2025年实验室实验动物伦理审查申请表

2025年实验室实验动物伦理审查申请表

**基础信息栏**

***编号(DocumentID):**LAEA-AP-2025-[机构代码]-[申请流水号]

**说明:*`LAEA`可代表LaboratoryAnimalEthicsCommittee(实验动物伦理委员会)；`AP`代表Application(申请)；`[机构代码]`是申请机构的三位或四位字母/数字代码；`[申请流水号]`是该机构为该年度生成的唯一序列号。

***日期(Date):**

***提交日期(SubmissionDate):**[YYYY-MM-DD](填写实际提交申请的日期)

***审查周期(ReviewPeriod):**2025年[起始月份]-[结束月份](或注明具体审查时段，如2025年第一季度)

***主体/适用对象/汇报对象(Subject/ApplicableObject/ReportingObject):**

***主体(Subject):**[进行实验的机构全称，例如：XX大学实验动物研究中心]

***适用对象(ApplicableObject):**提交本申请表，旨在进行涉及实验动物的科学研究、教学或相关活动的项目负责人或实验操作人员。

***汇报对象(ReportingObject):**[机构名称]实验动物伦理审查委员会(XXInstitution'sLaboratoryAnimalEthicsCommittee,L.A.E.C.)

***版本/周期/适用范围(Version/Cycle/ScopeofApplication):**

***版本(Version):**V1.0(或根据实际情况填写，如V2.1)

***周期(Cycle):**2025年度(AnnualCycle)

***适用范围(ScopeofApplication):**适用于[进行实验的机构全称]在2025年度所有拟开展的对实验动物进行操作或干预的科学研究、技术开发、产品测试、科学教学、人才培养等活动所进行的伦理审查申请。

**请注意:**

*方括号`[]`中的内容是需要根据具体情况进行填写或替换的占位符。

*具体的编号规则、日期填写方式、主体名称等需要依据申请机构内部的规定来确定。

*“适用范围”应明确界定该申请表所涵盖的活动类型和范围。

**2025年实验室实验动物伦理审查申请表**

**一级目录框架**

1.**项目基本信息(ProjectBasicInformation)**

2.**申请人及依托单位信息(ApplicantandAffiliatedInstitutionInformation)**

3.**伦理审查申请详情(EthicsReviewApplicationDetails)**

4.**实验项目详细说明(DetailedDescriptionoftheExperimentalProject)**

5.**实验动物使用计划(ExperimentalAnimalUsagePlan)**

6.**伦理考虑与措施(EthicalConsiderationsandMeasures)**

7.**风险与受益评估(RiskandBenefitAssessment)**

8.**替代方法声明(StatementonAlternativeMethods)**

9.**经费来源与预算摘要(FundingSourceandBudgetSummary)**

10.**附件列表(ListofAttachments)**

11.**申请人承诺与签字(Applicant'sCommitmentandSignature)**

12.**伦理委员会审查意见栏(EthicsCommitteeReviewOpinionSection)**

**说明:**

***1.项目基本信息:**通常包含项目名称、项目类别、预期持续时间等核心标识信息。

***2.申请人及依托单位信息:**涵盖申请人姓名、职称、联系方式，以及项目所属单位的基本情况。

***3.伦理审查申请详情:**说明本次申请的类型（如新增、续期）、依据的法规政策等。

***4.实验项目详细说明:**描述研究目标、主要内容、技术路线等。

***5.实验动物使用计划:**明确使用动物的种类、品系、数量、来源、用途、饲养管理、操作规程等。

***6.伦理考虑与措施:**阐述在实验过程中将采取的动物福利保障措施、减少或缓解痛苦和压力的方法。

***7.风险与受益评估:**分析对实验动物可能造成的风险，以及研究预期获得的科学价值或社会效益。

***8.替代方法声明:**声明是否考虑并排除了更先进的、使用非动物方法（如体外实验、计算机模拟）来达到研究目的。

***9.经费来源与预算摘要:**列出项目的主要资金来源，并简要说明与实验动物相关的预算部分。

***10.附件列表:**清单形式列出随申请表提交的所有支撑文件，如研究方案、动物福利计划、知情同意书（如适用）等。

***11.申请人承诺与签字:**申请人签字确认所提交信息的真实性，并承诺遵守相关伦理规定。

***12.伦理委员会审查意见栏:**用于伦理委员会记录其审查过程、意见和最终决定。

该框架力求覆盖实验动物伦理审查申请的核心内容，结构清晰，符合标准流程。

**2025年实验室实验动物伦理审查申请表**

**二级子目录/核心展开要点**

**1.项目基本信息**

1.1.项目名称(ProjectName)

