子宫内膜癌的诊治

子宫内膜癌演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（上卷・子宫内膜癌）概述01概述定义：子宫内膜癌（又称子宫体癌），是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤发病地位：女性生殖道常见恶性肿瘤欧美国家位居女性生殖道恶性肿瘤首位，我国仅次于子宫颈癌，居第二位发病人群：多见于老年女性，高发年龄50~60岁，近年呈年轻化趋势概述高危因素：代谢异常（肥胖、糖尿病等）高雌激素水平（内源性/外源性）不孕不育绝经年龄晚遗传易感性（林奇综合征等）发病趋势：因人类寿命延长、高危因素增加，总体发病率呈上升趋势概述临床表现：核心为不规则阴道流血、排液确诊与预后：确诊时多为早期以手术为主的综合治疗后，多数早期患者预后好，晚期及侵袭性患者预后不良总体治愈率高，5年生存率超80%概述诊疗进展分子检测应用：基于传统病理分类，提升个体化精准治疗水平分期更新：FIGO2023新分期，解剖学分期基础上融入病理、分子特征，助力精准判断预后、指导治疗手术技术：微创手术+前哨淋巴结示踪活检技术，减少手术并发症，提升患者生活质量药物治疗：晚期/复发患者中，免疫检查点抑制剂从后线推进至一线治疗，显著改善生存率，但总体死亡率未降低概述诊疗方向：需依据高级别循证医学证据，凝聚专家共识，制定适配我国患者的《子宫内膜癌临床实践指南》，推行规范化、精准化、个体化、人性化、多学科诊疗流行病学、发病危险因素及筛查02一、流行病学疾病定位：三大妇科恶性肿瘤之一发达国家居妇科肿瘤首位，中国居第二位发病率趋势：过去30年中国发病率增加132%2020年全球新发病例41.7万，发病率北美最高（86.6/10万），其次西欧（52.5/10万）、中欧（21.9/10万）2019年中国发病率10.28/10万，发达城市（上海、广州等）已居女性恶性肿瘤首位一、流行病学发病年龄：中位诊断年龄61岁，各年龄段发病率均增长，40岁以下患者增长较快中国8家医院平均发病年龄53.5岁（＜45岁占11%），26家医院平均发病年龄54.32岁（＜45岁占13.1%）死亡率差异：发展中国家死亡率（34%）显著高于发达国家（21%）2020年欧洲死亡率2.0~3.7/10万一、流行病学5年生存率：近30年总体无明显改善发展中国家67%，发达国家82%中国逐步提升，2003-2005年55.1%、2006-2008年64.0%、2009-2011年67.0%、2012-2015年72.8%二、发病危险因素核心：肥胖、糖尿病、高血压为“三联征”遗传因素、雌孕激素相关因素、孕产史、月经因素、饮食结构均为相关危险因素二、发病危险因素肥胖（最重要危险因素）：与子宫内膜癌相关性在20种常见恶性肿瘤中最强体表面积体重每增5kg/㎡，风险升54%BMI越高风险越高（24.0-29.9kg/㎡增1.5倍，30.0-34.9kg/㎡增2.5倍，35.0-39.9kg/㎡增4.5倍，≥40.0kg/㎡增7.1倍以上）机制为高促炎因子、激活mTOR通路、芳香化酶合成雌激素（高雌激素无孕激素拮抗）绝经后减重超5%，风险降30%向心性肥胖风险高于外周性肥胖BMI≥40kg/㎡患者死亡相对危险是正常体重者6.25倍二、发病危险因素糖尿病（独立危险因素）：非胰岛素依赖型为主，与高胰岛素血症相关机制为升高雌激素水平、激活PI3K-AKT-mTOR通路子宫内膜癌患者糖尿病病史占比17.6%，对照组仅4.5%，排除其他因素后风险仍显著增加高血压：是否为独立危险因素存争议部分研究认为单一高血压不增加风险，部分认为风险是正常者1.6倍调整BMI后，不同研究结论不一致（瑞士研究无显著关联，意大利研究有显著相关性）二、发病危险因素遗传因素：存在家族聚集倾向，早发患者更明显3%与林奇综合征相关（错配修复基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突变，各基因70岁累积发病风险不同）Cowden综合征（PTEN基因突变）女性70岁累积发病风险19%BRCA1胚系突变风险或升高，需更多证据支持二、发病危险因素无孕激素拮抗的雌激素暴露：雌激素刺激子宫内膜增生，生育期孕激素拮抗+内膜脱落起保护作用外源性雌激素是非肥胖、非高血压人群主要危险因素每月孕激素使用≥10天可降低单独用雌激素的风险雌孕激素联合补充治疗不增加发病风险（WHI研究风险比0.81，95%CI0.48~1.36）二、发病危险因素他莫昔芬：乳腺组织抗雌激素，子宫内膜组织弱雌激素作用风险增1.5~6.9倍，呈时间、剂量依赖性相关内膜癌不良组织学亚型多、预后差（非内膜样癌占比32.7%vs14.4%，FIGOⅢ/Ⅳ

