前列腺癌的放射治疗学习

前列腺(Xian)癌的放射治疗第一页，共九十六页。前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术(Shu)后放疗第二页，共九十六页。前列腺(Xian)癌的根治性放疗概述放疗技术（外(Wai)照射）照射靶区剂量联合内分泌治疗第三页，共九十六页。第四页，共九十六页。GroupMSKCC

(T1-T21819)ClevelandClinicFoundation(localizedprostatecancer1682)

Cases7-yearbRFSCases8-yearbRFSBrachy73374%EBRT34077%62870%,RP74679%105472%P=0.1P>0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.

JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.

第五页，共九十六页。Wilt：前列腺癌各治疗手(Shou)段的副作用单(Dan)纯手术单纯放疗内分泌治疗

尿失禁

便频性功能障碍35% 1%56%12% 3%43%11% 3%86%

对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当，损伤减少第六页，共九十六页。接受根治性前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)第2、第5和第15年分别(Bie)给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ED)发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估第七页，共九十六页。第八页，共九十六页。第九页，共九十六页。前列腺癌(Ai)的根治性放疗概述放疗技术（外照射）照射靶(Ba)区

剂量联合内分泌治疗第十页，共九十六页。放(Fang)射治疗技术—外照射常规放疗精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）IGRT（影像引导的(De)放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）第十一页，共九十六页。步(Bu)骤体位固定及定位CT扫描图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画放疗计划制定及评估计划验证(Zheng)同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差实施治疗第十二页，共九十六页。放疗靶区勾画GTV（大体肿瘤区）:前列腺及包膜CTV（临床靶区）:低危CTV同GTV（前列腺及包膜）中危CTV为前列腺及包膜+1cm精(Jing)囊根部±盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区外照射—靶区勾(Gou)画

LNM%=2/3(PSA)+(GS–6)x10第十三页，共九十六页。

PTV（计(Ji)划靶区）=CTV+1cmmargin，向后方向仅外放0.5cm以减少直肠照(Zhao)射

盆腔淋巴引流区PTV=CTV+前后0.8～

1cm，左右0.7～0.8cm，头尾0.5～1cm外照射—靶区勾画第十四页，共九十六页。第十五页，共九十六页。第十六页，共九十六页。RTOG盆腔淋巴引流区勾画指南

盆腔淋巴结包(Bao)括:

远端髂总S1-S3骶(Di)前 髂外

髂内闭孔IJROBP,2008第十七页，共九十六页。第十八页，共九十六页。剂(Ji)量(Gy)%局部(Bu)控制率照射剂量和局部控制率曲线LevegrunS,2000MSKCC第十九页，共九十六页。照射剂量对(Dui)生存率的影响RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070Gy78Gy常规适形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN01570.2GyE79.2GyE质子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066Gy75Gy常规IM+常规29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N06068Gy78Gy常规常规+IMRT*P<0.05,#为生化失(Shi)败率第二十页，共九十六页。

盆腔淋(Lin)巴引流区预防45~50Gy

前列腺+精(Jing)囊腺剂量78~80Gy外照射—照射剂量正常组织限量直肠50Gy≤50%70Gy≤20-25%膀胱50Gy≤50%70Gy≤30%股骨头35Gy100%45Gy60%60Gy30%RTOG:<5%@50Gy小肠

0%@52Gy;V50<5%结肠

0%@55Gy;V50<10%第二十一页，共九十六页。前列(Lie)腺癌的根治性放疗概述放疗技术（外照(Zhao)射）照射靶区剂量联合内分泌治疗第二十二页，共九十六页。放(Fang)疗±内分泌治疗中危(Wei)组RTOG94-08TROG96.01DFCI95-096第二十三页，共九十六页。放疗(Liao)±内分泌治疗RTOG94-081979例cTlb~2bN0M0，PSA≤20ng／ml的前列腺癌患者，与单纯放疗(992例）相比，放疗联合4个月的内分泌治疗（987例）显著降低局限期中危组患者l0年的疾病相关(Guan)死亡率(4％vs8％，P=0.001)，同时改善总生存(62％vs57％，P=0.03)，但在低危、高危组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。第二十四页，共九十六页。第二十五页，共九十六页。放疗(Liao)±内分泌治疗TROG96.01第二十六页，共九十六页。放疗±内分(Fen)泌治疗第二十七页，共九十六页。放疗±内分(Fen)泌治疗高危危组(Zu)RTOG86-10RTOG85-31EORTC22863魁北克L-101Granfors等第二十八页，共九十六页。RTOG85-31：研究(Jiu)设计放疗+诺雷得3.6mg(n=477)单纯放疗(n=468)局部晚期高危前列腺癌(T1-2,N+;T3)KPS评分>60N=945分层因素Gleason分级淋巴结状态淋巴结侵犯前列腺酸性磷酸酶R诺雷得3.6mgPDPilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.第二十九页，共九十六页。PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.放疗+诺雷得组放疗进展后诺雷得组P=0.002036912随机分组后时间(年)1007550250总生存概率(%)RTOG85-31试验结果