1.2.项目编号(ProjectID)(如有)

1.3.项目类别(ProjectCategory)[例如：基础研究、应用研究、教学实验、药物研发等]

1.4.预期研究起止日期(ExpectedResearchStartandEndDate)

1.5.研究地点(ResearchLocation)

**2.申请人及依托单位信息**

2.1.申请人姓名(ApplicantName)

2.2.职称/职务(Title/Position)

2.3.学历(EducationLevel)

2.4.联系电话(ContactPhone)

2.5.电子邮箱(EmailAddress)

2.6.依托单位全称(AffiliatedInstitutionFullName)

2.7.单位地址(InstitutionAddress)

2.8.单位伦理委员会名称及联系方式(InstitutionalL.A.E.C.NameandContact)

**3.伦理审查申请详情**

3.1.申请类型(ApplicationType)[例如：首次申请、续期申请]

3.2.审查依据的法规/政策文件(Regulations/PolicyDocumentsUsedforReview)

3.3.是否涉及重大伦理问题(InvolvementofMajorEthicalIssues)[是/否，并简述]

**4.实验项目详细说明**

4.1.研究目标与意义(ResearchObjectivesandSignificance)

4.2.研究内容与方案(ResearchContentandPlan)

4.3.技术路线与可行性分析(TechnicalRouteandFeasibilityAnalysis)

4.4.预期成果与产出(ExpectedOutcomesandDeliverables)

**5.实验动物使用计划**

5.1.实验动物种类、品系/亚种/变种(Species,Strain/Subspecies/Variant)

5.2.实验动物来源(Supplier/SourceofAnimals)

5.3.实验动物数量与分组计划(NumberandGroupingPlanofAnimals)

5.4.实验动物年龄、性别要求(AgeandSexRequirementsforAnimals)

5.5.实验动物运输与接收计划(TransportandReceptionPlanforAnimals)

5.6.实验动物饲养管理条件(HousingandManagementConditions)

5.7.涉及的操作或干预措施描述(DescriptionofProceduresorInterventions)

5.8.疼痛与distress预评估及缓解措施(PainandDistressAssessmentandMitigationMeasures)

5.9.实验动物最终处理方案(FinalDispositionPlanforAnimals)[例如：安乐死方法]

**6.伦理考虑与措施**

6.1.如何保障动物福利(HowAnimalWelfareisProtected)

6.2.减少动物数量的科学依据(ScientificBasisforReducingAnimalNumbers)[遵循3R原则：替代(Replacement)、减少(Reduction)、优化(Refinement)]

6.3.减少动物痛苦和distress的具体措施(SpecificMeasurestoReduceAnimalPainandDistress)

6.4.对动物福利影响的关键节点评估(AssessmentofKeyNodesAffectingAnimalWelfare)

**7.风险与受益评估**

7.1.对实验动物固有风险的描述(DescriptionofInherentRiskstoAnimals)

7.2.拟采取的风险管理措施(ProposedRiskManagementMeasures)

7.3.研究的潜在科学或社会价值/受益(PotentialScientificorSocietalValue/BenefitsoftheResearch)

**8.替代方法声明**

8.1.是否考虑过非动物替代方法(DidAlternativeNon-AnimalMethodsBeConsidered)?

8.2.若考虑，具体方法及评估结果(IfConsidered,SpecificMethodsandEvaluationResults)

8.3.未使用替代方法的原因陈述(JustificationforNotUsingAlternativeMethods)

**9.经费来源与预算摘要**

9.1.经费来源主要渠道(MainSourcesofFunding)

9.2.与实验动物相关的预算项目摘要(SummaryofBudgetItemsRelatedtoExperimentalAnimals)[例如：动物购置费、饲料费、维保费、实验耗材费等]

**10.附件列表**

10.1.研究方案详细文本(DetailedResearchProtocol)

10.2.实验动物福利计划(AnimalWelfareProtocol)

10.3.知情同意书(若涉及)(InformedConsentForm(ifapplicable))

10.4.研究伦理审查委员会内部评审记录(InternalReviewRecordsofL.A.E.C.(ifapplicable))

10.5.其他支撑文件(OtherSupportingDocuments)

**11.申请人承诺与签字**

11.1.申请人承诺事项(Applicant'sCommitmentStatement)[例如：保证信息真实、遵守伦理规范等]

11.2.申请人签字(ApplicantSignature)

11.3.申请人日期(ApplicantDate)

**12.伦理委员会审查意见栏**

12.1.收到申请日期(DateofApplicationReceipt)

