调整对于使用胰岛素的患者（T1DM、T2DM口服药物失效或需强化控制者），术前需优化方案：-基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：通常无需调整，但需监测空腹血糖，若eGFR<30ml/min，剂量可能需减少20%-30%（胰岛素灭活减少）；-餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：根据术前血糖谱调整，术前1天晚餐或术前停用餐时胰岛素（因术后禁食），避免术中低血糖；-预混胰岛素：中大型手术前建议改为“基础+餐时”方案，便于灵活调整。特别提示：术前需停用可能影响血糖的药物，如糖皮质激素（若术前必须使用，需增加胰岛素剂量20%-50%）、β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）。术前教育与心理准备DKD患者对手术与血糖管理常存在焦虑、恐惧心理，术前教育可提高治疗依从性。教育内容包括：-低血糖识别与处理（如心慌、出汗、手抖时立即口服15g碳水化合物）；-心理疏导（解释血糖波动是暂时的，通过科学管理可控制）。-术后饮食过渡（从禁食到流质、半流质、普食的血糖管理要点）；-血糖监测的重要性（术后需频繁监测指尖血糖，避免恐惧感）；04术中血糖管理：精准调控与风险规避术中血糖管理：精准调控与风险规避术中血糖管理是围术期血糖控制的“核心环节”，需平衡“高血糖危害”与“低血糖风险”，同时兼顾肾功能保护。麻醉方式、手术类型、应激强度等因素均会影响血糖波动，需动态监测与个体化调整。麻醉与手术对血糖的影响机制术中血糖波动主要源于以下因素：1.应激反应：手术创伤、疼痛、焦虑导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，胰岛素抵抗显著（胰岛素敏感性下降30%-50%）；2.麻醉药物影响：-静脉麻醉药（如丙泊酚）抑制胰岛素分泌，增加糖异生；-吸入麻醉药（七氟烷、异氟烷）可能抑制葡萄糖转运蛋白4（GLUT4），加重胰岛素抵抗；-阿片类药物（芬太尼、吗啡）通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，间接升高血糖；麻醉与手术对血糖的影响机制3.液体管理：术中输注含葡萄糖液体（如生理盐水+葡萄糖）可直接升高血糖，而大量输液（>3L）可能稀释血糖，导致“假性低血糖”；4.体温变化：低温（<36℃）抑制胰岛素分泌，增加外周胰岛素抵抗；5.肾功能影响：术中低血压、肾血流灌注减少可能加重肾功能损伤，进一步影响药物代谢。术中血糖监测策略血糖监测是实现精准调控的前提，DKD患者术中需“高频次、个体化”监测：1.监测频率：-小手术、血糖稳定者：每1-2小时监测1次；-中大型手术、血糖波动大者：每30-60分钟监测1次；-合并严重肾功能不全或使用胰岛素者：每15-30分钟监测1次，尤其术中低血压、大出血时。2.监测部位：首选指尖毛细血管血糖（快速、便捷），但需注意休克时末梢循环不良可能影响结果准确性；对于循环不稳定者，可联合动脉血气分析中的血糖值（更准确）。3.目标范围：根据术前制定的个体化目标（见“术前血糖目标”），术中避免血糖<3.9mmol/L（低血糖）或>13.9mmol/L（高血糖），波动幅度<4.0mmol/L。术中胰岛素输注方案胰岛素是术中控制高血糖的核心药物，DKD患者需根据肾功能调整剂量，采用“持续输注+bolus”方案，避免皮下注射吸收延迟导致的低血糖。术中胰岛素输注方案胰岛素配制与输注方式STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-配制方法：短效胰岛素（如普通胰岛素）50U+0.9%氯化钠注射液50ml，即1ml=1U（浓度1U/ml），便于精确调节；-输注方式：静脉泵持续输注，初始剂量根据患者体重与肾功能调整：-eGFR≥60ml/min：初始剂量1-2U/h；-eGFR30-59ml/min：初始剂量0.5-1U/h；-eGFR<30ml/min或ESRD：初始剂量0.3-0.5U/h（避免胰岛素蓄积）。