期20.0%vs11.3%，用药超2年生存率82%vs93%）分泌雌激素的卵巢肿瘤：卵巢性索间质肿瘤易分泌雌激素，26%~65%卵巢颗粒细胞瘤患者并发或随访中出现内膜增生/癌，中国人群缺乏大规模数据二、发病危险因素孕产史：未生育者风险是生育1胎者2倍妊娠次数越多风险越低，末次生育时间越晚风险越低（10年内生产OR=0.3，10-19年OR=0.6），孕期孕激素起保护作用初潮早和绝经晚：初潮早、绝经晚增加风险，与行经时长相关初潮≥15岁风险是≤10岁者1/3，绝经≥55岁风险是≤45岁者1.87倍，行经最长者风险是最短者3倍以上多囊卵巢综合征（长期无排卵、高雄激素、无孕激素保护）风险显著升高二、发病危险因素饮食结构：高脂肪摄入增加风险（发展中国家脂肪供能最多者OR=1.8，饱和、单饱和脂肪酸为主要因素）水果蔬菜摄入可能降低风险能量摄入多者风险轻度升高（OR=1.5）三、筛查核心：早筛早治可降发病率、改善预后，无统一筛查方案，普通人群不建议普筛，重点筛查风险增加及高风险人群三、筛查风险人群界定普通人群：无危险因素、无症状，无需常规筛查，无证据证明经阴道超声/肿瘤标志物可降发病/死亡率风险增加人群：肥胖（BMI≥28kg/㎡）、无孕激素拮抗雌激素使用史、多囊卵巢综合征、未育/不孕、他莫昔芬治疗史、分泌雌激素卵巢肿瘤、绝经延迟（＞55岁）、糖尿病高风险人群：林奇综合征患者、其1-3级亲属、子宫内膜癌/结肠癌家族史者；林奇综合征患者终身累积风险15%~60%三、筛查超声检查：首选，无创、快捷、经济、可重复经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）可查内膜厚度、病变范围等，诊断符合率79.3%~81.8%，绝经后女性敏感度好局限：生育期内膜厚度随月经变化，无法单独作为筛查方法，仅用于初步评估三、筛查子宫内膜细胞学检查（ECT）：采样刷取材，无创、出血少、耐受性好敏感度75%~96%，特异度83%~100%，中国符合度88.2%、敏感度87.3%、特异度88.3%、阳性预测值41.9%、阴性预测值98.6%局限：宫腔大/病变局限易漏诊、取材时间影响结果、需高年资病理医师仅辅助筛查，不能替代组织病理取样推荐一次性取样器（Pipelle抽吸管、内膜刷），国内环状活检器可提高准确性三、筛查肿瘤分子检测：发达国家推广泛癌种筛查（致癌基因突变、循环肿瘤细胞、游离DNA等）内膜脱落细胞甲基化检测可用于筛查，TVCDS联合甲基化检测敏感度达100%，特异度59.8%仅建议高危人群开展，需更多高级别证据林奇综合征患者专项筛查：30~35岁开始，每年行阴道超声+子宫内膜取样检查遗传性子宫内膜癌03一、概述分类占比：散发性为主，遗传性约占5%；半数遗传性病例有家族史主要类型：以林奇综合征为核心（占子宫内膜癌3%），其次为Cowden综合征、黑斑息肉综合征；BRCA、POLE胚系突变可能相关二、林奇综合征核心定义：常染色体显性遗传病，主要由MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）胚系突变引起，EPCAM突变亦可致病，又称遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）子宫内膜癌是其最常见肠道外肿瘤发病特征：中位诊断年龄低于散发病例70岁时累积发病风险12%～47%，平均发病年龄50岁多为分化良好的子宫内膜样腺癌，对免疫治疗敏感二、林奇综合征AmsterdamⅡ标准：家系≥3例林奇综合征相关肿瘤（1例为另外2例直系亲属）、累及连续两代、≥1例发病早于50岁、排除家族性腺瘤病；特异度98%，敏感度仅22%Bethesda标准：满足1条即可，包括50岁前结直肠癌、结直肠癌及HNPCC相关肿瘤、＜60岁结直肠癌伴MSI-H相关病理特点、≥1例一级亲属结直肠癌、＜50岁确诊HNPCC相关肿瘤、≥2例一级/二级亲属HNPCC相关肿瘤敏感度82%，特异度77%，依赖家族史准确性，国内应用受限；两种标准或漏诊1/3患者筛查临床标准二、林奇综合征美国NCCN指南评估标准：含已知致病突变、肿瘤个人史/家族史符合特定条件、家族史达标、风险预测模型提示高风险（如PREMM5≥2.5%或≥5%）、任意年龄肿瘤伴dMMR（PCR/NGS/IHC证实）曼彻斯特国际共识：条件允许时，强烈建议对子宫内膜癌患者常规筛查林奇综合征筛查临床标准二、林奇综合征dMMR检测（首选）：IHC检测4种MMR蛋白，经济便捷，敏感度73%～100%，特异度78%～98%≥1种蛋白/蛋白二聚体表达缺失需进一步基因检测MLH1/PMS2异常需行肿瘤组织MLH1甲基化或胚系检测，胚系正常且MLH1高甲基化多为散发性临床高度怀疑但IHC正常需遗传咨询检测筛查与基因检测方法二、林奇综合征MSI检测：与IHC互补，敏感度88%～100%，特异度68%～84%常用PCR法（5～7个微卫星位点），NGS可检测更多位点，NGS证实MSI-H无需IHC/PCR核实，需转诊行胚系MMR检测基因突变检测：NGS高通量、快速经济，可同时检测多基因，需重视结果解读避免过度诊疗筛查与基因检测方法二、林奇综合征检测标本：子宫内膜活检标本指导生育功能保留及卵巢功能决策子宫切除术后标本更易行dMMR检测，术前标本可替代术中不足组织筛查与基因检测方法二、林奇综合征筛查起始年龄：30～35岁开始，可结合基因突变类型、家族史调整常规监测：每年子宫内膜取样或经阴道超声定期肠镜（防结直肠癌）管理策略二、林奇综合征预防措施：口服避孕药降低子宫内膜癌风险口服阿司匹林预防相关肿瘤（尤其结直肠癌）手术干预：携带MMR基因突变女性，可考虑预防性全子宫+双侧附件切除，需结合生育状态、并发症、家族史个体化评估术后可激素补充治疗至自然绝经年龄管理策略三、Cowden综合征核心特征：常染色体显性遗传病，由10q23位点PTEN基因突变引起（90%确诊患者存在该突变）发病率1/250000～1/200000累及多器官，临床特征含大头畸形、皮肤黏膜病变，甲状腺疾病最常见监测策略（美国NCCN指南）25岁起：每月乳房自检，每半年临床乳房检查35岁起：每年乳腺X线/MRI、结肠镜、甲状腺超声40岁起：每年肾脏超声，每1～2年子宫内膜活检；绝经前女性每年经阴道B超筛查二、林奇综合征AmsterdamⅡ标准：家系≥3例林奇综合征相关肿瘤（1例为另外2例直系亲属）、累及连续两代、≥1例发病早于50岁、排除家族性腺瘤病；特异度98%，敏感度仅22%Bethesda标准：满足1条即可，包括50岁前结直肠癌、结直肠癌及HNPCC相关肿瘤、＜60岁结直肠癌伴MSI-H相关病理特点、≥1例一级亲属结直肠癌、＜50岁确诊HNPCC相关肿瘤、≥2例一级/二级亲属HNPCC相关肿瘤敏感度82%，特异度77%，依赖家族史准确性，国内应用受限；两种标准或漏诊1/3患者病理学与分子分型04一、组织学分类二元理论（Bokhman，1983年）：分为Ⅰ型（雌激素依赖型）、Ⅱ型（非雌激素依赖型），两者在流行病学、病理、分子生物学、临床特征、治疗及预后上存在差异Ⅰ

型：以子宫内膜样癌为主（占80%），与无孕激素拮抗的雌激素刺激相关；多见于绝经前女性，合并代谢性疾病；癌前病变为AH/EIN；进展慢、分期早、分化好，对孕激素反应佳，预后好Ⅱ

型：含浆液性癌、透明细胞癌等特殊类型，与雌激素无关；多见于绝经后女性，癌前病变不明（EmGD可能为浆液性癌癌前病变）；分化差、侵袭强，对孕激素反应差，预后不良一、组织学分类WHO分类演变2014年版：子宫癌肉瘤归为混合性上皮-间叶肿瘤，非子宫内膜癌2020年版（第5版）：保留内膜样癌、浆液性癌等5类，删除黏液性癌独立分类（归为内膜样癌亚型）；新增中肾管腺癌等4类子宫癌肉瘤归入上皮性肿瘤，神经内分泌肿瘤列为独立疾病一、组织学分类子宫内膜样癌：腺体构成，呈腺样/绒毛腺管状结构按FIGO分级（依非鳞化实性区比例分G1-G3），腺上皮明显异型可升1级伴鳞状分化/分泌性改变预后好WHO2020版将G1-G2归低级别，G3归高级别毛发基质样亚型为高级别，侵袭强、预后差一、组织学分类子宫浆液性癌：复杂乳头/腺样结构，核多形性明显多伴p53突变、高Ki-67指数，预后差浆液性成分＞10%呈浆液性癌生物学行为EmGD、SEIC、浆液性癌为渐进过程，均伴p53突变不区分分化程度，易沿输卵管转移至腹膜一、组织学分类子宫透明细胞癌：少见，呈实性片状/腺管样等排列癌细胞呈柱状/鞋钉状，胞质透明，核异型明显恶性度高，多见于老年女性，晚期多，预后极差未分化癌/去分化癌：未分化癌占2%，细胞一致、成片排列，无巢状/腺样结构，核分裂象多去分化癌由表层高分化内膜样癌及下方未分化癌组成，预后均不良一、组织学分类癌肉瘤：上皮与间叶成分混杂，属上皮性癌肉瘤成分＞50%为肉瘤为主型预后差，肉瘤为主型更差，5年生存率约25%混合性腺癌：含2种及以上类型，至少1种为透明细胞癌/浆液性癌，各成分＞10%，常见内膜样癌与浆液性癌混合一、组织学分类中肾管癌/中肾管样癌：均罕见，起源不同中肾管样癌免疫组化示ER、PR阴性，GATA3弥漫阳性等侵袭强、早转移，预后差胃肠型黏液性癌：罕见，由黏液分泌上皮构成，核异型可高可低，预后不良一、组织学分类鳞状细胞癌：占比＜0.5%，与慢性炎症、放疗相关，HPV相关性不明侵袭强，预后不良子宫神经内分泌肿瘤：独立类型，分高低级别，高级别（小细胞/大细胞型）预后不良二、子宫内膜癌病理相关问题腹水/腹腔冲洗液细胞学检查分期关联：FIGO1988年将细胞学阳性归