12.2.审查阶段记录(ReviewStageRecords)[例如：预审查、正式审查]

12.3.伦理委员会专家意见(ExpertOpinionsoftheEthicsCommittee)

12.4.审查意见汇总(SummaryofReviewOpinions)

12.5.伦理委员会决定(DecisionoftheEthicsCommittee)[例如：同意、不同意、修改后同意]

12.6.伦理委员会主席/秘书签字(SignatureofL.A.E.C.Chair/Secretary)

12.7.伦理委员会日期(EthicsCommitteeDate)

**说明:**

*此二级目录/核心展开要点为通用模板，具体申请时可能根据机构要求进行调整或增删。

*每个要点下的内容应具体、清晰、准确，并能够充分支撑伦理审查的决策。

**前言**

为规范实验动物使用与管理，保障和促进实验动物的福利与伦理，根据国家及地方相关法律法规与政策要求，结合我单位实际情况，特制定本《2025年实验室实验动物伦理审查申请表》。

本申请表旨在为拟开展涉及实验动物科学研究、技术开发、产品测试、科学教学及人才培养等活动的项目提供伦理审查申请的标准化载体。申请人须如实、完整地填写本表各项内容，并按要求提交相关附件材料。实验动物伦理审查委员会将依据本表及相关附件，严格审查项目的科学性、必要性及伦理可行性，以确保实验活动符合动物福利原则，保障实验动物不受不必要的痛苦和伤害，并促进科学研究的健康发展。

请认真阅读并填写以下内容。

**1.项目基本信息**

**1.1.项目名称(ProjectName)**

[在此处填写项目的完整、准确的名称]

**1.2.项目编号(ProjectID)(如有)**

[在此处填写项目所属的内部或外部编号，如无则填写“无”或留空]

**1.3.项目类别(ProjectCategory)**

[请根据项目性质选择或填写，例如：]

*□基础研究(BasicResearch)

*□应用研究(AppliedResearch)

*□科学教学(ScientificTeaching)

*□药物/医疗器械研发(Drug/DeviceDevelopment)

*□其他(Other):[请具体说明]

**1.4.预期研究起止日期(ExpectedResearchStartandEndDate)**

*预计开始日期(ExpectedStartDate):[YYYY年MM月DD日]

*预计结束日期(ExpectedEndDate):[YYYY年MM月DD日]

**1.5.研究地点(ResearchLocation)**

[请填写进行实验的具体场所，例如：XX大学实验动物中心-XX实验室，或XX机构具体地址]

**2.申请人及依托单位信息**

**2.1.申请人姓名(ApplicantName)**

[在此处填写申请人的完整姓名]

**2.2.职称/职务(Title/Position)**

[在此处填写申请人的职称或担任的职务]

**2.3.学历(EducationLevel)**

[在此处填写申请人的最高学历]

**2.4.联系电话(ContactPhone)**

[在此处填写申请人的常用联系电话]

**2.5.电子邮箱(EmailAddress)**

[在此处填写申请人的常用电子邮箱地址]

**2.6.依托单位全称(AffiliatedInstitutionFullName)**

[在此处填写申请人所属机构的全称]

**2.7.单位地址(InstitutionAddress)**

[在此处填写申请人所属机构的详细地址]

**2.8.单位伦理委员会名称及联系方式(InstitutionalL.A.E.C.NameandContact)**

*伦理委员会名称(L.A.E.C.Name):[填写依托单位实验动物伦理委员会的正式名称]

*联系电话(ContactPhone):[填写伦理委员会的联系电话]

*电子邮箱(EmailAddress):[填写伦理委员会的电子邮箱]

*办公地址(Address):[填写伦理委员会的办公地址]

**3.伦理审查申请详情**

**3.1.申请类型(ApplicationType)**

[请根据实际情况选择或填写]

*□首次申请(FirstApplication)

*□续期申请(RenewalApplication)

*□修改后申请(ModifiedApplication)

**3.2.审查依据的法规/政策文件(Regulations/PolicyDocumentsUsedforReview)**

[请列出申请审查所依据的主要国家或地方法律法规、政策文件或单位内部规定，例如：]

*《中华人民共和国实验动物管理条例》

*《实验动物伦理审查管理办法》（国家或地方版本）

*本单位《实验动物伦理审查工作手册》

*[其他相关文件]

**3.3.是否涉及重大伦理问题(InvolvementofMajorEthicalIssues)**

[请判断项目是否存在可能引发重大伦理关切的情况，并简述]

*□是(Yes)-[请简述涉及的重大伦理问题，例如：高风险操作、涉及敏感物种、可能造成严重伤害等]