放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著(Zhu)延长总生存率10%第三十页，共九十六页。

患(Huan)者(%)383922232416020406080100p<0.0001p<0.0001p=0.0052单(Dan)纯放疗(n=468)放疗+诺雷得(n=477)局部失败率远处转移率疾病特异性死亡率中位随访时间7.6年,所有患者在基线时均为高危患者

(T3

N0-1orT1-2N1)PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.RTOG85-31试验结果诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率远处转移率和疾病特异性死亡率第三十一页，共九十六页。EORTC22863：研究(Jiu)设计

主要(Yao)终点：临床无病生存期放疗+诺雷得3.6mg(n=207)单纯放疗(n=208)<80岁前列腺癌T1-2WHO分级3或T3-4WHO分级1-3N=415，可评估N=412分层因素研究中心临床分期盆腔淋巴结切除结果放疗方法RBollaM,etal.Lancet2002;360:103-108.第三十二页，共九十六页。EORTC22863

试验结果

根治性放疗后(Hou)辅助诺雷得显著延长无病生存率25%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.HR=0.4295%CI=0.33-0.55P<0.0001020406080100024681012141618时间(年)DFS(%)放疗+诺雷得(n=207)：10年DFS47.7%单纯放疗(n=208)：10年DFS22.7%第三十三页，共九十六页。EORTC22863试验结果

根(Gen)治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18.3%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.020406080100024681012141618HR=0.6095%CI=0.45-0.80P=0.0004时间(年)OS(%)放疗+诺雷得(n=207)：10年OS58.1%单纯放疗(n=208)：10年OS39.8%第三十四页，共九十六页。EORTC22863试验结果

根治性放疗后辅助诺雷(Lei)得显著降低前列腺癌死亡率20.1%BollaM,etal.Lancet

Oncol2010;11:

1066-73.HR=0.38(95%CI,0.24-0.60)前列腺癌死亡率(%)

30.4%10.3%01020304050单纯放疗组放疗+诺雷得P<0.000195%CI(5.1%-15.4%)95%CI(23.2%-37.5%)第三十五页，共九十六页。放疗±内分泌(Mi)治疗ADT持续时(Shi)间EORTC22961PCS-IVRTOG92-02RTOG99-10第三十六页，共九十六页。放疗(Liao)±内分泌治疗第三十七页，共九十六页。放疗联合内分(Fen)泌治疗策略低危组：放(Fang)疗中危组：放疗+4~6mADT高危组：放疗+24~36mADT第三十八页，共九十六页。放疗联合内分(Fen)泌治疗策略第三十九页，共九十六页。放疗联合内分泌治(Zhi)疗策略第四十页，共九十六页。局限期前列腺癌依据风险(Xian)程度放疗建议

低(Di)危T1–T2aPSA<10ng/mLGS≤63DCRT/IMRT=78Gy

中危T2b–T2cPSA10–20ng/mLGS73DCRT/IMRT≧78Gy+新辅助及辅助内分泌治疗4-6个月

高危T3–T4PSA>20ng/mLGS8–103DCRT/IMRT≧80Gy +新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？第四十一页，共九十六页。前列腺癌的根治性放疗(Liao)前列腺癌根治术后放疗第四十二页，共九十六页。必要性适应症辅助放疗挽(Wan)救性放疗放疗技术剂量范围前列腺癌根治术后(Hou)放疗第四十三页，共九十六页。前列腺(Xian)癌根治术后放疗辅助性放疗(ART)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA＜0.2ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽(Wan)救性放疗(SRT)第四十四页，共九十六页。SWOG-8794•术后放疗(Liao)（n=214）vs.术后观察（n=211）•入组条件：至少包(Bao)括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项•放疗剂量：60-64Gy•放疗-手术间隔时间：≤16w•中位随访12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,2009第四十五页，共九十六页。术后观(Guan)察组无远处(Chu)转移生存 （MFS）放疗观察放疗观察总生存（OS）P=0.016P=0.023结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。

第四十六页，共九十六页。WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009•术后放(Fang)疗（n=193）vs.观察（n=192）•入(Ru)组条件：pT3-4N0M0•放疗剂量：60Gy•放疗-手术间隔中位时间：81days•中位随访53.7个月ARO9602/AUOAP09-95第四十七页，共九十六页。结论：辅助RT改善了未测出PSA的(De)pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。

无生化失败(Bai)生存（术后未测出PSA）放疗观察72%54%无生化失败生存（所有患者）放疗观察第四十八页，共九十六页。•术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）•入组条件：至少包括pT3（包膜、精(Jing)囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄(Ling)≤75岁•放疗剂量：60Gy/6w•放疗-手术间隔中位时间：90days•中位随访10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October2012第四十九页，共九十六页。术后放疗(Liao)显著改善了患者的生化无进展生存BollaM,TheLancet,19October2012观(Guan)察39.4%5年10年观察无生化进展生存率PFS（PSA＞0.2ng/ml为生化进 展）