ⅢA期，2009年不再作为分期依据，但仍为不良预后指标，建议术中留取标本标本处理：新鲜腹水短期可无固定，4℃保存冲洗液需妥善保存并立即送检离心获沉渣，可制成涂片、细胞块等，用于ICC/IHC、分子检测等形态学诊断：首要判断是否有肿瘤细胞，结合术中大体及组织学结果确诊内膜样癌细胞需与增生间皮细胞鉴别，透明细胞癌可见鞋钉细胞、红莓小体等特征二、子宫内膜癌病理相关问题术中冰冻病理应用价值：术前活检明确类型/分级，术中冰冻辅助判断浸润深度、范围，为手术范围提供参考与石蜡切片符合率50%~80%，受制片、取材等因素影响临床配合：需提供患者年龄、病史、影像学结果、术中所见等信息病理与临床沟通至关重要二、子宫内膜癌病理相关问题标本规范评估注意事项申请填写：需注明肿瘤遗传背景（如林奇综合征）取材：子宫纵轴/Y形剖开，病灶每3~5mm垂直切开至浆膜面，取浸润最深处置冰冻分段诊刮：先搔刮宫颈管（2~3圈），标本少需直接固定更换刮匙刮取宫腔全层组织，尤其宫底、宫角宫腔镜检查：术前搔刮宫颈管，可疑部位活检，病灶多取材，绝经后增厚内膜需定点活检二、子宫内膜癌病理相关问题不典型增生术后病理升级：AH/EIN术后升级为内膜癌概率25%~33%，最大前瞻性研究显示患病率42.6%，部分可能为高风险癌，需充分评估避免治疗不足子宫内膜样癌组织学分级分级依据：最初依非鳞化实性区比例（G1≤5%，G26%~50%，G3＞50%），3级核区域＞50%可升1级；FIGO1995年明确核3级可升级，WHO2020版分低级别（G1-G2）、高级别（G3）预后关联：分级越高，肌层浸润越深、淋巴结转移风险越高，预后越差；Ⅰ

期患者5年存活率G192.1%、G287.5%、G374.5%二、子宫内膜癌病理相关问题淋巴结病理超分期定义：前哨淋巴结经连续切片HE染色、IHC、RT-PCR检查，检出常规病理未发现的转移，微转移检出率提高20%常用方法（MSKCC）：常规HE染色阴性后，间隔50μm做2层面切片（HE+AE1/AE3IHC），依AJCC标准判读（宏转移、微转移、孤立性肿瘤细胞、阴性）注意：不推荐术中冰冻检查，避免影响术后超分期准确性子宫内膜息肉伴不典型增生与恶变：息肉伴增生占11%~30%，伴不典型增生占2.5%~6.5%，伴癌占0.5%~3.0%；绝经后出血、息肉较大为高危因素，他莫昔芬使用者风险升高二、子宫内膜癌病理相关问题累及子宫颈管分期关联：FIGO2009年，宫颈间质受累为

Ⅱ

期（伴高危因素预后差），仅累及黏膜/腺体为

Ⅰ

期（不增加复发风险）诊断要点：依腺上皮类型/形态判断受累；间质受累需超出黏膜范围；淋巴脉管受累需纳入报告；与宫颈原发腺癌鉴别（免疫组化p16、ER及HPV原位杂交）合并卵巢癌：5%~10%为同时累及，含转移癌及双原发癌（SEOC）A类（均为内膜样腺癌）多见，符合FIGO2023标准可判双原发，分期

ⅠA3期，预后好二、子宫内膜癌病理相关问题大网膜切除：特殊类型（浆液性癌、癌肉瘤等）需行大网膜切除/活检；Ⅰ

期内膜样癌、透明细胞癌转移率低，可不行其他诊断问题AH/EIN与高分化内膜样癌鉴别：依腺体结构（筛网状等结构＞2mm或间质浸润为癌），细胞形态无明显差异间质浸润：为癌诊断依据，30%癌局限于内膜，无肌层侵犯不能除外癌；腺肌病内异常腺体勿误诊为癌伴鳞状/分泌性/黏液样改变：鳞状分化需与实性区鉴别；分泌性改变多为高分化癌；黏液样改变归为内膜样癌亚型三、分子分型二元分类局限性：定义模糊、重复性低，20%肿瘤难以分型，10%形态典型但生物学行为异常，需精准分子分型弥补不足TCGA分型（2013年）：金标准，分4亚型，预后差异显著POLE超突变型：超突变率（232×10⁻⁶突变/Mb），伴PTEN、KRAS等突变；60%为G3内膜样癌，伴淋巴细胞浸润，预后最好MSI-H型：微卫星不稳定，高突变率（18×10⁻⁶突变/Mb），MLH1启动子甲基化为主；多为内膜样癌，预后居中CNL型：低突变率（2.9×10⁻⁶突变/Mb），微卫星稳定，52%伴CTNNB1突变；多为内膜样癌，预后一般CNH型：高拷贝数，低突变率（2.3×10⁻⁶突变/Mb），＞90%伴p53突变；含多数浆液性癌，预后最差三、分子分型分型替代算法（简化可行，适配临床）ProMisE分型：先IHC检测4种MMR蛋白（定dMMR组），再测序定POLE突变组，最后IHC定p53突变/野生组；分4型，POLE突变组预后好，p53突变组高危TransPORTEC分型：分预后良好、中等、不良3组，整合分子特征与临床病理因素，预后预测价值优注意：需结合IHC与NGS评估p53状态，推荐先POLE测序再MMRIHC检测（NCCN指南）三、分子分型分子分型与临床病理特征（WHO2020版对应命名）POLE超突变型（5%~10%）：年龄轻、分期早，多为高级别内膜样癌，伴淋巴细胞浸润；10年生存率高，对核苷酸类似物敏感MSI-H/dMMR型（20%~25%）：与林奇综合征相关，伴广泛LVSI，对免疫检查点抑制剂应答率高无特异性分子改变型（40%~50%）：多为低级别癌，Wnt通路基因频繁突变，CTNNB1突变者预后差p53突变/异常型（15%~20%）：多为浆液性癌、G3内膜样癌，发病年龄大、期别晚，HER2扩增者可能获益于靶向治疗三、分子分型风险评估：为独立预后因素，优于传统病理指标；FIGO2023新分期整合分子分型，可调整

Ⅰ~Ⅱ

期解剖分期，指导风险分层临床应用整合诊断：与传统病理结合，避免过度/不足治疗，术后病理报告需含分子分型手术方式选择：p53突变者腹腔镜手术预后差于开腹，术前活检分子分型指导术式保留生育功能：p53异常型不建议保留；NSMP型孕激素治疗获益佳，dMMR型反应差辅助治疗：POLE超突变型可“去治疗”；仅p53异常型需盆腔外放疗+化疗免疫及靶向治疗：POLE超突变型、dMMR型从PD-1/PD-L1抑制剂获益显著，客观缓解率53%~57%临床特征和诊断05一、临床特征病史发病人群：70%见于绝经后女性，20%~25%为围绝经期，40~45岁占5%~10%高危人群：初潮早/绝经晚、无排卵型异常出血、多囊卵巢综合征、不孕症、肥胖/糖尿病/高血压、功能性卵巢肿瘤、长期无孕激素拮抗的外源性雌激素使用、长期用他莫昔芬、有内膜癌家族史、乳腺癌/卵巢癌病史、林奇综合征患者高危人群需每年常规筛查一、临床特征症状早期可无症状，核心症状以阴道流血、排液为主阴道流血：绝经后阴道流血为典型表现，绝经期越晚发病概率越高；围绝经期/40~45岁女性表现为月经紊乱、经量增多、不规则流血；高危人群出现阴道流血需高度警惕阴道排液：分泌物增多，呈浆液性或血性其他症状：宫腔积液/积脓引发下腹、腰骶部疼痛；腹腔转移（多见于