*□否(No)-[请说明理由]

**4.实验项目详细说明**

**4.1.研究目标与意义(ResearchObjectivesandSignificance)**

[请详细阐述本项目拟解决的科学问题、研究目的，以及其在学术、社会或应用方面的价值和意义。]

**4.2.研究内容与方案(ResearchContentandPlan)**

[请详细描述研究的技术路线、方法、步骤、实验设计、预期流程等。]

**4.3.技术路线与可行性分析(TechnicalRouteandFeasibilityAnalysis)**

[请说明实现研究目标所采用的具体技术手段、方法，并分析项目实施的可行性，包括技术、人员、设备、时间等方面的保障。]

**4.4.预期成果与产出(ExpectedOutcomesandDeliverables)**

[请列出本研究预期取得的成果形式，如：论文、专利、新药/产品原型、人才培养、学术会议报告等。]

**5.实验动物使用计划**

**5.1.实验动物种类、品系/亚种/变种(Species,Strain/Subspecies/Variant)**

[请明确说明计划使用的实验动物物种、品系、亚种或变种，例如：SD大鼠，SPF级，雄性]

**5.2.实验动物来源(Supplier/SourceofAnimals)**

[请说明实验动物的计划来源，例如：XX实验动物中心、XX公司、本单位繁育室]

**5.3.实验动物数量与分组计划(NumberandGroupingPlanofAnimals)**

[请详细说明计划使用的实验动物总数量，以及动物的分组情况（如对照组、实验组）、每组数量、分组依据等。请提供数量确定的科学依据，并说明是否遵循3R原则中的“减少”（Reduction）。]

**5.4.实验动物年龄、性别要求(AgeandSexRequirementsforAnimals)**

[请说明对实验动物年龄和性别的具体要求，并说明选择的理由。]

**5.5.实验动物运输与接收计划(TransportandReceptionPlanforAnimals)**

[请简述实验动物从来源地到使用地的运输方式、运输条件、途中防护措施以及接收后的处理流程。]

**5.6.实验动物饲养管理条件(HousingandManagementConditions)**

[请说明实验动物将饲养在何种环境下，包括饲养设施类型（如普通级、SPF级）、笼具规格、饲养密度、环境控制（温度、湿度、通风、光照）、饲料、饮水、清洁消毒等管理措施。]

**5.7.涉及的操作或干预措施描述(DescriptionofProceduresorInterventions)**

[请详细、具体地描述实验过程中对动物实施的每一项操作或干预措施，包括操作目的、步骤、方法、麻醉与镇痛方案（如有）、操作者资质等。请使用清晰、专业的语言描述。]

**5.8.疼痛与distress预评估及缓解措施(PainandDistressAssessmentandMitigationMeasures)**

[请对实验动物在各项操作或干预中可能承受的疼痛和distress进行预评估，并详细说明为减轻或消除疼痛和distress而将采取的具体措施，例如：选用合适的麻醉镇痛药物、优化操作手法、提供舒适的恢复环境等。]

**5.9.实验动物最终处理方案(FinalDispositionPlanforAnimals)**

[请说明实验结束后所有实验动物的最终处理方式，例如：安乐死方法（需说明符合标准的安乐死方法）、留种等。安乐死方法应选择对动物伤害最小化的方式。]

**6.伦理考虑与措施**

**6.1.如何保障动物福利(HowAnimalWelfareisProtected)**

[请概述本研究在整个过程中保障动物福利的整体思路和主要措施。]

**6.2.减少动物数量的科学依据(ScientificBasisforReducingAnimalNumbers)**

[请说明在设计和执行研究时，如何依据科学原理和方法，努力减少所需实验动物的总数量，具体体现了3R原则中的“减少”（Reduction）。]

**6.3.减少动物痛苦和distress的具体措施(SpecificMeasurestoReduceAnimalPainandDistress)**

[请进一步细化在第5.8节中提到的措施，确保这些措施能够有效实施，并说明如何监测和评估这些措施的效果。]

**6.4.对动物福利影响的关键节点评估(AssessmentofKeyNodesAffectingAnimalWelfare)**

[请识别实验过程中对动物福利可能产生重大影响的环节（关键节点），并说明针对这些节点的具体控制和伦理考量。]

**7.风险与受益评估**

**7.1.对实验动物固有风险的描述(DescriptionofInherentRiskstoAnimals)**

[请客观描述实验动物在整个研究过程中可能面临的所有固有风险，包括生理、心理、行为等方面的风险，无论是由实验操作直接引起还是环境因素导致。]

