江西省病历管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为了加强江西省病历管理，规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合江西省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于江西省行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。第三条病历是医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗活动的重要记录，具有法律效力。第四条病历管理应当遵循以下原则：（一）依法管理，确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性；（二）规范书写，提高病历质量，保障医疗安全；（三）强化责任，明确医务人员在病历书写中的职责；（四）信息化建设，提高病历管理效率。第二章病历书写规范第五条病历书写应当符合以下规范：（一）病历书写应当客观、真实、准确、完整，反映患者实际情况；（二）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用非医学术语；（三）病历书写应当及时、连续、完整，不得随意删改、伪造；（四）病历书写应当使用统一格式的病历模板，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等；（五）病历书写应当包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息；（六）病历书写应当包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、用药、预后等主要内容；（七）病历书写应当包括患者的病情变化、治疗效果、并发症、死亡原因等；（八）病历书写应当由医务人员亲自完成，不得代写、代签名。第六条病历书写应当符合以下要求：（一）病历内容应当与患者实际情况相符，不得有虚假记载；（二）病历记录应当清晰、整洁，字迹工整，易于辨认；（三）病历记录应当及时、准确、完整，不得遗漏重要信息；（四）病历记录应当有明确的诊断、治疗意见和护理措施；（五）病历记录应当有明确的病情变化和治疗效果；（六）病历记录应当有明确的手术操作和麻醉方式；（七）病历记录应当有明确的出院诊断和出院医嘱。第三章病历管理制度第七条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的组织架构、职责分工、工作流程等。第八条医疗机构应当设立病历管理办公室，负责病历的收集、整理、归档、保管、查阅等工作。第九条医疗机构应当制定病历管理制度，明确病历的书写、保管、查阅、保密、销毁等要求。第十条医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高病历书写质量。第十一条医疗机构应当建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行抽查、评估和反馈。第十二条医疗机构应当建立健全病历信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化、智能化管理。第十三条医疗机构应当加强病历的保密工作，确保病历信息的安全。第十四条医疗机构应当定期对病历进行整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性。第十五条医疗机构应当建立健全病历销毁制度，按照规定程序销毁过期或无保存价值的病历。第四章病历质量考核与奖惩第十六条医疗机构应当定期对医务人员进行病历质量考核，考核内容包括病历书写规范、病历质量、病历信息化管理等方面。第十七条医疗机构应当对病历质量考核结果进行公示，对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励。第十八条医疗机构应当对病历质量不合格的医务人员进行批评教育，并责令改正。第十九条医疗机构应当对违反病历管理规定的医务人员依法进行处罚。第五章附则第二十条本制度自发布之日起施行。第二十一条本制度由江西省卫生健康委员会负责解释。第二十二条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。江西省病历管理制度的具体内容如下：一、病历的定义与作用病历是医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗活动的重要记录，具有法律效力。病历的作用主要体现在以下几个方面：1.记录患者病情，为临床诊断和治疗提供依据；2.保障医疗安全，降低医疗风险；3.便于医疗纠纷的处理；4.促进医疗质量管理，提高医疗服务水平。二、病历的分类与内容1.病历的分类病历可分为以下几类：（1）门诊病历：包括门诊病历首页、病历记录、检查报告、检验报告等；（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等；（3）特殊病例：包括传染病病例、职业病病例、药物不良反应病例等；（4）健康档案：包括健康体检、健康咨询、健康管理等。2.病历的内容（1）基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等；（2）病史：包括主诉、现病史、既往史、家族史等；（3）体格检查：包括生命体征、各系统检查等；（4）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等；（5）诊断：包括初步诊断、最终诊断等；（6）治疗：包括药物治疗、手术治疗、护理措施等；（7）预后：包括治疗效果、并发症、死亡原因等。三、病历书写规范1.病历书写应当客观、真实、准确、完整，反映患者实际情况；2.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用非医学术语；3.病历书写应当及时、连续、完整，不得随意删改、伪造；4.病历书写应当由医务人员亲自完成，不得代写、代签名。四、病历管理制度1.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的组织架构、职责分工、工作流程等；2.医疗机构应当设立病历管理办公室，负责病历的收集、整理、归档、保管、查阅等工作；3.医疗机构应当制定病历管理制度，明确病历的书写、保管、查阅、保密、销毁等要求；4.医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高病历书写质量；5.医疗机构应当建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行抽查、评估和反馈；6.医疗机构应当建立健全病历信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化、智能化管理；7.医疗机构应当加强病历的保密工作，确保病历信息的安全；8.医疗机构应当定期对病历进行整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性；9.医疗机构应当建立健全病历销毁制度，按照规定程序销毁过期或无保存价值的病历。五、病历质量考核与奖惩1.医疗机构应当定期对医务人员进行病历质量考核，考核内容包括病历书写规范、病历质量、病历信息化管理等方面；2.医疗机构应当对病历质量考核结果进行公示，对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励；3.医疗机构应当对病历质量不合格的医务人员进行批评教育，并责令改正；4.医疗机构应当对违反病历管理规定的医务人员依法进行处罚。