术中胰岛素输注方案血糖波动时的调整策略-高血糖（>10.0mmol/L）：在持续输注基础上，给予bolus0.1-0.2U/kg（根据eGFR调整，eGFR低者减量），每30分钟复测血糖，直至达标；-低血糖（<3.9mmol/L）：立即停止胰岛素输注，静脉推注50%葡萄糖20ml（成人），若意识清醒，口服15g碳水化合物（如果汁、糖块），每15分钟复测血糖，直至血糖≥5.0mmol/L；-血糖下降过快（1小时内下降>4.0mmol/L）：即使血糖未达标，也需将胰岛素剂量减少50%，避免低血糖。术中胰岛素输注方案特殊情况的胰岛素调整-术中大出血或低血压：交感兴奋导致血糖急剧升高，胰岛素需求增加（可临时增加0.5-1U/h），同时积极纠正休克，恢复灌注后胰岛素需求会下降；-低温麻醉：胰岛素敏感性下降，需求增加（可增加20%-30%），复温后需及时减量；-透析患者：血液透析过程中胰岛素会被部分清除，需增加胰岛素剂量20%-30%（根据透析后血糖调整）。术中液体管理与电解质平衡DKD患者术中液体管理需兼顾“扩容”与“容量限制”，避免加重心脏与肾脏负担：1.液体选择：-无高血糖风险者：首选0.9%氯化钠注射液（避免乳酸林格氏液加重代谢性酸中毒）；-有高血糖风险者：使用0.45%氯化钠注射液+葡萄糖（根据血糖调整葡萄糖浓度，如5%葡萄糖+0.45%氯化钠，每100ml液体含葡萄糖5g，可提供热量且减少渗透压）；2.输液速度：根据患者体重、心功能、肾功能调整，一般成人5-8ml/kg/h，心功能不全者减至3-5ml/kg/h；术中液体管理与电解质平衡3.电解质监测：肾功能不全时易出现高钾血症（尤其使用保钾利尿剂、ACEI/ARB者），术中需每2小时监测血钾，若>5.5mmol/L，停止含钾液体，必要时给予胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）或降钾树脂。05术后血糖监测与调整：全程管理与康复保障术后血糖监测与调整：全程管理与康复保障术后阶段是血糖管理的“巩固期”，需从禁食期过渡到进食期，从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素，同时兼顾伤口愈合、感染预防与肾功能保护。这一阶段血糖波动风险高（如感染、疼痛、应激、药物影响），需“精细化、动态化”调整。术后血糖监测的时机与频率术后血糖监测需根据患者手术大小、进食情况、肾功能状态制定个体化方案：1.禁食期（术后24-48小时）：-大型手术或使用静脉胰岛素者：每2-4小时监测指尖血糖1次；-小型手术或血糖稳定者：每4-6小时监测1次；2.进食过渡期（术后48小时-出院）：-开始进食后：监测餐前、餐后2小时、睡前血糖（共4-7次/日）；-合并感染、使用糖皮质激素者：增加至每1-2小时监测1次；3.出院前评估：连续3天血糖达标（餐前<7.8mmol/L，餐后<10.0mmol/L）方可出院。监测工具：除指尖血糖外，对于血糖波动大、意识障碍或需严格血糖控制者，可联合使用持续葡萄糖监测系统（CGMS），实时了解血糖趋势，减少低血糖风险。术后胰岛素方案的调整术后胰岛素调整需遵循“从静脉到皮下、从基础到餐时、动态调整”的原则，避免方案切换导致的血糖波动。术后胰岛素方案的调整禁食期（静脉胰岛素过渡）-静脉胰岛素维持：若术中静脉血糖控制良好（目标5.0-10.0mmol/L），术后继续静脉输注胰岛素，剂量根据术后血糖调整（同术中方案）；-过渡时机：当患者开始进食（肠鸣音恢复、排气后），停用静脉胰岛素，改为皮下胰岛素；-过渡方案：术前使用基础胰岛素者，术后恢复基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素），剂量为术前的80%-100%（术后应激期胰岛素需求增加，但需根据血糖调整）；术前未使用胰岛素者，可从基础胰岛素0.1-0.2U/kg/日开始，根据血糖调整。