Ⅱ

型）出现腹痛、腹胀、盆腹腔包块；晚期出现下肢肿痛、静脉血栓、消瘦、贫血、低热等恶病质表现一、临床特征体征全身检查：排查腹股沟/锁骨上淋巴结肿大、静脉血栓，以及肥胖、糖尿病、高血压和其他脏器疾病妇科检查：排除阴道、宫颈病变及炎性排液；早期多无特异体征，晚期可见子宫增大、附件肿物、子宫旁增厚及远处转移体征二、辅助检查子宫内膜活检（确诊金标准）：含诊刮、Pipelle采样、宫腔镜活检等，病理可排除其他原因阴道流血，报告需明确病理类型、分化程度、可能原发部位诊断性刮宫（诊刮）分段诊刮曾为首选，现因手术病理分期取代临床分期，不再作为首选；与内膜活检诊断一致性高，准确率91%~99%分段诊刮核心意义是判断宫颈病灶，助力临床分期，但无法获取宫颈间质标本，且存在盲取漏诊、标本污染等问题，目前非必需推荐二、辅助检查子宫内膜细胞学检查（ECT）优势：操作简便、并发症少、费用低，LBC技术提升诊断准确性，标本DNA保存好，适配门诊操作取样方式：负压型（Pipelle为代表，耐受度高，漏诊率17%，局限病变/息肉/萎缩内膜易取材失败）、毛刷型（Li-brush为代表，敏感度92.7%、特异度98.2%，污染少、不适感低）局限性：与组织病理准确性有差距，国内临床应用有限，需统一取样及诊断标准二、辅助检查宫腔镜检查优势：克服盲视缺陷，直观定位可疑病灶，减少漏诊；敏感度86.4%、特异度99.2%，直视下活检比盲刮更准确，可辅助分期争议点：膨宫可能导致癌细胞腹腔扩散（压力100~150mmHg风险高），腹腔细胞学阳性率升高，但对预后影响尚无统一结论临床共识：早期内膜癌宫腔镜手术安全；高度怀疑/确诊内膜癌者尽量避免；操作需控膨宫压力及时长，轻柔操作、定位活检即可特殊情况应用：保留生育功能内膜癌首选宫腔镜活检；内膜息肉伴癌需宫腔镜下摘除+病理检查，为诊断金标准二、辅助检查内膜活检适应证及注意事项适应证：绝经前后不规则流血/血性分泌物（排除宫颈病变）、无排卵性不孕症、持续阴道排液、影像提示内膜增厚/宫腔赘生物、功能性卵巢肿瘤患者局限性：仅明确病理诊断，无法判断宫颈受累、肌层浸润深度及子宫肌层来源恶性肿瘤二、辅助检查妇科超声检查（首选，TVS为主）优势：无创、可重复，影像特征为内膜局灶增厚、边缘不规则、息肉样肿块，内膜厚度是核心预测指标厚度临界值：绝经后4~5mm，厚度越高癌变风险越高；绝经前无统一标准，多建议＜16mm，阴性预测值高局限性：难评估肌层浸润深度（敏感度71%~85%、特异度72%~90%），肌瘤、腺肌症影响内膜厚度判断；可结合风险评分系统提升效能二、辅助检查盆腔MRI（术前分期最佳方法）优势：软组织分辨力高，清晰显示病灶范围、肌层浸润、淋巴结转移；常规序列T2WI区分内膜与肌层，结合带连续性判断肌层侵犯功能序列价值：DCE-MRI鉴别良恶性、显微小病灶，提升肌层浸润判断准确性；DWI（ADC值定量）对造影剂禁忌者适用，敏感度92.3%、特异度92.3%；推荐T2WI联合DWI局限性：绝经后肌层变薄、结合带不清等情况影响分期；淋巴结评估易漏诊正常大小转移灶，难区分反应性与转移性肿大二、辅助检查CT优势：扫描广、速度快、普及率高，可评估淋巴结转移及远处扩散，适配晚期整体分期，尤其特殊病理类型（易远处转移）需上腹部扫描局限性：软组织分辨力差，难区分子宫内膜-肌层、宫体-宫颈界限，局部分期价值低；评估肌层浸润、宫颈受累能力弱于MRI；含碘对比剂过敏者禁忌二、辅助检查PET/CT核心原理：FDG摄取反映肿瘤高代谢，宫腔内浓聚为典型表现局限性：良性病变（增生、腺肌症等）易假阳性；未绝经女性内膜生理性摄取影响诊断；局灶癌变、肌层/宫颈浸润判断准确性低于MRI；早期淋巴结转移诊断无优势，非首选优势：复发检测敏感度92%~100%、特异度88%~95%，准确度优于CT/MRI二、辅助检查PET/MRI优势：整合PET代谢信息与MRI解剖细节，同步评估局部累及及全身转移，SUVmax/ADCmin比值与肿瘤危险分层相关，局部分期、转移性淋巴结检测优于PET/CT局限性：价格昂贵、扫描久、普及率低，样本量少；对肺部小病灶漏诊，需结合胸部CT补充三、血清肿瘤指标检测无敏感诊断/随访标志物，核心参考CA125、HE4CA125：助力监测治疗效果；术前升高提示深肌层浸润、子宫外扩散；腹膜炎症/放射损伤会假性升高，阴道孤立转移不升高，单纯升高不能预测复发HE4：辅助早期筛查，内膜癌组织及血清表达升高，良性病变/正常组织几乎不表达；为独立预后因素，高表达提示预后差；与淋巴转移相关性存在争议，部分研究提示转移者术前HE4升高分期和手术06一、分期分期演变1950年FIGO：临床分期（体格检查+分段诊刮）1971年FIGO：临床分期，Ⅰ

期按宫腔深度≤8cm/＞8cm分

ⅠA/ⅠB；无法手术分期者仍沿用此标准1988年FIGO：改为手术-病理分期，2009年修订，强调病理证据支撑，预后指导价值优于临床分期一、分期FIGO2009分期核心要点Ⅰ

期：按肌层浸润深度分，ⅠA（肌层浸润＜50%）、ⅠB（肌层浸润≥50%）Ⅱ

期：仅包含子宫颈间质受累；仅累及宫颈黏膜/腺体，不归为

Ⅱ

期ⅢC期：细分为

ⅢC1（盆腔淋巴结转移）、ⅢC2（腹主动脉旁淋巴结转移）腹水/腹腔冲洗液细胞学：不再影响分期，仍建议常规留取记录，阳性不影响后续治疗决策一、分期FIGO2023新分期（参考）核心变化：纳入组织学类型、分化程度、LVSI、淋巴结转移大小、卵巢/盆腹腔受累情况，首次引入分子分型分期调整规则：Ⅰ/Ⅱ

期患者，POLEmut型调整为

ⅠA期；P53abn型且累及子宫肌层调整为

ⅡC期（加下标说明）争议：变化复杂、推广难度大，部分参数无统一标准、缺乏循证依据，NCCN指南暂未采纳二、手术手术为首选初始治疗，需结合年龄、生育需求、全身状况、合并症综合评估，提倡多学科诊疗晚期/不耐受手术者选放疗±系统治疗，符合指征者可保留生育功能二、手术手术方式首选腹腔镜/机器人辅助腹腔镜微创手术，亦可选经腹、经阴道手术；手术医师需具备对应资质二、手术微创手术优势：术后并发症少、住院时间短、疼痛轻、恢复快，不影响肿瘤学结局（复发率、生存率与经腹手术无显著差异）关键研究证据GOG-LAP2研究（Ⅰ~ⅡA期，n=2616）：腹腔镜组26%中转经腹，淋巴结切除率略低于经腹组；但术后不良事件少、住院时间短、生活质量高，两组5年总生存率均为84.8%LACE试验（Ⅰ