**7.2.拟采取的风险管理措施(ProposedRiskManagementMeasures)**

[请针对第7.1节中描述的风险，说明已经或将要采取的具体管理措施来降低、控制或消除这些风险。]

**7.3.研究的潜在科学或社会价值/受益(PotentialScientificorSocietalValue/BenefitsoftheResearch)**

[请阐述本研究的预期成果可能带来的科学价值（如推动学科发展、增进科学知识）或社会效益（如改善人类/动物健康、促进技术进步、保护环境等）。]

**8.替代方法声明**

**8.1.是否考虑过非动物替代方法(DidAlternativeNon-AnimalMethodsBeConsidered)?**

[请明确回答在制定研究计划时，是否系统性地考虑过并评估了不使用或减少使用活体实验动物的非动物替代方法。]

*□是(Yes)-[请简述考虑过的替代方法类型及评估结果]

*□否(No)-[请简述未考虑替代方法的原因，并强调基于科学合理性，本研究确需使用实验动物]

**8.2.若考虑过，具体方法及评估结果(IfConsidered,SpecificMethodsandEvaluationResults)**

[如果选择了“是”，请详细说明考虑过的替代方法具体是什么，以及评估这些方法是否足以替代拟进行的动物实验的结论。]

**8.3.未使用替代方法的原因陈述(JustificationforNotUsingAlternativeMethods)**

[如果选择了“否”，请提供充分、合理的科学依据，说明为什么现有或可行的替代方法无法替代拟进行的动物实验。]

**9.经费来源与预算摘要**

**9.1.经费来源主要渠道(MainSourcesofFunding)**

[请列出支持本项目的主要经费来源，例如：国家自然科学基金、省市级科技计划项目、单位科研启动费、企业横向课题等。]

**9.2.与实验动物相关的预算项目摘要(SummaryofBudgetItemsRelatedtoExperimentalAnimals)**

[请简要概括预算中与购买、饲养、维护、操作、处理实验动物相关的具体支出项目及大致金额。如有详细的预算附表，请在此处注明。]

**10.附件列表(ListofAttachments)**

[请清单一式一份提交的与本申请相关的所有支撑文件名称]

1.研究方案详细文本(DetailedResearchProtocol)

2.实验动物福利计划(AnimalWelfareProtocol)

3.[知情同意书(若涉及)](InformedConsentForm(ifapplicable))

4.[伦理委员会内部评审记录(若适用)](InternalReviewRecordsofL.A.E.C.(ifapplicable))

5.[其他支撑文件](OtherSupportingDocuments)

**（注：此处仅为示例，实际附件根据项目需要确定）*

**11.申请人承诺与签字(Applicant'sCommitmentandSignature)**

**11.1.申请人承诺事项(Applicant'sCommitmentStatement)**

本人已仔细阅读并充分理解本《2025年实验室实验动物伦理审查申请表》的所有内容，保证所提交的信息和附件材料真实、准确、完整。本人承诺在本研究中将严格遵守国家及地方有关实验动物福利与伦理的法律法规、政策文件以及本单位的相关规定，切实保障实验动物的福利，减轻或消除其痛苦与distress。如获伦理审查批准，本人将按照批准的方案及伦理委员会的要求开展研究，并在研究结束后提交相关报告。

**11.2.申请人签字(ApplicantSignature)**

_________________________

**11.3.申请人日期(ApplicantDate)**

________年________月________日

**12.伦理委员会审查意见栏(EthicsCommitteeReviewOpinionSection)**

**12.1.收到申请日期(DateofApplicationReceipt)**

[YYYY年MM月DD日]

**12.2.审查阶段记录(ReviewStageRecords)**

*预审查意见/建议(Pre-reviewOpinion/Suggestions):[记录]

*正式审查日期(FormalReviewDate):[YYYY年MM月DD日]

**12.3.伦理委员会专家意见(ExpertOpinionsoftheEthicsCommittee)**

[各专家针对申请内容的意见记录]

**12.4.审查意见汇总(SummaryofReviewOpinions)**

[总结专家意见及申请材料的整体情况]

**12.5.伦理委员会决定(DecisionoftheEthicsCommittee)**

□同意(Approved)

□修改后同意(ApprovedwithModifications)

□不同意(Disapproved)

□暂缓审查(Deferred)

*[若选择“修改后同意”或“不同意”，请简要说明理由]

**12.6.伦理委员会主席/秘书签字(SignatureofL.A.E.C.Chair/Secretary)**

_________________________

**12.7.伦理委员会日期(EthicsCommitteeDate)**

[YYYY年MM月DD日]