术后胰岛素方案的调整进食期（皮下胰岛素强化）1-基础+餐时胰岛素方案（推荐用于DKD患者，尤其是血糖波动大者）：2-基础胰岛素：按全天总量的40%-50%给予（如全天总量30U，基础胰岛素12-15U），睡前或固定时间注射；3-餐时胰岛素：按全天总量的50%-60%分配至三餐（早餐30%、午餐20%、晚餐20%-30%），餐前30分钟注射；4-剂量调整：根据餐前血糖调整基础胰岛素（每3天调整1-2U），根据餐后2小时血糖调整餐时胰岛素（每餐调整1-2U）；5-预混胰岛素方案：适用于血糖相对稳定、饮食规律者（如门冬胰岛素30），每日2次（早餐30%、晚餐70%），但需注意餐后血糖波动较大；6-胰岛素泵治疗（CSII）：适用于血糖波动极大、合并严重DKD或低血糖风险高者，可模拟生理胰岛素分泌，更精准控制血糖。术后胰岛素方案的调整特殊情况下的胰岛素调整010203-术后感染：感染导致应激性高血糖，胰岛素需求增加（增加20%-50%），需加强血糖监测（每1-2小时1次），待感染控制后逐渐减量；-糖皮质激素使用（如术后抗排斥治疗）：激素性高血糖常见，需增加胰岛素剂量（每4-6小时调整1次，每次增加1-2U），停用激素后逐渐减量；-肾功能恢复：术后肾功能改善（如eGFR上升），胰岛素敏感性增加，需及时减量（避免低血糖）；肾功能恶化者，继续按肾功能调整剂量（同术前）。术后口服降糖药物的启用时机1术后何时重启口服降糖药物需根据肾功能、进食情况及血糖水平决定，原则是“肾功能稳定、进食良好、血糖平稳后逐步启用”：2-双胍类：术后48小时、肾功能稳定（eGFR≥45ml/min）、无乳酸酸中毒风险时启用，从小剂量开始（如二甲双胍500mg/日）；3-SGLT2抑制剂：术后1周、肾功能稳定（eGFR≥45ml/min）、无感染或脱水时启用，注意监测尿酮体（避免酮症酸中毒）；4-DPP-4抑制剂：术后24小时、肾功能稳定（eGFR≥30ml/min）时启用，无需调整剂量（利格列汀）；5-GLP-1受体激动剂：术后进食良好、无恶心呕吐时启用（如利拉鲁肽从0.6mg/周开始），注意延缓胃排空对进食的影响。术后并发症与血糖管理的关联1.伤口愈合：高血糖（>10.0mmol/L）抑制成纤维细胞增殖与胶原蛋白合成，延迟伤口愈合；需严格控制餐后血糖<10.0mmol/L，同时保证营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/日）；012.感染：高血糖削弱中性粒细胞趋化与吞噬功能，增加切口感染、肺部感染、尿路感染风险；目标餐前血糖<7.8mmol/L，餐后<10.0mmol/L，同时监测感染指标（白细胞、C反应蛋白）；023.急性肾损伤（AKI）：高血糖通过氧化应激、炎症反应加重肾小管损伤，需将血糖控制在7.0-10.0mmol/L，避免低血糖（肾灌注不足时低血糖加重AKI）；034.血栓形成：高血糖增加血液黏稠度，促进血小板聚集，DKD患者本身高凝，需控制血糖<8.0mmol/L，必要时预防性抗凝。0406特殊情况处理：个体化策略与风险规避特殊情况处理：个体化策略与风险规避糖尿病合并肾病患者围术期可能出现多种特殊情况，需快速识别、及时处理，避免病情恶化。以下为临床常见特殊情况的处理原则。终末期肾病（ESRD）与透析患者的血糖管理ESRD（eGFR<15ml/min或透析依赖）患者因胰岛素灭活减少、糖异生受损、透析过程中葡萄糖丢失（腹膜透析丢失约10-20g/日，血液透析丢失5-10g/次），血糖波动极大，管理难度高。终末期肾病（ESRD）与透析患者的血糖管理血液透析患者的血糖管理01-透析日血糖监测：透析前、透析中（每2小时）、透析后监测血糖，避免透析中低血糖（因胰岛素清除增加及葡萄糖丢失）；02-胰岛素调整：透析当天胰岛素剂量减少20%-30%（如基础胰岛素从12U减至8-10U），透析后根据血糖调整；03-透析液葡萄糖浓度：避免使用无葡萄糖透析液（易导致低血糖），建议使用100-200mg/dl葡萄糖透析液。