期，n=760）：中位随访4.5年，腹腔镜组无病生存率81.6%，经腹组81.3%，复发率、总生存期无差异二、手术经腹手术适用场景：老年、子宫大、转移癌患者等分子分型对术式的参考：POLE超突变、MSI-H、同源重组修复通路/MUC16突变者，腹腔镜/经腹预后相当；p53突变者腹腔镜预后差于经腹（需前瞻性验证）机器人手术：微创方式，围手术期结局与腹腔镜相当/更优，肥胖患者中转经腹率低，远期肿瘤学结局待验证，有相关指南支撑二、手术手术范围以全面分期手术为基本要求，标准术式为全子宫+双侧附件切除术

±

盆腹腔淋巴结切除术术前常规送检腹水/腹腔冲洗液，术中全面探查盆腹腔，可疑部位活检二、手术分阶段手术范围Ⅰ

期（局限子宫体）：全子宫+双侧附件切除术

±

盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术（按全面分期施行）Ⅱ

期（累及宫颈）：首选全子宫+盆腔

±

腹主动脉旁淋巴结切除术，亦可选改良广泛性子宫切除术+同区域淋巴结切除；术前疑

Ⅱ

期与术后病理符合率仅30%~40%Ⅲ/Ⅳ

期（超出子宫）：综合治疗，可行全子宫切除+肿瘤细胞减灭术，尽可能切净肿瘤；也可先期放化疗/系统治疗后再评估手术特殊类型（Ⅱ

型）：按卵巢癌原则，行全面分期+肿瘤细胞减灭术，早期常规行大网膜切除/腹膜多点活检二、手术子宫切除：筋膜外全子宫切除，完整切除宫体+宫颈，不强调宫旁、阴道切除范围术中剖视子宫，评估病灶大小、部位、肌层浸润深度，结合冰冻病理决定是否切淋巴结附件切除：双侧附件切除为标准术式符合以下条件可保留卵巢：患者要求保留、ⅠA期高分化内膜样癌无高危因素且卵巢无转移、无遗传性乳癌-卵巢癌综合征/林奇综合征家族史保留卵巢者需同期切除双侧输卵管二、手术系统性淋巴结切除术价值争议：是准确分期、指导辅助治疗的重要指标，但生存获益无明确随机对照证据支持，早期患者转移率低，过度切除易有并发症传统判断标准（Mayo）：低风险（肌层浸润＜50%、肿瘤直径＜2cm、高中分化）可免切；反之考虑切除指南推荐（本指南）：特定患者行盆腔淋巴结切除，高危患者加腹主动脉旁淋巴结切除；病变局限子宫的低危者，首选前哨淋巴结活检替代；高危者首选系统性盆腹腔淋巴结切除ESGO/ESMO指南补充：Ⅰ

期低级别无肌层浸润免切；Ⅰ

期低/中危用前哨活检替代；Ⅰ~Ⅱ

期高中危/高危行系统性切除（含盆腔+肾血管水平腹主动脉旁淋巴结）；Ⅲ/Ⅳ

期仅切肿大淋巴结二、手术前哨淋巴结（SLN）示踪地位：替代系统性淋巴结切除的首选方式，减少淋巴水肿等并发症，适用于早期低/中危患者、不耐受常规淋巴结切除者适用场景：术前评估无转移、术中探查无宫外病灶；远处转移者无需为分期切淋巴结操作：宫颈浅（1~3mm）+深（1~2cm）注射示踪剂；SLN示踪失败，行同侧盆腔淋巴结清扫；可疑/肿大淋巴结无论示踪结果均需切除准确性：按标准流程，假阴性率＜5%，检出率＞80%（大样本），敏感度95%，阴性预测值99%高危患者应用：争议渐减，研究显示诊断准确性高，可替代系统性切除；本指南推荐高危者首选系统性切除，次选SLN示踪二、手术SLN超分期方法：连续切片+免疫组化，检出常规病理漏诊的转移，使5%~15%患者分期升级低体积转移（LVM）：含微转移+孤立肿瘤细胞（ITC），临床意义未定；ITC患者预后与SLN阴性、微转移者无差异，是否需辅助治疗待验证；宏转移患者预后显著更差二、手术意外发现内膜癌+不完全手术的处理（按术后病理+高危因素决策）第一步：ⅠA期低级别局限内膜免影像学；其余

Ⅰ

期、Ⅱ

期及以上均需影像学检查影像学无明显异常免补充手术：ⅠA期低级别伴肌层浸润+LVSI阴性、ⅠA期高级别无肌层浸润、ⅠA期高级别伴肌层浸润+LVSI阴性；按全面分期后方案辅助治疗建议手术分期：ⅠB期任意分化、Ⅰ期任意肌层浸润+LVSI阳性；术后按分期辅助治疗；不手术者行放疗（外照射±阴道近距离放疗）±化疗（2B级推荐）影像学提示可疑转移能手术者：再次手术，术后按全面分期方案辅助治疗不耐受手术者：病灶活检，按对应分期辅助治疗，治疗后再评估手术Ⅱ

期及以上：影像学评估，可疑转移者活检确诊，按全面分期后方案辅助治疗风险分层和辅助治疗07一、风险分层核心依据手术病理分期、组织学类型、分化程度，结合年龄、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、分子分型，实施分层管理，指导后续辅助治疗一、风险分层手术病理分期：Ⅰ

期5年生存率80%~90%，Ⅱ

期70%~80%，Ⅲ

期50%~60%，Ⅳ

期20%~30%，分期越晚预后越差组织学类型与分化内膜样癌：分化分低级别（G1/G2）、高级别（G3，二分法），分化是独立预后因素非内膜样癌（Ⅱ

型，ESC、透明细胞癌、神经内分泌癌等）：分化差、侵袭性强、预后差，70%ESC、50%透明细胞癌诊断时为

Ⅲ/Ⅳ

期；癌肉瘤预后最差特殊情况：病灶局限于内膜/息肉样突起的G3内膜样癌、ESC、透明细胞癌，预后较好，辅助治疗无显著获益1.核心风险影响因素一、风险分层年龄：≥60岁患者局部复发率、内膜癌特异性死亡率显著升高LVSI（关键预后因素）广泛LVSI：LVSI数目≥4个，盆腔淋巴结转移率26.3%，是最强独立不良预后因素，盆腔复发、远处转移风险显著升高局灶LVSI：LVSI数目＜4个，盆腔淋巴结转移率升高，定义为中危因素1.核心风险影响因素一、风险分层2.主流研究组风险分层标准分组依据低危低中危高中危高危晚期/转移GOG研究组Ⅰ期内膜样癌，无肌层浸润Ⅰ期内膜样癌，非低危、非高中危年龄≥70岁伴1个危险因素；≥50岁伴2个；≥18岁伴3个（危险因素：G2/G3、外1/3肌层浸润、LVSI）Ⅱ~Ⅲ期内膜样癌；Ⅰ~Ⅲ期特殊病理类型Ⅳ期PORTEC研究组Ⅰ期内膜样癌，任意年龄，G1/G2，浸润＜1/2Ⅰ期内膜样癌，G1/G2，＜60岁，浸润≥1/2Ⅰ期内膜样癌（G1/G2，≥60岁+浸润≥1/2±LVSI；G3，≥60岁+浸润＜1/2）Ⅰ期内膜样癌（G3+浸润≥1/2±LVSI）；Ⅱ~Ⅲ期内膜样癌；Ⅰ~Ⅲ期特殊病理类型Ⅳ期ESGO/ESTRO/ESP（2020）Ⅰ期内膜样癌，低级别，浸润＜1/2，LVSI（-）Ⅰ期内膜样癌（低级别+浸润≥1/2+LVSI-；高级别+浸润＜1/2+LVSI-）；ⅠA期非内膜样癌无肌层浸润Ⅰ期内膜样癌+广泛LVSI；G3+浸润≥1/2±LVSI；Ⅱ期内膜样癌Ⅲ~ⅣA期无残余病灶；Ⅰ~ⅣA期非内膜样癌伴肌层浸润无残留Ⅲ~ⅣA期伴残余病灶；ⅣB期一、风险分层低危：ⅠA期，低级别，内膜样癌中危：≥60岁低危患者；ⅠB期低级别内膜样癌；ⅠA期高级别内膜样癌；ⅠA期无肌层浸润特殊病理类型高中危：低/中危伴广泛LVSI（≥5个）；ⅠB期高级别内膜样癌；Ⅱ