RT RT61.8%第五十页，共九十六页。第五十一页，共九十六页。必要性适应症辅助(Zhu)放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围前列(Lie)腺癌根治术后放疗第五十二页，共九十六页。前列腺癌根治术(Shu)后放疗美国泌尿(Niao)协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南:具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分≥8分（PSADT＜9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。第五十三页，共九十六页。前列腺(Xian)癌根治术后放疗辅助性放疗挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA≥0.2ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区(Qu)的局部补救性放疗。第五十四页，共九十六页。第五十五页，共九十六页。前列腺(Xian)癌根治术后放疗美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学(Xue)会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南:生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA连续2次测定≥0.2ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。第五十六页，共九十六页。术后辅(Fu)助放疗术后挽救(Jiu)放疗收录研究收录病例4项92410项1885分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十七页，共九十六页。术后辅助性放疗(Liao)结果Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十八页，共九十六页。术后挽救性放疗(Liao)结果作(Zuo)者Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十九页，共九十六页。放疗前PSA每(Mei)增高0.1ng/ml，

5y无生化复发生存下降4%

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第六十页，共九十六页。第六十一页，共九十六页。第六十二页，共九十六页。第六十三页，共九十六页。必要性适应症辅助放(Fang)疗挽救性放疗放疗技术剂量范围前列腺癌根治术后放(Fang)疗第六十四页，共九十六页。术(Shu)后放疗剂量辅助/挽救放疗试(Shi)验患者数量中位放疗剂量（Gy）5年无生化失败生存率

King等

Catton等

Tsien等

Chawla等

Stephenson等EORTC-22911 Buskirk等

SWOG-8794 Anscher等Kalapurakal等

Spiotto等

Taylor等

38 28 57 5415401005 368 425 89 41 84 7160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%第六十五页，共九十六页。Ohri.EurJCancer.2011.放疗(Liao)剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患(Huan)者资料进行了meta分析第六十六页，共九十六页。术(Shu)后放疗范围前列腺床±盆腔淋(Lin)巴结区第六十七页，共九十六页。前界：膀胱后(Hou)壁1-2cm侧界：骶耻直肠生殖部(Bu)筋膜后界：直肠系膜筋膜耻骨联合上缘以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010第六十八页，共九十六页。耻骨联合上缘(Yuan)以下前界：耻骨联合(He)后边界侧界：闭孔内肌、肛提肌后界：直肠前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010第六十九页，共九十六页。MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010上界：耻骨联合(He)上方3-4cm膀(Bang)胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。第七十页，共九十六页。注(Zhu)意：1、是否照射淋(Lin)巴结引流区——存在争议2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）

LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10-临床上多采用：LNM＞15%或高危，建议照射盆腔术后放疗范围——盆腔第七十一页，共九十六页。前(Qian)列腺癌根治术后放疗时机：ART在术后4~6个月（通常在泌尿功能恢复后），SRT在PSA≥0.2ng/ml后尽(Jin)早开始。照射范围：前列腺瘤床±盆腔淋巴引流区剂量：大多数研究DT60~70Gy，ART中位DT61Gy，,SRT中位DT65Gy。（NCCN推荐DT64~72Gy）第七十二页，共九十六页。近距(Ju)离治疗(brachytherapy)包(Bao)括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。第七十三页，共九十六页。第七十四页，共九十六页。第七十五页，共九十六页。第七十六页，共九十六页。第七十七页，共九十六页。第七十八页，共九十六页。PermanentseedimplantsAdvantages方便，一天完(Wan)成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当Disadvantages需要全麻或连硬外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前(Qian)列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍第七十九页，共九十六页。适应(Ying)症单独植入(Ru)治疗——低危复发风险：cT1-T2a，Gleason≤6，PSA<10ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗第八十页，共九十六页。禁忌(Ji)证

(1)、绝对禁忌证

1)前列腺过大或过小；

2)

预计生存期少于5年；

3)

已做过TURP；

4)

一般情况差；

5)

有远处转移。

(2)、相对禁忌证

1)

腺体过大或；

2)

既往有TURP史；

3)

中(Zhong)叶突出；

4)

严重糖尿病；

5)

多次盆腔放疗及手术史。第八十一页，共九十六页。并发(Fa)症

包括短期并发症和长期并发症。通常将一年(Nian)内发生的并发症为短期并发症，一年(Nian)以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。

短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等；长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。第八十二页，共九十六页。近距离放(Fang)疗技术每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT。建议种植后4周行剂量评估最合适。靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围对单纯近距离治疗的患者，125-I的处方剂量为144Gy，103-Pd为115～120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40～50Gy，而125-I和103-Pd的照射剂量分别调(Diao)整为100～110Gy和80～90Gy。

第八十三页，共九十六页。近距离(Li)治疗(brachyth