*（注：此部分由伦理委员会在审查过程中填写）*

**13.完成说明/签章区(CompletionNote/SignatorySection)**

**本申请表由申请人填写，并按要求提交相关附件材料。**

**申请日期：________年________月________日**

**——申请人签字处——**

_________________________

**申请人（或授权代表）签字：**

**——依托单位审核意见处——**

***审核意见：**[请依托单位相关部门或负责人填写审核意见]

***签章：**[请依托单位公章或授权部门章]

***审核人签字：**

***日期：**

**——实验动物伦理审查委员会审查决定处——**

*(此部分由伦理委员会填写和签章)*

***审查结论：**[□同意/□修改后同意/□不同意/□暂缓审查]

***伦理委员会主席签字：**

***伦理委员会秘书签字：**

***签章：**[伦理委员会公章]

***审查日期：**________年________月________日

**14.备注/其他说明(Remarks/OtherNotes)**

[在此处可添加其他需要说明的事项、声明或特别指示。例如：]

*本申请表一式[]份，申请人、依托单位、伦理委员会各留存一份。

*如研究方案或动物使用计划发生重大变更，申请人必须及时向伦理委员会报告并申请重新审查。

*[其他机构规定的备注信息]

**15.评分说明/伦理评估表(Scoring/RatingSection/EthicsAssessmentForm)**

*(注：部分机构可能在申请表后附有专门的伦理评估表，用于委员会评估。此处为示例性标题，具体内容依机构设计而定)*

**实验动物伦理审查评估表(EthicsCommitteeAssessmentFormforL.A.E.C.)**

*[包含对研究目标、科学性、动物选择、数量、操作、福利保障、3R原则应用、风险受益平衡等方面的评估项目和评分标准]

***伦理委员会专家评估意见：**

***综合评估得分：**

***最终审查建议：**

**16.年度计划确认(AnnualPlanConfirmation)**

*(注：此部分通常在伦理委员会层面，用于确认项目纳入当年审查计划)*

**年度审查计划确认栏(AnnualReviewPlanConfirmationSection)**

***项目名称：**[自动带出或填写]

***计划审查季度/月份：**[例如：2025年第一季度]

***确认签章：**[伦理委员会秘书或指定人员签章]

***确认日期：**________年________月________日

**说明:**

*上述结尾部分根据不同机构的具体要求和文档设计复杂度可能有所调整。

*签章区是正式文件的关键组成部分，确保责任主体明确。

*评分说明/伦理评估表是伦理委员会进行专业判断的重要依据。

*年度计划确认栏有助于伦理委员会管理审查工作流程。

*备注部分用于补充说明非核心但必要的信息。

**配套内容示例：**

**1.考卷/评估参考答案/评分标准(对应“评分说明/伦理评估表”)**

***适用对象:**实验动物伦理审查委员会(L.A.E.C.)专家

***目的:**为L.A.E.C.专家提供评估申请表及相关附件的参考要点和评分细则。

***内容结构:**

**《实验动物伦理审查评估表》评分细则(ScoringRubricforEthicsAssessmentForm)**

|评估维度(AssessmentDimension)|评估要点(KeyAssessmentPoints)|评分标准/说明(ScoringCriteria/Notes)|

|:|:|:|

|**研究设计与科学性(ResearchDesign&ScientificRigor)**|研究目标是否明确、具体、可行？<br>研究假设是否清晰？<br>研究设计是否科学、严谨？<br>技术路线是否合理？|□优(Excellent):目标清晰，假设合理，设计严谨，方法先进。<br>□良(Good):目标较明确，假设基本合理，设计较严谨，方法可行。<br>□中(Fair):目标一般，假设部分合理，设计有待改进，方法尚可。<br>□差(Poor):目标模糊，假设不合理，设计不严谨，方法不可行。|

|**伦理考虑与3R原则(EthicalConsiderations&3Rs)**|是否充分体现对动物福利的保障？<br>是否明确阐述减少动物数量(Reduction)的科学依据和方法？<br>是否详细说明减少或缓解动物痛苦和distress(Refinement)的具体措施？<br>是否考虑并论证了替代方法(Replacement)？|每项要点均需有具体措施或理由支撑。措施是否具体、可行、有效是关键。替代方法论证是否充分。|

|**实验动物使用计划(AnimalUsagePlan)**|动物种类、品系选择是否合理并有科学依据？<br>动物数量是否遵循3R原则，有数量确定依据？<br>动物来源是否合规？<br>饲养、操作、安乐死等各环节的动物福利保障措施是否具体、完善、可行？|计划是否详细、具体？措施是否符合相关标准（如指南、法规）？是否具有操作性？|