期内膜样癌高危：特殊病理类型伴肌层浸润；Ⅲ/Ⅳ

期任意分化、任意病理类型3.中华医学会妇科肿瘤学分会分层（核心推荐）一、风险分层基于POLEmut、p53abn、dMMR、NSMP分型，核心规则如下Ⅰ~Ⅱ

期POLEmut型：无论既往分层，均按低危处理，无辅助治疗获益无肌层浸润p53abn型：按中危处理p53abn型伴肌层浸润：无论分期、分化，均按高危处理NSMP型：高级别+ER表达阴性，按高危处理注：需基于可靠的POLE超突变检测和p53突变型判断4.分子分型指导风险分层（补充，指导辅助治疗）二、辅助治疗核心方式为放疗（体外照射EBRT+阴道近距离放疗VBT）、化疗（主流紫杉醇/卡铂方案）放疗控盆腔局部复发，化疗防远处转移结合风险分层选择方案，同时参考分子分型4.分子分型指导风险分层（补充，指导辅助治疗）二、辅助治疗复发风险≤5%，无辅助治疗指征，单纯手术即可证据：低危患者放疗不良反应（泌尿生殖道症状）＞获益，单纯手术与联合VBT组复发率、生存率无差异低危患者二、辅助治疗核心目标：减少局部复发，首选辅助放疗（VBT），亦可选择观察高中危患者：可选EBRT±化疗中危患者二、辅助治疗关键研究证据PORTEC-1/GOG-99：术后盆腔放疗显著降低中危（尤其高中危）局部复发率，低中危获益有限PORTEC-2：HIR患者中，VBT与EBRT阴道复发控制率均＞96%，生存期无差异，VBT不良反应更低GOG-249：VBT序贯紫杉醇/卡铂化疗，与EBRT相比生存期无差异，但急性不良反应更重，EBRT仍为高危早期患者标准辅助治疗深肌层浸润+G3患者：单独VBT存争议，盆腔放疗局部控制率更高，为标准模式Ⅱ

期（累及宫颈）：推荐EBRT±VBT，阴道切缘不足/阳性者优先联合VBTPORTEC-3：高中危患者放化疗联合无额外获益中危患者二、辅助治疗核心方案：化疗

±EBRT±VBT，需权衡获益与不良反应，个体化选择关键研究证据GOG-122：晚期患者化疗（多柔比星+顺铂）较全腹放疗，PFS、OS更优，不良反应更重GOG-184：紫杉醇+多柔比星+顺铂三药方案，未改善生存期，不良反应更显著PORTEC-3：Ⅲ

期+浆液性癌患者，放化疗联合较单纯放疗，5年OS、FFS显著改善；Ⅰ~Ⅱ

期患者放化疗无获益，单纯放疗为标准GOG-258：放化疗较单纯化疗，未改善OS、RFS，但降低盆腔/腹主动脉旁淋巴结复发率，升高远处复发率；急性不良反应相当，放化疗4级不良反应更低高危患者二、辅助治疗POLEmut型（Ⅰ~Ⅱ期）：低危，无需辅助治疗，预后极佳，无复发风险dMMR型：放疗获益有限，无需常规强化放疗p53abn型无肌层浸润：中危，推荐VBT或观察伴肌层浸润：高危，推荐化疗±放疗；PORTEC-3显示放化疗联合可显著改善RFS晚期患者：预后最差，放化疗与单纯化疗生存期无差异NSMP型：高级别+ER阴性（高危），推荐化疗±放疗；普通NSMP型，VBT与EBRT疗效相当，优先选VBT晚期患者（dMMR/p53abn/p53野生型）：p53野生型放化疗可能改善RFS，但不影响OS分子分型指导辅助治疗（核心补充）晚期转移/复发子宫内膜癌08一、核心概况核心概况：Ⅰ~Ⅱ

期患者术后复发率9%~20%，80%复发于初次治疗2年内复发分型：34%盆腔复发、43%盆腔外复发、23%盆腹腔联合复发。需结合患者身体状况、疾病进展、既往治疗史、病理及分子结果，多学科协作制定方案。预后关键影响因素：复发部位/范围/病灶大小、既往放疗史（范围+剂量）、复发间隔时间、病理及分子特征。二、局部复发转移的治疗手术治疗根治性手术：预期并发症可控、能达到无肉眼残留时选用，含盆腔廓清术；无残余病灶5年OS率56%~70%，有残余则降至20%及以下肿瘤细胞减灭术：无残余病灶+切缘阴性者5年OS率66%，有残余者37%姑息性手术：仅用于缓解出血、肠梗阻、肠瘘等症状术后辅助治疗：根治性手术无残留，可选择观察；有残余需积极全身治疗；术后辅助化疗对生存的改善作用，回顾性研究结果不一致二、局部复发转移的治疗阴道复发（最常见，占局部复发70%以上）特点：多位于阴道上2/3，单纯阴道复发预后较好，5年OS率50%~70%；单纯阴道复发经挽救治疗后3年OS率73%（77.1%为挽救性放疗）方案：表浅复发可单纯VBT或手术+VBT；EBRT+VBT较单纯EBRT可降低二次复发风险盆腔外复发（腹膜后、腹股沟等淋巴结）：无法根治手术者，可行复发区域放疗

±

全身治疗放射治疗二、局部复发转移的治疗寡转移灶处理可切除：手术切除

±

局部放疗/消融，术后可全身治疗或观察不可切除：全身治疗

±

局部放疗/消融；局部放疗优先选立体定向放射外科/体部放疗技术，兼顾病灶控制与正常组织保护再程放疗（既往接受过放疗者）疗效：中位放疗剂量64.5Gy，3年局部控制率65.8%、区域控制率76.6%、DFS率40.8%、OS率68.1%；局部失败率38%（初次放疗3%），无统计学差异安全性：3级以上晚期不良反应发生率0~16.3%，安全性良好靶区原则：局限于影像学可见病灶，平衡剂量与正常组织风险放射治疗二、局部复发转移的治疗局部复发治疗总原则仅阴道/盆腔局部复发、既往未放疗：可手术+EBRT±