通过以上制度，江西省将进一步加强病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为人民群众提供更加优质的医疗服务。第2篇第一章总则第一条为加强江西省病历管理，规范医疗机构病历书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合江西省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于江西省行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历管理队伍建设，提高病历管理水平，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。第四条医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，确保病历质量。第五条医疗机构应当严格执行病历管理制度，对违反本制度的行为，依法予以处理。第二章病历的定义和分类第六条病历是指医疗机构在诊疗活动中形成的，以病历记录为主要内容的医疗文件。第七条病历分为以下几类：（一）门诊病历：包括门诊病历首页、门诊病历记录、检查检验报告、处方等。（二）住院病历：包括住院病历首页、住院病历记录、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。（三）急诊病历：包括急诊病历首页、急诊病历记录、检查检验报告、处方等。（四）转诊病历：包括转诊病历首页、转诊病历记录、检查检验报告、处方等。（五）死亡病历：包括死亡病历首页、死亡病历记录、检查检验报告、尸检报告等。第三章病历的书写要求第八条病历书写应当遵循以下原则：（一）真实、准确、完整、及时。（二）规范、统一、简洁、明了。（三）符合医学规范和诊疗常规。（四）尊重患者隐私。第九条病历书写应当包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。（二）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。（三）现病史：患者就诊前的病情发展过程、治疗经过、病情变化等。（四）既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。（五）家族史：患者家族成员的疾病史、遗传病史等。（六）体格检查：患者的生命体征、一般情况、专科检查等。（七）辅助检查：患者的检查检验报告、影像学检查报告等。（八）诊断：患者的疾病诊断、病因诊断、鉴别诊断等。（九）治疗：患者的治疗方案、用药情况、手术情况等。（十）护理：患者的护理措施、护理记录等。（十一）医嘱：患者的医嘱单、护理医嘱单等。（十二）其他：与患者病情相关的其他信息。第十条病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化、模糊不清的表述。第十一条病历书写应当保持连续性，不得随意删减、篡改病历内容。第四章病历的保管与使用第十二条医疗机构应当建立健全病历保管制度，确保病历的完整、安全、保密。第十三条病历的保管应当符合以下要求：（一）病历应当妥善存放，防止丢失、损坏、污损。（二）病历的查阅、复制、借阅等应当遵守相关规定。（三）病历的销毁应当符合国家有关法律法规和医疗机构的规定。第十四条医疗机构应当加强对病历使用的管理，确保病历的合理使用。第十五条医疗机构应当建立病历使用登记制度，记录病历的查阅、复制、借阅等情况。第十六条医疗机构应当对病历使用情况进行定期检查，确保病历的合理使用。第五章病历的质量控制第十七条医疗机构应当建立健全病历质量控制制度，确保病历质量。第十八条医疗机构应当定期对病历进行质量检查，包括病历书写质量、病历内容质量、病历格式质量等。第十九条医疗机构应当对病历质量检查中发现的问题进行整改，并对相关责任人进行追责。第二十条医疗机构应当加强对病历质量的监督，确保病历质量符合国家规定和行业标准。第六章病历的培训与考核第二十一条医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。第二十二条医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写考核，考核内容包括病历书写规范、病历内容质量、病历格式质量等。第二十三条医疗机构应当将病历书写考核结果作为医务人员岗位聘任、职称评定、绩效考核的重要依据。第七章法律责任第二十四条违反本制度，有下列行为之一的，由卫生行政部门依法予以处理：（一）未按规定建立病历管理制度的。（二）病历书写不符合规定，造成严重后果的。（三）未按规定保管病历，导致病历丢失、损坏、污损的。（四）未按规定使用病历，造成严重后果的。（五）其他违反本制度的行为。第八章附则第二十五条本制度自发布之日起施行。第二十六条本制度由江西省卫生健康委员会负责解释。第二十七条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。（注：本制度为示例性文本，具体内容请根据实际情况进行调整。）第3篇第一章总则第一条为加强江西省病历管理，规范医疗机构病历书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本省实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于江西省行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历管理队伍建设，提高病历管理水平，确保病历真实、完整、准确、及时。第四条医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员病历书写能力和质量。第五条医疗机构应当严格执行病历书写规范，确保病历内容符合临床诊疗实际。第六条医疗机构应当加强病历的保密工作，确保病历信息安全。第七条医疗机构应当建立健全病历质量监控体系，定期对病历进行质量检查。第八条医疗机构应当加强对病历管理工作的监督检查，确保本制度的有效实施。第二章病历的采集与记录第九条医疗机构应当建立完善的病历采集制度，确保病历信息的完整性。第十条医务人员在接诊患者时，应当详细询问病史，认真检查，准确记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果等。第十一条医务人员应当及时、准确、完整地记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、护理、康复等。第十二条医务人员应当使用规范的病历书写格式，确保病历的清晰、易读。第十三条医务人员在病历书写过程中，应当遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、及时；（二）完整、连续、系统；（三）清晰、易读、易懂；（四）符合诊疗规范。第三章病历的保管与使用第十四条医疗机构应当建立健全病历保管制度，确保病历的完整、安全。第十五条医疗机构应当指定专人负责病历的收集、整理、归档、保管工作。第十六条医疗机构应当将病历按照患者就诊顺序编号，建立病历索引。第十七条医疗机构应当对病历进行分类存放，确保病历的有序管理。第十八条医疗机构应当定期对病历进行清理、整理，确保病历的整洁、规范。第十九条医务人员在查阅、使用病历时，应当遵守以下规定：（一）不得随意涂改、撕毁、损坏病历；（二）不得泄露患者隐私；（三）不得将病历借出机构外；（四）不得擅自修改病历内容。第二十条医疗机构应当建立健全病历查阅制度，确保病历的查阅方便、快捷。第四章病历的质量监控第二十一条医疗机构应当建立健全病历质量监控体系，定期对病历进行质量检查。第二十二条医疗机构应当设立病历质量管理小组，负责病历质量监控工作。第二十三条医疗机构应当对病历质量进行检查，包括以下内容：（一）病历内容的真实性、准确性；（二）病历格式的规范性；（三）病历书写的及时性、完整性；（四）病历保管的安全性。第二十