终末期肾病（ESRD）与透析患者的血糖管理腹膜透析患者的血糖管理-透析液葡萄糖吸收：腹膜透析液（含1.5%-4.25%葡萄糖）每日吸收约100-300g葡萄糖，需增加胰岛素剂量（较非透析患者增加30%-50%）；-胰岛素给药方式：可透析液中加入胰岛素（1U胰岛素中和2-4g葡萄糖吸收），但需监测血糖，避免腹腔感染。案例分享：一位T2DM合并ESRD行维持性血液透析的患者，因“股骨骨折”行内固定术。术中采用“基础+餐时胰岛素”方案，透析当天胰岛素剂量减少25%，透析中使用200mg/dl葡萄糖透析液，术后血糖控制在6.0-9.0mmol/L，未出现低血糖或高血糖波动，顺利康复出院。围术期低血糖的识别与处理低血糖是DKD患者围术期最严重的并发症之一（尤其是eGFR<30ml/min者），症状不典型（如心悸、出汗不明显，易表现为意识模糊、抽搐），需高度警惕。围术期低血糖的识别与处理低血糖定义与分级-轻度低血糖：血糖<3.9mmol/L，有症状，可自行处理；01-中度低血糖：血糖<3.0mmol/L，症状明显，需他人协助处理；02-重度低血糖：血糖<2.8mmol/L，意识障碍，需静脉推注葡萄糖。03围术期低血糖的识别与处理处理原则-立即处理：无论有无症状，血糖<3.9mmol/L均需干预；-静脉补糖：重度低血糖静脉推注50%葡萄糖20ml，10-15分钟后复测，必要时持续泵入10%葡萄糖（5-10g/h）；-调整胰岛素：停止皮下胰岛素，静脉胰岛素减量50%，分析低血糖原因（如胰岛素过量、进食延迟、肾功能恶化），避免再次发生。围术期低血糖的识别与处理预防措施-个体化血糖目标（避免过度严格控制）；-术后早期进食（如肠道功能恢复后尽早给予流质饮食）；-使用短效或速效胰岛素（如门冬胰岛素），避免长效胰岛素蓄积；-加强血糖监测（尤其是夜间、清晨低血糖高发时段）。围术期高血糖危象的处理高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS），DKD患者因胰岛素抵抗、脱水、肾功能不全易诱发，死亡率高达10%-50%。围术期高血糖危象的处理DKA的处理-诊断标准：血糖>13.9mmol/L，血pH<7.3，HCO3-<18mmol/L，尿酮体阳性（或血β-羟丁酸>0.5mmol/L）；-补液：首选0.9%氯化钠注射液，先快后慢（前1-2小时15-20ml/kg，后续4-6ml/kg/h），纠正脱水（注意心功能，避免过量）；-胰岛素：静脉输注0.1U/kg/h（DKD患者剂量可减至0.05-0.1U/kg/h），目标血糖下降速度为3-6mmol/h，避免过快导致脑水肿；-补钾：血钾<5.3mmol/L即补钾（20-30mmol/h），即使血钾正常（因胰岛素促进钾进入细胞）；-纠正酸中毒：pH<6.9时给予碳酸氢钠（100mmol/L，稀释后静脉滴注），pH≥6.9无需常规使用。围术期高血糖危象的处理HHS的处理01-诊断标准：血糖>33.3mmol/L，有效血浆渗透压>320mOsm/kg，无明显酮症，意识障碍；02-补液：0.9%氯化钠注射液（前2小时15-20ml/kg），后续4-6ml/kg/h，渗透压下降目标为3-5mOsm/h；03-胰岛素：同DKA（0.1U/kg/h），但需更缓慢降糖（避免渗透压急剧下降导致脑水肿）；04-补钾：同DKA，注意HHS患者血钾常正常或偏低（因渗透性利尿）。05特别提示：DKD患者补液时需监测中心静脉压（CVP）或肺部啰音，避免容量负荷过重加重心衰；利尿剂慎用（加重脱水与电解质紊乱）。07多学科协作：构建血糖管理的“团队模式”多学科协作：构建血糖管理的“团队模式”糖尿病合并肾病患者的围术期血糖管理绝非内分泌科“单打独斗”，而需内分泌科、麻醉科、肾内科、外科、护理团队等多学科协作（MDT），通过“沟通-评估-执行-反馈”的闭环管理，实现血糖与肾功能的双重保护。多学科团队的组成与职责|学科|核心职责||内分泌科|制定血糖目标、调整降糖方案、处理高/低血糖、指导胰岛素使用||------|----------||肾内科|评估肾功能分期、调整药物剂量（尤其肾毒性药物）、指导透析方案、处理电解质紊乱||麻醉科|评估麻醉风险、选