全身治疗（无残留），或手术+放疗

±

全身治疗（有残留）；也可直接放疗

±

全身治疗；无法完全切除，首选放疗

±

全身治疗既往接受过放疗：优先选手术或全身治疗，再程放疗需谨慎评估放射治疗三、转移的系统治疗一线治疗首选方案：紫杉醇+卡铂（无禁忌时），ORR52%~62%，mPFS13~15个月，mOS25~37个月备选方案：多西他赛+卡铂（紫杉醇禁忌者）；多柔比星+顺铂（经典方案，ORR42%vs单药17%，mPFS8个月vs7个月，mOS无差异）三药方案（紫杉醇+多柔比星+顺铂）：疗效略优，但神经毒性、心脏毒性重，不推荐贝伐珠单抗联合化疗：ORR73%~82.8%，mPFS13.7~20个月，mOS40~58个月；p53突变患者优先推荐（2A类），联合用药为2B类推荐，单药为3类推荐化疗/靶向治疗三、转移的系统治疗二线及后线治疗无标准方案，疗效欠佳；铂类方案参考无铂间期：＜6个月ORR25%、6~11个月38%、12~23个月61%、≥24个月65%，无铂间期＞6个月可再用铂类单药选择：紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂等，ORR4%~27%；贝伐珠单抗单药ORR13.5%，mPFS4.2个月，mOS10.5个月mTOR抑制剂（替西罗莫司）：既往无化疗ORR14%，有化疗ORR4%，联合化疗无额外获益德曲妥珠单抗（HER2阳性）：IHC3+患者ORR61.3%，mDOR22.1个月；子宫内膜癌总ORR57.5%，用于HER2阳性（IHC2+/3+）后线治疗化疗/靶向治疗三、转移的系统治疗单药治疗（二线及以上，依赖生物标志物）适用人群：MSI-H/dMMR（约占30%）、TMB-H（约占19.7%）推荐药物：帕博利珠单抗（MSI-H/dMMR2A类、TMB-H2B类，ORR48%）、纳武利尤单抗（MSI-H/dMMR2B类，ORR36%~42.3%）、国产PD-1/PD-L1抑制剂（替雷利珠单抗等，MSI-H/dMMR泛肿瘤适应证）免疫治疗三、转移的系统治疗联合治疗（二线及以上，针对MSS/pMMR患者，无标志物依赖）首选方案：帕博利珠单抗+仑伐替尼（1类推荐），pMMR患者ORR30.3%，mPFS6.6个月，mOS17.4个月其他推荐：贝莫苏拜单抗+安罗替尼（2A类）、信迪利单抗+呋喹替尼（2A类）、卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（3类）等，ORR33.33%~73.9%不等免疫治疗三、转移的系统治疗一线治疗（免疫+化疗，逐渐成为标准）1类推荐：帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂（全人群获益）；多塔利单抗+紫杉醇+卡铂（全人群获益，MSI-H/dMMR24个月PFS率61.4%）1类推荐（MSI-H/dMMR人群）：度伐利尤单抗+紫杉醇+卡铂2A类推荐（MSI-H/dMMR人群）：阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂2A类推荐（MSS/pMMR人群）：度伐利尤单抗+紫杉醇+卡铂，后续度伐利尤单抗+奥拉帕利维持（mPFS15.0个月）免疫治疗三、转移的系统治疗单药方案及疗效孕激素：无化疗史者ORR19%~27%他莫昔芬：ORR10%~20%芳香化酶抑制剂（来曲唑等）：ORR7%~10%，mPFS3.2~3.9个月氟维司群：ORR11.4%~16%，mPFS2.3~10个月内分泌治疗三、转移的系统治疗联合方案（提升疗效，聚焦无化疗史患者）孕激素+他莫昔芬：ORR20%~32%，ERα阳性者ORR47%（阴性26%）依维莫司+来曲唑：ORR22%，无化疗史者ORR47%、mPFS28个月阿贝西利+来曲唑：ORR30%，mPFS9.1个月治疗原则首选内分泌治疗：ER/PR+、低级别内膜样腺癌、病灶小、生长缓慢首选化疗

±

靶向/免疫：低级别但病灶大/生长快、高级别内膜样癌、特殊病理类型复发内分泌治疗特殊类型子宫内膜癌09一、概述涵盖类型：子宫浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、未分化/去分化癌、混合性癌、中肾管腺癌、中肾管样腺癌、鳞状细胞癌、胃肠型黏液性癌分期：与子宫内膜样癌共用FIGO/AJCC分期系统一、概述核心特点：侵袭性强，宫腔内病灶小/局限于内膜也易子宫外转移确诊多伴深肌层浸润、脉管癌栓、淋巴及子宫外转移预后差，早期5年生存率仅30%~50%治疗禁忌：均为高级别肿瘤，不推荐保留生育能力治疗二、病理子宫浆液性癌（占内膜癌10%，相关死亡占40%）大体：常伴子宫肌层/宫颈浸润；镜下：核异型性显著，萎缩内膜/内膜息肉背景下呈乳头状/腺样生长癌前病变：倾向EmGD为癌前病变，EmGD、SEIC与浆液性癌分子遗传改变相似（均常见p53突变），或与胚系/体细胞BRCA突变相关分子特征：绝大多数p53突变（免疫组化突变型表达），30%病例存在ERBB2（HER2）扩增（分布不均）子宫透明细胞癌（少见）细胞特征：多形性（多角形、立方形等），胞质透明/嗜酸；排列形式：乳头状、管腺状、实性结构二、病理肉瘤（占子宫恶性肿瘤5%）本质：双相性肿瘤（高级别癌+肉瘤成分），肉瘤成分源于上皮-间充质转化，归为上皮性癌，癌与肉瘤成分遗传学改变相似未分化/去分化癌（未分化癌占内膜癌2%）未分化癌：无明确谱系分化的恶性上皮性肿瘤去分化癌：未分化癌+低级别内膜样癌（多为FIGOⅠ/Ⅱ

期）共存，两者克隆性一致，源于分化癌去分化新增类型（2020WHO）：中肾管腺癌、中肾管样腺癌、鳞状细胞癌、胃肠型黏液性癌，各有组织学特征，均预后不良三、分子分型核心共性：多以p53突变为主，浆液性癌、癌肉瘤属TCGA高拷贝数亚型关键数据：非内膜样腺癌HRD发生率更高，浆液性癌中53%存在HRD，HRD阳性者多为p53突变型三、分子分型各类型特征浆液性癌：91.4%存在p53突变癌肉瘤：90%存在p53突变，88.1%伴p53突变透明细胞癌：分子异质性强，无特异性图谱；36.8%伴p53突变，63.2%为NSMP型；部分分子特征与内膜样癌/浆液性癌重叠，部分为特有未分化/去分化癌：43.8%伴p53突变；43.8%存在错配修复基因缺陷+微卫星不稳定（可能与林奇综合征相关）；2/3去分化癌、1/2未分化癌伴SWI-SNF蛋白复合体突变失活四、临床特征人群：多见于绝经后老年女性诱因：与雌激素无关，少伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕等高危因素；6%癌肉瘤患者有他莫昔芬服药史，或为盆腔放疗远期并发症（放疗后5~20年发病）症状：核心为绝经后出血；还可伴子宫增大/盆腔包块、腹痛、宫颈细胞学异常、腹水四、临床特征侵袭性：45%概率宫外扩散，早期也可能远处转移分期特点：40%~50%浆液性癌完全分期后伴子宫外转移（累及淋巴结、腹膜、网膜）50%~60%透明细胞癌确诊为早期45%癌肉瘤确诊时为

Ⅲ/Ⅳ

期五、辅助检查术前必做：CA125+MRI/胸腹部盆腔CT，评估子宫外病变优选影像：MRI评估病变累及范围，可选PET/CT六、治疗早期患者：全面分期手术，含TH/BSO、腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜切除/活检、腹膜活检、腹主动脉旁（肾血管水平）+盆腔淋巴结切除术微创手术首选前哨淋巴结活检可行性存争议（高危患者定位成功率89%，假阴性率4.3%）晚期患者：肿瘤减灭术，力争无肉眼残留病灶手术分期六、治疗浆液性癌、透明细胞癌子宫标本无残留：可观察ⅠA期无肌层侵犯：腹腔冲洗液阴性→首选VBT±

化疗或观察；腹腔冲洗液阳性→化疗+VBTⅠA期伴肌层侵犯+更晚分期：首选化疗

±EBRT±VBT癌肉瘤、未分化/去分化癌：各期均需辅助治疗（化疗

±VBT±EBRT）术后辅助治疗（均需辅助治疗，方案个体化）六、治疗化疗首选方案：卡铂+紫杉醇癌肉瘤额外可选异环磷酰胺+紫杉醇关键证据：p53突变者放化疗较单纯放疗预后更优（5年RFS59%vs36%，5年OS64.9%vs41.8%）ⅠB~Ⅱ