|**风险与受益评估(Risk&BenefitAssessment)**|对动物潜在风险是否识别全面、评估客观？<br>所采取的风险管理措施是否针对性强、有效？<br>研究预期的科学或社会价值是否明确、有意义？<br>受益是否大于或至少等于风险（对动物）？|风险评估是否深入？管理措施是否具体可行？受益的阐述是否有力？整体评估是否平衡、合理？|

|**申请人承诺与附件(ApplicantCommitment&Attachments)**|申请人承诺是否清晰、完整？<br>提交的附件是否齐全、合规？|承诺书格式是否规范？附件是否支持申请表内容的完整性和准确性。|

|**总分(TotalScore)**||综合各维度评分，给出最终建议（同意、修改后同意、不同意）。|

***说明:**此评分标准仅为示例，具体评分项、标准和权重需由各L.A.E.C.根据其工作手册和机构政策制定。

**2.合同/协议：风险提示/填写规范(虽然申请表本身不是合同，但可视为一种正式协议的启动文件，需要规范填写)**

***适用对象:**申请人、伦理委员会

***目的:**明确申请表填写的严肃性、所需信息的重要性，以及伦理审查的基本流程和要求。

***内容结构:**

**《实验动物伦理审查申请表》填写规范与风险提示(FillingInstructionsandRiskRemindersfortheEthicsApplicationForm)**

**一、填写规范(FillingInstructions)**

1.**真实性原则:**申请人必须保证所填写内容和提交附件的真实性、准确性、完整性。提供虚假信息将导致申请不予受理，并可能影响申请人的声誉和后续研究项目的进行。

2.**完整性原则:**请按本申请表目录逐项填写，不得遗漏。尤其是实验动物使用计划、伦理考虑、风险受益评估等关键部分，需详细、具体说明。

3.**规范性原则:**使用规范、专业的术语。文字表述应清晰、准确、逻辑性强。日期、名称、编号等信息需填写无误。

4.**附件要求:**按照第10条“附件列表”的要求，准备并提交所有必需的附件。附件材料不齐全将导致申请延误或不予审查。

5.**签字与日期:**申请人必须亲笔签署承诺书，并注明填写日期。如委托他人代填，需提供授权委托书并加盖单位公章及双方签字。

**二、风险提示(RiskReminders)**

1.**信息遗漏风险:**不完整的信息可能导致伦理委员会无法全面评估项目的伦理可行性，从而影响审查结论或要求补充材料，延误研究进程。

2.**伦理问题风险:**如果申请书中未能充分论证研究的伦理合理性，或动物福利保障措施存在明显不足，可能导致伦理委员会做出“不同意”或“修改后同意”的结论，使研究无法按原计划进行。

3.**合规风险:**提交虚假信息或不符合伦理要求的研究计划，不仅影响当前申请，还可能违反相关法律法规和机构规定，导致申请人的研究资格受到限制。

4.**未获批准风险:**即使研究设计科学、意义重大，如果未能通过伦理审查，将无法合法开展涉及实验动物的活动。

***说明:**此规范与风险提示通常作为申请表的重要附件或机构网站上的说明文件，提醒申请人认真对待申请过程。

**3.方案：执行时间表/配套附件(配套附件是申请表的必然组成部分，执行时间表则更多是审查通过后的事情，但可在此提出)**

***适用对象:**申请人、伦理委员会

***目的:**明确申请提交后的流程节点，以及支撑申请表所需的具体附件文件清单。

***内容结构:**

**A.配套附件清单(ListofSupportingAttachments)**

*[此部分已在申请表正文第10条“附件列表”中列出，此处可稍作强调或细化]

*请确保提交以下附件（根据实际情况勾选或补充）：

*[]研究方案详细文本(DetailedResearchProtocol)

*[]实验动物福利计划(AnimalWelfareProtocol)

*[]知情同意书(若涉及)(InformedConsentForm(ifapplicable))

*[]伦理委员会内部评审记录(若适用)(InternalReviewRecordsofL.A.E.C.(ifapplicable))

*[]其他支撑文件(例如：动物实验资质证明、经费证明等)(OtherSupportingDocuments)