期患者辅助治疗可改善OS，ⅠA期无获益VBT可降低阴道残端复发率，不影响PFS/OS手术分期+淋巴结切除者PFS、OS更高术后辅助治疗（均需辅助治疗，方案个体化）六、治疗核心化疗方案：首选卡铂+紫杉醇各类型要点浆液性癌（Ⅲ

期）：放化疗较单纯放疗获益显著（5年OS78.5%vs68.5%，5年RFS70.9%vs58.4%）浆液性癌（晚期/复发）：放化疗联合获益明确（同步盆腔EBRT+紫杉醇化疗，后续4周期紫杉醇化疗，5年PFS83%、OS85%）癌肉瘤：异环磷酰胺+紫杉醇较单药异环磷酰胺OS更优（13.5个月vs8.4个月）；卡铂+紫杉醇较异环磷酰胺+紫杉醇OS更优（37个月vs29个月），为首选方案晚期/复发特殊类型子宫内膜癌的治疗（个体化方案，优先手术+术后放化疗）六、治疗靶向+免疫治疗HER2阳性（p53突变者占20%~25%）：卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗，可显著延长晚期初治患者PFS（17.7个月vs9.3个月）、OS免疫治疗：卡铂+紫杉醇联合免疫检查点抑制剂，后续免疫维持治疗，患者获益明确HRD阳性者：或可从铂类化疗、PARP抑制剂获益（仍在临床试验中）晚期/复发特殊类型子宫内膜癌的治疗（个体化方案，优先手术+术后放化疗）六、治疗浆液性癌：局限于内膜预后尚可，宫外播散/SEIC/微转移预后极差透明细胞癌：高龄、分期晚、p53异常表达、早期腹水细胞学阳性、脉管侵犯、肿瘤大，均提示预后差预后相关因素六、治疗癌肉瘤：预后最差（差于内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌）分期晚、肿瘤＞5cm、肌层浸润＞50%、脉管癌栓、肉瘤成分为主、伴浆液性癌/异源性横纹肌分化，均为独立不良预后因素未分化/去分化癌：侵袭性极强，55%~95%复发/死亡只要出现未分化成分即预后差SWI-SNF蛋白表达缺失者侵袭性更强预后相关因素保留生育功能的治疗10一、核心背景核心背景：子宫内膜癌发病年轻化，40岁以下女性占3%～14%，部分未生育患者保留生育需求迫切年轻患者多为高分化子宫内膜样癌，病灶局限于内膜或浅肌层，预后良好，5年疾病特异性生存率93%～96%，为保留生育功能治疗提供基础。二、适应证核心指征（需完全满足）：年龄≤40～45岁G1子宫内膜样腺癌病灶局限于子宫内膜（影像学首选MRI，可选经阴道超声）影像学检查无宫外转移无药物治疗及妊娠禁忌证。谨慎尝试指征（不作常规推荐）：迫切要求保留生育功能的中分化或浅肌层浸润患者，需告知非标准治疗、治疗反应不佳及疾病进展风险。二、适应证术前评估：生殖专家评估生育功能，明确潜在妊娠可能性遗传咨询，有内膜癌/结直肠癌家族史者筛查林奇综合征有条件者行肿瘤分子分型检测，指导孕激素治疗反应及评估预后。三、治疗方案及疗效核心治疗：以高效孕激素为主，结合辅助手段及替代方案主要药物：口服甲羟孕酮、甲地孕酮左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。辅助手段：宫腔镜下病灶切除，降低肿瘤负荷，提高孕激素治疗的完全缓解率。替代方案（适用于全身孕激素禁忌/不耐受、BMI过大者）：GnRHa联合LNG-IUS，或GnRHa联合芳香化酶抑制剂，小样本研究显示可获一定完全缓解率，治疗时长与口服孕激素相当，对肥胖患者疗效较好。三、治疗方案及疗效疗效相关：完全缓解中位时间4～6个月，完全缓解率达78%，53%患者可长期持续缓解；治疗时长延长，完全缓解率升高。影响因素：胰岛素抵抗、BMI过大，会导致治疗时长延长、复发风险升高、妊娠率降低，需重视体重管理及生活方式调整。不良反应与禁忌：口服大剂量孕激素可致体重增加、不规则阴道流血禁忌证包括乳腺癌病史、动静脉血栓栓塞病史、肝功能异常。四、复发患者管理复发率：保留生育功能治疗完全缓解后复发率为31%。复发后治疗：初始治疗有效者，复发后继续孕激素治疗仍有效，可获较高缓解率，但通常低于初次治疗，且二次复发风险升高。五、长期管理治疗中监测：每3～6个月行子宫内膜病理活检评估疗效；治疗6～12个月未达完全缓解且无有效方案，或疾病进展，需终止保留生育治疗，改行根治性手术。完全缓解后管理妊娠建议：尽快妊娠可降低复发风险；自然妊娠率46.4%～65.6%，ART可提高妊娠率及活产率，建议尽早开展（患者常合并PCOS、肥胖等影响自然受孕因素）。ART注意事项：卵巢刺激升高的雌激素可能增加复发风险，宜采用低剂量促性腺激素方案，可推荐芳香化酶抑制剂控制高雌激素。暂不生育者：需维持治疗降低复发风险，方案包括LNG-IUS、孕激素后半周期治疗、周期性口服避孕药。五、长期管理生育后管理：完成生育后（尤其高危因素患者），建议手术切除子宫患者强烈要求保留子宫者，需长期密切随访。激素替代治疗（HRT）11一、核心背景核心背景：子宫内膜癌患者术后长期生存者增多，尤其年轻患者，易受雌激素缺乏导致的绝经症状（潮热出汗、焦虑失眠、骨质疏松等）困扰，HRT是缓解该症状、预防绝经后骨质疏松最有效的方法，但其在子宫内膜癌术后的应用存在临床争议。二、临床争议核心临床争议核心子宫内膜癌为雌激素依赖性肿瘤，传统观点将其列为HRT禁忌证。但规范手术无肿瘤残存患者，HRT改善绝经症状是否影响肿瘤结局及长期生存质量，缺乏高质量研究证据支撑，现有证据多为小样本回顾性研究，结论存在局限性。三、关键研究证据支持性回顾性研究1986年Creasman研究：221例

Ⅰ

期患者，47例术后接受HRT，174例未接受；HRT组复发率更低、无瘤生存时间更长（P＜0.05），提示

Ⅰ

期子宫内膜癌并非HRT绝对禁忌证。但存在局限性：非随机设计、术后15个月才启动HRT（排除短期复发病例）、研究对象年轻、激素剂量/时长不统一，结论可能存在偏差。另一项

Ⅰ

期研究：44例口服HRT（平均时长64个月），无复发及相关死亡；99例对照组复发8例（8%），提示低危患者（Ⅰ

期、高中分化、肌层浸润＜1/2、无转移）可考虑HRT。Ⅰ/Ⅱ

期研究：123例患者中62例接受HRT，两组总死亡数无显著差异，HRT组无病生存率有提高趋势，但两组在年龄、分期、分化等基线特征上存在差异，存在偏倚。三、关键研究证据中断的随机对照研究多中心前瞻性RCT因2002年WHI事件（发现HRT增加65岁以上人群心血管事件风险）被迫停止，共入组1236例，两组各618例（HRT组、安慰剂组）。结果：HRT组复发14例（2.3%）、新发肿瘤8例（1.3%）、死亡26例（4.2%，其中内膜癌特异性死亡5例）；安慰剂组复发12例（1.9%）、新发肿瘤10例（1.6%）、死亡29例