**B.项目伦理审查后执行时间表概要(SummaryofPost-EthicsReviewExecutionTimeline)**

***注:**此时间表仅为示例性框架，具体时间需依据伦理委员会的工作效率和后续流程确定。

|阶段(Stage)|主要活动(KeyActivities)|责任方(ResponsibleParty)|预计时间(EstimatedTimeframe)|

|:|:|:|:|

|**申请提交**|申请人完成并提交申请表及所有附件。|申请人|立即/[YYYY-MM-DD]|

|**预审查/形式审查**|伦理委员会秘书处或指定人员对申请材料进行完整性、规范性审查。|伦理委员会秘书处|提交后[1-3]工作日|

|**材料退回（如有）**|如需补充材料，伦理委员会秘书处通知申请人，申请人按要求修改后补交。|伦理委员会秘书处/申请人|[根据预审查结果确定]|

|**正式伦理审查**|伦理委员会召开会议，对申请材料进行深入讨论和评估。|伦理委员会|[预审查通过后X-X]工作日|

|**审查意见形成**|伦理委员会形成书面审查意见和决定。|伦理委员会|审查会议后[1]工作日|

|**通知申请人**|伦理委员会将审查意见正式通知申请人。|伦理委员会秘书处|审查意见形成后[1-3]工作日|

|**申请人反馈（如有）**|申请人根据审查意见修改研究方案或动物使用计划。|申请人|[根据审查意见确定]|

|**伦理批准/条件批准**|伦理委员会最终确认审查决定。|伦理委员会|[根据最终决定确定]|

|**项目执行**|申请人获得批准后，按批准的方案及伦理委员会要求开展实验活动。|申请人|批准后[根据研究计划]|

|**中期报告/年度报告（如要求）**|申请人按伦理委员会要求提交阶段性或年度报告。|申请人|[根据伦理委员会要求]|

|**项目结束/最终报告**|研究结束后，申请人提交研究总结报告和动物处置记录。|申请人|研究结束后[XX]月内|

|**记录存档**|伦理委员会完成所有文件整理并归档。|伦理委员会|项目结束后[根据规定]|

***说明:**配套附件清单已在申请表内部体现。执行时间表概要提供的是一种参考，实际操作中需参照伦理委员会内部工作流程。此时间表可放在申请表后面作为补充信息。

**4.总结：数据图表说明/汇报要点(此部分通常不直接附在申请表上，而是伦理委员会内部使用或向申请人反馈时使用)**

***适用对象:**伦理委员会专家、伦理委员会

***目的:**汇总申请中的关键信息点或审查中发现的问题，用于内部讨论或向申请人反馈。

***内容结构(示例-可能作为内部审查记录或反馈函要点):**

**A.申请人提交信息摘要(ApplicantSubmissionSummary)**

***项目核心信息:**项目名称、申请类型、研究目标摘要。

***动物使用关键点:**涉及动物种类、数量、主要操作、潜在风险等级。

***伦理保障措施亮点:**提及申请中提出的创新性或特别完善的动物福利/3R措施。

**B.审查中发现的主要问题/关注点(KeyIssues/ConcernsIdentifiedDuringReview)**

*[列出申请材料中存在的不足或需要进一步说明/修改之处，例如：]

*研究方案中动物分组依据不够充分。

*针对某项操作的疼痛缓解措施描述过于笼统。

*替代方法探讨不足。

*附件材料缺失...

**C.内部讨论与评估要点(KeyDiscussionPoints&AssessmentSummary)**

*[总结专家在审查会议上讨论的核心内容、评估的侧重点，例如：]

*重点讨论了研究设计的创新性及其伦理意义。

*对动物使用数量的合理性进行了详细评估。

*一致认为提出的动物福利保障措施基本可行。

*[其他核心评估结论]

**D.汇报要点/建议措施(KeyTakeaways/RecommendedActions)**

*[根据审查结果，明确需要申请人做什么，例如：]

*如获批准，需严格遵守方案执行。

*如需修改，请根据审查意见第X点修改后重新提交。

*需补充提供XX证明文件。

***说明:**这类内容更像是审查过程中的记录或反馈的形式，而非申请表本身的组成部分。但理解这些要点有助于填写申请表时更有针对性，确保关键信息得到体现。

**《2025年实验室实验动物伦理审查申请表》Word标准排版规范(StandardWordFormattingSpecification)**

**1.页面设置(PageSetup)**

***纸张大小(PaperSize):**A4(210mm×297mm)

***页边距(Margins):**

*上(Top):2.5cm

*下(Bottom):2.5cm

*左(Left):3.0cm

*右(Right):2.5cm

***方向(Orientation):**竖向(Portrait)

**2.字体与字号(FontandSize)**

***正文字体(BodyTextFont):**宋体(SimSun)，小四(Small4)

***一级标题字体(Level1HeadingFont):**黑体(SimHei)，三号(No.3)

***二级标题字体(Level2HeadingFont):**黑体(SimHei)，四号(No.4)

***三级标题字体(Level3HeadingFont):**